腹腔神经丛毁损治疗晚期胰腺癌疼痛

腹腔神经丛毁损治疗晚期胰腺癌疼痛 毕业 腹腔神经丛毁损治疗晚期胰腺癌疼痛 李顺 谢道奋 胡馨 郭建荣 宁波大学医学院附属李惠利医院麻醉科 胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤, 就诊时很多的患者已届晚期.因此, 手术切除率 较低,预后差.疼痛是晚期胰腺癌最常见和严重的临床症状,多数患者的疼痛是由于癌肿侵 犯内脏神经在内的腹腔神经丛所致,引起腹部及背腰部极其剧烈的疼痛, 痛不欲生, 严重影 响患者饮食及睡眠,加速体质消耗,造成1系列不良预后.中晚期胰腺癌或其他上腹部晚期 肿瘤引起上腹部及背部剧烈的,顽固性疼痛,研究胰腺癌侵犯腹腔神经丛引起的神经性剧痛 机制,以及寻找治疗这种严重症状的有效方法,是晚期胰腺癌治疗上10分迫切的要求,本文 对此做1综述. 1,胰腺癌神经性疼痛机制 对于胰腺癌引起的神经性疼痛的机制目前不甚清楚.1般认为胰腺癌患者术前出现背部 疼痛属于不良的晚期症状,常提示是由于肿瘤超过胰腺的界限,直接浸润到腹膜后或压迫内 脏神经,刺激外周疼痛受体或损伤附近的神经纤维;或胰内癌组织浸润神经周围间隙,导致 周围神经水肿,从而出现烧灼感及某些感觉迟钝和感觉异常等表现.对于晚期胰腺癌所致的 神经性疼痛的机制,有报道与以下3 个因素有: 1,经生长因子趋化 研究表明,当神经生长因子(NGF) 过度表达时,动物对伤害性刺激的预 值降低,出现痛觉过敏和痛觉超敏,抗NGF 的抗血清和TrKA2IgGg 融合蛋白可减轻炎症性疼 痛和神经源性疼痛. 2,肿瘤坏死因子2α诱导凋亡 肿瘤坏死因子2α( TNF2α) 及其他细胞因子可以造成神经 元细胞的损伤并介导神经细胞的死亡.基于TNF2α与炎症及神经源性疼痛的产生有关. 3,钠通道异常放电 钠通道是第1个从分子水平确认的离子通道.疼痛的传导,依赖神经元 上电压门控性钠通道产生动作电位.在神经损伤和炎症时, TTX 不敏感的Na + 通道mR2NA 表达上调,在周围神经形成的神经瘤末端及细胞体中表达增加,轴突损伤区钠通道异位堆积, 钠通道的异常增加可导致异常的,反复的电活动,钠电流也增强.前列腺素E2 ,神经生长 因子和52羟色胺(52HT) 等都可以增加TTX 不敏感Na + 的电流,缓激肽作用于Na + 通道, 增加伤害性传入的敏感性. 2,腹腔神经丛的解剖 近年来,随着介入放射学的快速发展,国内外运用CT 或内镜导引行腹腔神经丛阻滞治疗 上腹部中晚期肿瘤的顽固性疼痛越来越多, 且疗效显著,持久和安全, 并发症少.但阻滞治 疗成功与失败的关键在于对腹腔神经丛的位置,大小和形态能否正确确认和清楚显示. 腹腔神经丛又称腹腔自主神经丛,是内脏交感神经,副交感神经和内脏感觉神经在到达 所支配的脏器前相互交织而成网状结构,它是人体内最大的自主神经丛,位于T12 至L1 水 平,在腹主动脉上前方或前侧方,围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部,丛内主要含有腹腔 神经节,肠系膜上神经节和主动脉肾神经节等.腹腔神经节是腹腔神经丛内主要神经节, 腹 腔神经节薄片型,结节型,长条型,半月型.腹腔神经丛及丛内神经节发出的分支形成许多 副丛,这些副丛伴随血管支配相应的脏器的功能,如肝脏,胰腺,胃,肾及肠系膜等, 其发出 的神经纤维不仅调节胰腺的内,外分泌功能,同时与腹部的痛觉有关. 3,胰腺癌疼痛的处理 研究胰腺癌引起神经性疼痛的机制,根据病理机制,采取针对性的治疗措施,是治疗胰腺 癌神经性疼痛的根本.各种钠通道阻滞剂,主要包括局部麻醉药,抗抑郁药,抗惊厥药及抗 心律失常药等在疼痛治疗中的作用.研究表明:应用包括2 ,222氟脱氧胞嘧核苷,52氟尿 中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 嘧等药物,或放射化疗,单纯放射等适当的姑息治疗,能使部分晚期胰腺癌患者的生存质量得 到改善. 1,阻滞钠通道镇痛 2,药物止痛 药物止痛是通过作用于神经系统,使疼痛感受丧失,只能起到暂时缓解疼痛的 作用,而不能去除引起疼痛的原因.在不能切除的胰腺癌早期,可用非甾体类抗炎药(NSAIDs) 口服或注射麻醉止痛药.依WHO 推荐的3步阶梯,分阶段使用从弱到强的阿片类止痛药. 然而随着疾病的进展,单独使用阿片类止痛药是不够的.抗抑郁药,抗惊厥药,类固醇激素, 降钙素,氯胺酮,抗胆碱药物. 2,硬脊膜外腔椎管注药 硬脊膜外腔椎管注药在疼痛经WHO 3阶梯法得不到充分镇痛效果, 阿片类镇痛法副作用严重时采用.1般来说,内脏痛选用神经破坏,内脏神经阻滞,肠系膜 下神经丛阻滞.硬膜外注入乙醇之前,先注入局麻药确认其镇痛效果.在麻醉药物选择上, 应选用阿片类镇痛药,并注入可乐定(clonidin) ,氯胺酮,可增强镇痛效果,减轻副作用. 3,破坏肿瘤避免NGF 趋化侵犯 高能聚焦超声(HIFU) 是1种非侵入性的局部治疗手段,它 利用超声波的可聚焦性和软组织穿透性等特点,将体外低能量的超声波聚集在体内肿瘤病灶 处,从而产生高温效应,空化效应及机械效应,使肿瘤细胞凝固坏死.离体和在体实验均表明, 聚焦超声可杀死肿瘤细胞,破坏肿瘤组织并抑制肿瘤组织增殖.由于高能聚焦超声在治疗靶 点能产生70 ℃～100 ℃的高温,使得胰腺癌细胞及受累的腹腔神经丛及其分支变性坏死,阻 断疼痛刺激传入大脑,使疼痛感消失,从而起到彻底止痛的作用. 4,放射线外照射治疗 对不同方式放射的疗效研究表明,达到同样的累计放射剂量,接受多 次低剂量治疗的患者,不但肿瘤部分能达到要求的高剂量,而且周围的正常组织所受的辐射 也较少,从而达到更好的疗效和更少的副作用.El Kamar 等对高剂量放射线治疗的可行性研 究表明:放射治疗法是可行的,并且大多数的患者疼痛可以得到缓解或减少对止疼药的依赖. 5,化学性内脏神经去除术 化学性内脏神经去除术又称腹腔神经丛的麻醉阻滞,常用的神 经破坏剂药物包括酒精,石碳酸. 内镜超声引导下腹腔神经(N)丛阻滞术(CPN),是近年来开展起来的在内镜超声引导下1 种化学阻滞腹腔N丛的技术,将药物(如无水乙醇,皮质激素或利多卡因)注入腹腔N丛,使 腹腔N节发生慢性坏死,从而达到切断内脏感觉神经的目的,CPN的有效率达80%以上.临床 上可采用普通B超和CT引导下的神经阻断术缓解疼痛,但因注射路径长,不易避开腹腔深部 重要器官,难以定位准确,疗效受到很大影响.在超声胃镜的引导下,用1根极细的穿刺针, 将无水酒精注入邻近贲门胃后壁的腹腔神经丛,阻断腹腔脏器的痛觉神经,从而达到止痛效 果.由于超声内镜下穿刺离腹腔神经丛较近,判断准确,注射路径短,对临近组织的损伤极 小,并发症也少,成为有效解除晚期胰腺癌患者顽固性腹痛的问题. 内镜超声系指将微型超声探头安置于内镜的顶端,当将内镜插入消化道后既可通过内镜 直接观察粘膜表面的病变形态,又可进行超声扫描获得消化道管壁各层次的组织学特征及周 围邻近重要脏器的超声影像,因此增加了内镜的诊断范畴,提高了内镜的诊断能力.此外, 由于明显缩短了超声探头与靶器官的距离,从而能使位于腹腔深部的病变显示得更为清晰. 还可以把癌灶对胃肠壁侵犯的深度,有无区域淋巴结及邻近组织器官扩散,转移予以澄清. EUS对消化道及胰腺周围软组织构造的成像也不是体外BUS,CT和MRI所能比拟的. 随着放射介入技术的成熟,采用导下以无水乙醇阻滞腹腔神经丛能达到有效镇痛的效 果.目前国内疼痛科主要采取CT引导下的腹腔神经丛毁损术,CT分辨力高,可清楚显示腹膜 后间隙的解剖结构,如胰腺,腹主动脉,腹腔干及肠系膜上动脉等结构,也可清楚的显示肿 瘤和后腹膜淋巴结转移的大小,位置及数目等,这些信息对选择穿刺点,进针路线及深度等 非常重要.在穿刺过程中,CT可准确显示针尖的精确位置及其与周围结构的毗邻关系,可避 免损伤重要器官和解剖结构.还可准确观察对比剂在体内的弥散情况.因此在临床上应用越 来越多. 选择正确的进针入路,可使穿刺更加准确,提高止痛效率和减少并发症. 常用的的入 路有:前入路,经椎间盘入路,经主动脉途径 ,经膈脚上方内脏大神经阻滞术. 腹腔神经丛毁损术其不足之处是患者必须保持不适体位较长时间而不能移动,疗效不能 涵盖所有的疼痛症状,效果不能长久维持,严重的疼痛在1定的时期后可能会再次出现,需 要在各种引导技术下(如CT 引导,磁共振引导,内镜超声引导或腹腔镜引导),2次实行化 学内脏神经去除术或腹腔干阻滞,在欧美1些医院行胰腺癌手术时,术中直视下腹腔干两侧 注射无水乙醇,进行腹腔神经丛毁损10分安全,有效,但该方法无法重复使用.