2016年重庆市居民医保门诊报销标准

2016年重庆市居民医保门诊报销标准 　　昨日，市人社局发布消息，近日市人社局、市财政局、市卫计委联合发布《关于开展城乡居民合作医疗保险基层医疗机构普通门诊费用统筹的通知》，2016年1月1日起，居民医保参保人员选择一家医保基层医疗机构为本人普通门诊的定点机构，可享受每年50元定点门诊报销限额。 　　居民医保参保人员 明年门诊最多可报130元 　　“这一政策出台是贯彻国务院相关精神，积极引导参保人员合理选择就医，促进基层首诊和双向转诊的实施。”市人社局医保处相关负责人解释，之所以要求定点，是要确保医疗机构、医生为参保群众提供精准、精细、个性化服务;确保医保基金合法、合规支付的必需。 　　参保群众在基层医疗机构普通门诊就医发生的费用按以下规定报销：首先需符合我市医保支付范围的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施等规定。第二，居民医保基金按60%的比例，实行限额报销。2016年报销限额为50元/人。之后，每年的报销限额根据参保群众个人缴费、门诊医疗费用发生情况，以及医保基金的承受能力等确定。 　　也就是说，加上以前的普通门诊定额包干2016年的额度为每人80元，明年起，居民医保参保人员一年最多可享受130元/年的门诊报销限额。 　　居民需自愿选择 定点医保基层医疗机构 　　居民医保参保群众可在其参保地或居住地自愿选择一家医保基层医疗机构为本人普通门诊的定点机构。按当地卫生计生部门要求与基层医疗机构签约服务的，可以其签约机构为首诊的定点机构。基层医疗机构不得拒绝参保群众的定点选择。 　　对未定点的参保群众首次在基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，可在其与该医疗机构定点后享受普通门诊统筹待遇。 　　为确保参保群众享受普通门诊统筹待遇，我市设立了过渡期：2016年1月1日至2018年12月31日，2017年，参保居民基层门诊就医定点工作应达到50%。在过渡期内参保群众未定点的，其在全市医保基层医疗机构门诊就医，可按规定享受普通门诊统筹待遇。从2019年1月1日起，需定点后才能享受普通门诊统筹待遇。因此，广大参保群众需及时就近就便选择本人的定点机构。 　　定点期限为一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中变更定点的，从次年1月1日起在新定点机构按规定享受待遇。之后未办理变更的，自动续期，不需再办理。 　　市人社局要求，定点基层医疗机构应与社会保险经办机构签订服务，按协议约定为参保人员提供普通门诊医疗服务等，并结算相关费用。定点基层医疗机构不得对参保人员另行设定统筹报销限额或标准。对于医疗机构，社保经办机构根据基层医疗机构的实际定点人数、统筹标准，按月平均拨付，年终清算。2016年统筹标准为30元/人。 　　也就是说，如果一个定点基层医疗机构签约了100个居民医保参保者，那么就可以得到统筹金3000元。 　　解读 　　问：基层医疗机构普通门诊费用如何结算? 　　答：参保群众在定点基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，属于医保基金报销的，由社保经办机构每月按规定划拨给定点机构;应由参保群众承担的费用，可用其本人的普通门诊定额包干资金结余或现金支付。 　　问：参保群众在本人定点外的基层医疗机构发生了普通门诊费用或超过年度报销限额的怎么办? 　　答：参保群众在本人定点之外的基层医疗机构发生的或超过年度报销限额的普通门诊医疗费用，不纳入居民医保基金支付，可由其普通门诊定额包干资金结余或现金支付。 　　案例 　　王某参加我市2016年度一档居民医保，到其定点的基层医疗机构看病，发生了医保报销范围内的普通门诊医疗费用60元，其费用医保如何报销? 　　医保基金报销：60元×60%=36元，由社保经办机构每月按规定划拨给定点基层医疗机构。王某应本人承担24元(60元×40%)，可用王某普通门诊定额包干的结余或现金支付。