关于新生儿脑病治疗的研究进度探索

关于新生儿脑病治疗的研究进度探索　　一、当前的治疗手段　　1.产房管理：大量研究表明高氧对机体有很多不利影响，因此，专家们建议使用室内空气进行新生儿复苏，而非纯氧。发生缺氧缺血及能量衰竭的初期，产生三磷酸腺苷的能量主要由氧和葡萄糖提供，而这些也是氧化磷酸化作用的必需品。因此，可能延误初期脑损伤恢复的一些因素，如低氧、低血糖、低血压、失血或贫血等必须尽早得到改善。常规复苏的为升高体温，然而，已被证实高温会使脑损伤恶化，Laptook等发现皮肤或食管最高温度每升高1℃，中重度脑病患儿的病死率和残疾率增加4倍。因此，在空气流通和血液循环充足且稳定后，怀疑有缺氧缺血可能的新生儿应尽快转到新生儿重症监护室，给予低温治疗，并密切观测全身情况及大脑功能。如确诊患有缺氧缺血性脑病，应在短暂的治疗窗口期(6h)就近到降温治疗中心尽早开始神经保护性低温治疗，并建议关闭辐射性加热器，获得被动降温，同时维持核心体温35±0.5℃，以做好运送前准备。　　2.支持治疗：围生期窒息引起的脑病患儿很多会发展到多器官功能紊乱，生理平衡破坏，因此应及早确诊，并在监护室给予支持器官功能性干预。总的原则为：持续性心肺功能支持，改善低血糖、严重的代谢性酸中毒和电解质异常，同时快速有效地治疗低血压和癫痫。(1)呼吸治疗：脑病患儿会出现呼吸抑制、癫痫性窒息、呼吸困难，尤其是伴发败血症、胎粪吸人或持续性肺动脉高压时，需要频繁给予通气支持。二氧化碳分压变化可以影响大脑血流，因此确定通气是否充分很重要。换气过度引起的低碳酸血症会导致血管收缩，影响氧和葡萄糖输送到大脑。此外，对灌注水平及氧化作用的监测也同样重要。脑组织低氧会导致促凋亡蛋白表达及其他可能造成神经元死亡的负面影响，而高氧也同样会加剧围生期窒息引起的脑损伤及氧化损伤，影响再灌注的预后。氧自由基主要由三磷酸腺苷降解物——次黄嘌呤产生，再灌注过程中黄嘌呤氧化酶会导致氧浓度很高，进而引起脂质过氧化作用等一系列反应，损伤细胞膜。研究表明，新生儿脑病的患儿，若刚出生的数小时内发生高氧会使神经系统预后较差。因此，围生期窒息引起的脑病患儿应维持氧分压在60—90mmHg，避免低氧和高氧的发生。(2)心血管治疗：新生儿脑病患儿常伴有低血压，主要与缺血缺氧性左心室功能紊乱，内皮细胞损伤有关，与胎盘中断、子宫破裂引起的血容量减少相关性较小。已有研究证实重度窒息新生儿会出现大脑血流自我调节功能受损。缺氧缺血后脑循环会呈现出一种被动压力，因此，应持续监测血压以避免可能引起出血的低血压或高血压发生。治疗低血压应着重于根本病因，当心肌收缩力减弱时，应给予心肌支持治疗;当血容量减少时，应补充血容量或输血;当非心肌功能紊乱和血容量不足性低血压时，应给予多巴胺药物治疗。同时，应持续监测血压和中心静脉压，以维持正常的动脉血压。(3)电解质/葡萄糖补液治疗：脑病患儿出生后前几天内存在很多重病隐患，如脑水肿伴颅内压增高、抗利尿激素分泌失调综合征等。持续性肾小球损伤的患儿可能会发生肾衰竭及盐流失。因此，需要严密监测钠及其他电解质水平、体液平衡、婴儿体重和尿量，并从出生后第2天开始控制体液，补充电解质。出生时发生窒息的婴儿通常钙镁水平偏低，同样需要严密监测，并及时补充电解质。看护脑病患儿时应注意避免低血糖的发生。神经元需要持续的能量支持，该能量主要来源于葡萄糖降解后的产物——丙酮酸，它在有氧环境时刻通过三羧酸循环产生三磷酸腺苷。与之相比，高血糖时会产生大量乳酸，破坏pH稳态。已有实验发现，成年的动物实验模型发生缺氧缺血后，高血糖会加剧神经元损伤，而在未成熟动物中不明显，可能是因为大脑成熟程度不同，葡萄糖摄取率和代谢率也不同。高血糖会引起渗透压增高，继而导致出血。因此，当前认为血糖水平应维持在正常范围内(75～100mg/m1)。(4)癫痫治疗：尽管癫痫对脑损伤的作用仍然存在争议，但癫痫作为急性缺氧缺血性神经元损伤的一种全身症状可能会加剧脑损伤。已被证实，癫痫会引起新陈代谢率显着升高，继而大脑葡萄糖水平急速下降，乳酸增多，兴奋性氨基酸释放及高能磷酸盐减少。发生围生期窒息后，通过磁共振诊断为癫痫的患儿乳酸/N碱比例升高，N一乙酰天冬氨酸盐水平下降。研究表明，癫痫会带来很多负面影响，如抑制细胞增殖、分化和迁移，以及影响髓鞘和突出的形成。通过脑电图诊断为癫痫的患儿，无论是否存在临床症状，其患病率和病死率都会增高。因此，应尽早治疗新生儿癫痫，减少进一步发生脑损伤的可能。常规抗癫痫治疗包括：苯巴比妥、苯妥英钠或安定。然而，这些抗癫痫药物作用有限且存在潜在的不良反应，尚没有强有力的证据表明预防性使用抗癫痫药可预防脑病患儿的死亡或不健全。　　有研究表明，仅靠苯巴比妥或苯妥英钠控制癫痫有效率只有50%，同时辅以其他药物治疗有效率也只有60%左右。　　3.治疗性降温：在近几年发现降温治疗有效之前，围生期窒息引起的新生儿脑病主要依靠支持治疗。缺氧缺血性脑损伤是一个演变的过程，其中有个治疗的“窗口期”，在此期间实施干预可以阻止或减轻继发性脑损伤。治疗性降温的目的是使深部脑组织的温度降至32～34℃，其主要保护性效应包括：降低新陈代谢率和能量消耗、减少兴奋性氨基酸的蓄积和氮氧化物的合成、抑制自由基的活化、一系列的炎性反应及凋亡的发生，有效地控制脑损伤的蔓延。　　当前有关何时给予降温治疗及持续时间的观点，主要依据Gunn等以胎羊大脑缺血30rain构建的动物模型，研究发现选择性低温治疗需长达72h以达到神经保护效应，延长降温时间可预防继发细胞毒性脑水肿的发生，且对胎羊神经元有显着地保护作用，但必须在出现其他继发损伤或癫痫之前给予降温治疗。在大脑缺血后90min时或最晚延迟到5.5h内开始给予降温治疗，其神经保护作用均非常显着，如延迟到8.5h，效果较差。综合以上所述，缺氧缺血胎羊模型研究认为潜在的治疗窗口期为损伤后的6h以内。目前，为了将该理论运用到临床治疗，美国儿童健康与人类发展研究所正在16个研究中心展开临床试验，确定是否在出生后6h开始治疗性降温有助于减少脑损伤。　　二、最新提出的神经保护治疗　　熟知缺血缺氧性脑损伤的病理生理学及演变过程后，发现其中存在一个神经保护治疗干预的窗口期。缺氧缺血常引起一系列复杂的神经元损伤，单一药物或疗法仅能影响其中的一部分。目前，只有降温治疗可同时影响多种病程。然而，已经研发出很多神经保护药物，靶向于导致神经元死亡的信号通路。根据其不同的作用机制，大体分为以下几类：①抑制谷氨酸盐释放、吸收和阻断其受体性药物;②阻止自由基的产生或清除自由基;③抑制炎性反应和阻断其下流效应。现就其中几种做一描述。