非心肺手术病人术后肺部并发症的风险评估与防治措施

非心肺手术病人术后肺部并发症的风险评估与防治措施 毕业 非心肺手术病人术后肺部并发症的风险评估与防治措施 刘敬臣 王海棠 广西医科大学第1附属医院麻醉科 术后肺部并发症(肺膨胀不全,肺炎,呼吸衰竭等)是增加手术, 麻醉风险的重要因素.研究发现肺部并发症和心脏并发症的发生率相 似,同时也对患者并发症的发生率,死亡率与住院时间产生影响,更 重要的是肺部并发症较心脏并发症更能预测患者术后的远期死亡率. 因此熟悉诱发术后肺部并发症的危险因素并采取相应治疗措施有助 于降低术后死亡率和缩短住院时间. 1 与病人相关的危险因素 与病人相关危险因素有:年龄,慢性肺疾病,吸烟,充血性心力 衰竭,ASA分级,肥胖,哮喘,阻塞性睡眠呼吸暂停,感觉中枢受损, 胸部检查异常,饮酒,体重减轻,运动能力,糖尿病和HIV感染. 1.1年龄 近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之1.随 着年龄的增长,术后肺部并发症的发生率也相应升高(例如:60～69 岁病人术后肺部并发症发生的危险比率为2.09,70-79岁病人术后 肺部并发症发生的危险比率则高达3.04). 1.2慢性肺疾病 多因素表明慢性阻塞性肺疾病是引起术后肺部并发症的最 常见原因.但是目前尚无可靠证据证明慢性限制性肺疾病,神经肌肉 疾病或胸廓畸形(脊柱后凸侧弯)会增加术后肺部并发症发生的风险. 1.3吸烟 有研究指出,和不吸烟者相比,现时吸烟者术后肺部并发症发生 的危险比率为5.5.但有趣的是,术前戒烟的现时吸烟者其术后肺部 并发症的发生率很可能高于不戒烟者,这可能与病人戒烟1～2个月 后咳嗽,咳痰增多有关.也有研究表明吸烟者术前应戒烟2个月以减 少术中分泌物.故临床医生应询问病人是否有吸烟史并评估现时的吸 烟情况,而且非急诊手术病人应尽早戒烟. 1.4充血性心力衰竭 多变量风险因素分析表明充血性心力衰竭是导致术后发生肺部 并发症的1个重要危险因素,其危险比率为2.93. 1.5功能相关性 中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 有证据指出功能相关性是预示术后肺部并发症严重程度的1个重 要指标.完全依赖指病人无法进行日常活动,部分依赖则指病人需要 借助仪器,设备或他人的帮助来完成日常活动.对于完全依赖的病人 其术后肺部并发症发生的危险比率为2.51,而部分依赖的病人则为 1.65. 1.6 ASA分级 ASA分级不但能预测围术期死亡率还能预示术后肺部,心脏并发 症的发生率.ASA分级越高,术后肺部并发症发生的风险越大.与I 级相比Ⅱ级或更高级别的危险比率为4.87,Ⅲ级及其以上的危险比率 >2.25. 表1. ASA分级和PPCs发生率 ASA分级 PPCs发生率(%) I 1.2 Ⅱ 5.4 Ⅲ 11.4 Ⅳ 10.9 Ⅴ 未知 1.7肥胖 研究表明肥胖甚至病态肥胖(体重指数>25kg/m2)均不增加术后 肺部并发症发生的风险.而且据单变量研究报道肥胖病人术后肺部并 发症的发生率为6.3%,而非肥胖病人则为7.0%,两者术后肺部并发 症的发生率无统计学差异. 1.8哮喘 哮喘病人术后肺部并发症的发生率约3%,但研究指出哮喘并非术 后肺部并发症发生的危险因素. 1.9阻塞性睡眠呼吸暂停 阻塞性睡眠呼吸暂停可导致术后呼吸道管理困难.1项病例对照 研究表明和正常病人相比,阻塞性睡眠呼吸暂停病人其高碳酸血症, 低氧血症及重新插管的发生率却并不增加.但也有研究结果指出阻塞 性睡眠呼吸暂停可能会增加术后肺部并发症发生的风险,但其可靠性 仍有待证实. 1.10感觉中枢受损,胸部检查异常,饮酒,体重减轻 有证据表明感觉中枢受损,胸部检查异常,饮酒,体重减轻可在 1定程度上增加术后肺部并发症发生的风险.感觉中枢受损(除外慢 性精神疾病,痴呆)即:1.无法对语言或轻度触觉刺激作出反应的急 性思维混乱或谵妄.2.病人有精神症状/谵妄或两者均在原有疾病基 础上出现. 1.11运动能力,糖尿病,和HIV感染 目前尚无充分证据证明运动能力,糖尿病及HIV感染与术后肺部 并发症的发生有关. 表2.与病人相关的危险因素 风险因素 推荐分级 危险比率 高龄 A 2.09-3.04 ASA分级≥Ⅱ A 2.55-4.87 充血性心力衰竭 A 2.93 功能相关性 A 1.65-2.51 慢性阻塞性肺疾病 A 1.79 体重减轻 B 1.62 感觉中枢损伤 B 1.39 吸烟 B 1.26 饮酒 B 1.21 胸部检查异常 B 未知 糖尿病 C 肥胖 D 哮喘 D 睡眠呼吸暂停 I 使用皮质类固醇 I HIV感染 I 心律失常 I 运动能力差 I 推荐:A= 有可靠证据证明其为特殊的风险因素,B= 至少有充分证据 证明其为危险因素,C= 至少有充分证据证明其为特殊因素而非风险 因素,I= 没有足够证据证明其为风险因素. 2 与手术过程相关的危险因素 在术后肺部并发症发生风险的评估上,与手术过程相关的危险因 素包括:手术部位,手术持续时间,麻醉技术及急诊手术. 2.1手术部位 主动脉瘤修补术,胸腔手术,腹部手术,上腹部手术,神经外科 手术,持续很长时间的手术,头,颈部手术,急诊手术和血管手术可 增加术后肺部并发症发生的风险. 2.2手术持续时间 研究表明长时间手术(3～4h)是影响术后肺部并发症发生的1 个独立因素. 2.3麻醉技术 研究证明全麻是引起术后肺部并发症的危险因素,其危险比率为 1.83.近期研究认为椎管内麻醉(腰麻/硬膜外阻滞)联合全麻或椎 管内麻醉可能降低术后并发症的发生率,但其可靠性仍有待证实. 2.4急诊手术 多因素分析指出急诊手术是预示术后肺部并发症发生的1个重 要因素,其危险比率为2.21. 3 实验室检查 与评估术后肺部并发症发生风险有关的实验室检查是:呼吸量测 定法,胸片,血尿素氮,口咽部细菌培养及血清白蛋白. 3.1肺量测定法 研究指出虽然肺量测定法可用于诊断阻塞性肺疾病,但却并未能 比病史与体格检查提供更多的危险参考资料,故目前并不把肺量测定 作为非心脏手术的术前常规检测.因此肺量测定法现多用于诊断阻塞 性肺疾病. 3.2胸片 临床上常将胸片作为术前常规检查的1部分.虽然许多研究认为 术前检查胸片是有必要的,但是还没有研究证实胸片是预测术后肺部 并发症发生的1个重要手段,或仅仅只是1个用于发现肺部有无异常 的检查.同时也有证据表明临床医生通过病史及体格检查就能猜 测到胸片可能存在异常,而且胸片检查也很少能为临床医生提供1些 难以预料的并为术前治疗提供参考的信息.但是也有研究指出对于已 知心肺疾病和即将进行上腹部手术,胸或腹主动脉瘤手术的年龄大于 50岁的病人,胸片检查还是有1定帮助的. 3.3血液尿素氮 当血液尿素氮水平为7.5mmol或≥21mg/dl时可作为预示术后肺 部并发症的风险因素.然而7.5mmol或≥21mg/dl的血液尿素氮似乎 比较低水平的血液尿素氮风险性要低. 3.4血清白蛋白测定 多因素分析表明低水平的血清白蛋白(30-39g/l)是术后肺部并发 症发生的重要预测因素.全国性的心室动脉瘤风险研究报道:低水平 的血清白蛋白是预测围术期30天发病率和死亡率的最重要因素.该 报道指出当血清白蛋白低于35g/l时病人的死亡率随着血清白蛋白水 平的变化而变化.同时另1大样本研究也指出血清白蛋白低于35g/l 是预示术后肺部并发症的最有效地并且是和病人相关性最大的指标. 3.5口咽部细菌培养 只有很少1部分研究评估了术前口咽部细菌培养的价值,且其真 实性仍有待进1步的研究. 表3 与手术过程相关的危险因素 危险因素 危险比率(%) 主动脉手术 6.09 胸腔手术 4.24 腹部手术 3.09 神经外科手术 2.53 头,颈手术 2.21 血管手术 2.10 急诊手术 2.52 长时间手术 2.26 全麻 2.35 输血(>4单位) 1.47 4 减少术后肺部并发症的方法 可以在围术期的任何时间采取措施减少术后并发症的发生.许 多研究都从对病人采取特殊的肺部治疗,麻醉及镇痛方法,手术技术 和围术期护理进行了回顾. 4.1肺部的特殊策略 术前戒烟 1项大样本研究表明目前仍无充分证据证明术前戒烟能够降低 术后肺部并发症发生的风险.也有研究者指出和未戒烟的病人相比, 戒烟2个月内拟行非心脏手术的病人其术后肺部并发症的发生率更 高,这可能与纤毛活动瞬间增强导致气道分泌物增加以及支气管刺激 降低引起咳嗽减少有关,而且吸烟病人要在戒烟2周后其呼吸道功能 才能恢复正常.因此术前戒烟时机的选择非常重要而且今后也将着重 于对戒烟时间长短的研究. 肺膨胀疗法 肺膨胀技术包括:刺激性肺量测定法,胸部理疗(深呼吸,咳嗽, 体位性引流,背部叩击和振动疗法),吸痰,间歇性正压呼吸以及连 续正压通气.研究表明肺膨胀技术有助于降低腹部手术病人术后肺部 并发症的发生率.但是没有1种治疗模式是明显优越的,同时也没有 大量的研究来说明临床医生是如何使用不同的方法的.也没有研究能 够证明联合使用这些方法能够更好的减少肺部并发症的发生.经鼻持 续正压通气可能是无法进行刺激性肺定量测定或深呼吸病人的最佳 选择. 4.2麻醉药和镇痛方法 神经肌肉阻滞 使用泮库溴铵的病人术后神经肌肉阻滞的时间明显延长,而且其 术后并发症的发生率是无残余神经肌肉阻滞作用病人的3 倍.相反 使用中效神经肌肉阻滞剂的病人(阿曲库铵或维库溴铵)其术后肺部 并发症的发生率和无残余神经肌肉阻滞作用的病人相似.这些数据直 接表明和短效的神经肌肉阻滞剂相比,泮库溴铵引致术后肺部并发症 的风险性更高.目前还无研究明确指出术中,术后使用镇痛药能够降 低术后肺部疾病的发病率. 4.3麻醉和镇痛 有研究指出全麻是诱发术后肺部并发症的危险因素,其危险比率 为1.83.近期研究认为椎管内麻醉(腰麻/硬膜外阻滞)联合全麻或 单纯椎管内麻醉可能降低术后并发症的发生率,但其可靠性仍有待证 实.两项meta-分析指出术后硬膜外镇痛以及病人自控镇痛(静脉) 在预防术后肺部并发症的效果上要优于按需式镇痛,而且硬膜外镇痛 还将减少术后肺部并发症的发生.因此在预防术后肺部并发症的镇痛 措施中,术后硬膜外镇痛要优于通过其他途径给予芬太尼进行镇痛. 然而,当病人使用了肝素预防静脉血栓栓塞的情况下很可能会导致硬 膜外出血;而且硬膜外导管可能会影响其他镇痛方法的选择并且可能 会导致深静脉血栓.近期研究表明短效的神经肌肉阻滞剂可能可以用 于预防术后肺部并发症. 4.4手术方式 Meta-分析指出目前仍无充分的证据说明腔镜手术能够降低术后 肺部并发症的发生率. 4.5围术期护理 营养支持 营养不良和低蛋白血症会增加术后并发症发生的风险.许多研究 致力于证实改善病人的营养状况能够降低术后并发症的发生率.但是 目前仍无证据支持完全胃肠外营养要比不补充营养或胃肠内营养更 有利于减少术后肺部并发症的发生.因此更多的研究集中于免疫营养 学上,即增加营养物质的供给以增强病人的免疫功能. 肺动脉导管插入术 作为降低术后肺部并发症的1种措施,肺动脉导管插入并不能降 低术后并发症的发生率和缩短住院时间. 腹部手术后鼻胃管胃肠减压 鼻胃管仅选择性用于术后恶心,呕吐,无法耐受经口置入胃管或 已出现腹胀症状的病人.临床上普遍认为术后常规胃肠减压能够促进 胃肠功能恢复并降低误吸风险.最近的meta-分析表明使用鼻胃管进 行胃肠减压的病人,术后肺部并发症的发生率要低于未使用鼻胃管的 病人.因此对于行腹部择期手术的病人选择性使用鼻胃管减压既不影 响呼吸还能够降低术后肺部并发症(肺炎,肺膨胀不全)的发生率. 5结语 对于临床高风险的病人,临床医生应采取措施预防术后肺部并发 症的发生.可靠的证据表明病人相关风险因素包括:慢性阻塞性肺疾 病,年龄>60岁,ASAⅡ或更高,功能相关性和充血性心力衰竭都会 增加术后肺部并发症发生的风险.此外,病人行长时间手术或腹部手 术,胸部手术,神经外科手术,头/颈部手术,血管手术,动脉瘤修 补术以及急诊手术都是导致术后肺部疾病并发症的高风险因素.全麻 及血清白蛋白的浓度<35g/l也是重要的危险因素.另有研究指出, 刺激性肺量测定法以及练习深呼吸,腹部手术后选择性鼻胃管抽吸减 压能够降低术后肺部并发症发生的风险.