合理应用局部麻醉

合理应用局部麻醉 毕业 合理应用局部麻醉 徐旭仲 温州医学院附属第1医院麻醉科 近210年来,在国外局部麻醉数量有了极大的增加.随着对局部麻醉的热情不断增加, 有关局麻技术,药物及辅助用药等的文献也急剧增加.我国是局麻大国,麻醉医师所面 临的最大挑战是如何使局部麻醉更确切,更有效.本文将有关局部麻醉的技术,解剖作1综 述,希望将有助于提高局部麻醉的质量. 1,上肢阻滞 臂丛神经阻滞是周围神经阻滞中使用最多的方法.臂丛阻滞的优点包括:恶心呕吐发生 率低,对气道干扰小,门诊患者留院时间缩短,可较快改用口服镇痛药以及增加上肢的血运 等.臂丛支配上肢全部的运动功能和大部分的感觉功能.颈丛的降支支配肩部的皮肤.来源 于第2肋间神经的肋间臂神经支配上臂的后内侧. 臂丛起源于C5～T1神经的前支.这些神经在离开椎间孔后,在前,中斜角肌间隙内会 聚成3个干.3个干在离开斜角肌间隙后,会聚在第1肋骨的上面.在第1肋骨外侧缘,3 个干分别发出前支和后支,进入锁骨下.在锁骨下,这些分支又重新会聚成前,中,后3束. 这些束是依据其和腋动脉的相对位置而命名的,分别位外侧束,内侧束和后束,并发出肌皮 神经.在胸小肌的外侧缘,这些束再分出支配上肢的各神经.可以在神经根(肌间沟阻滞), 神经干(锁骨上阻滞)和终末神经部位(腋路阻滞)作上肢神经阻滞.了解不同阻滞方法的 优点及局限性以及作用的起效时间将有助于提高臂丛麻醉的成功率. (1) 腋路阻滞 腋路阻滞的优越性在于臂丛神经与腋动脉的位置相对固定.这种阻滞方法的并发症的发 生率发生率很低. 尚无资料能证明究竟血管周围法,异感法,动脉穿透法和采用神经刺激器等方法中哪1 种的成功率更高.传统的方法是在腋路的最高点,动脉搏动最明显处进行穿刺. 腋路阻滞需要特别考虑的是肌皮神经的解剖位置,1般在锁骨下区域该神经已单独从臂 丛神经分出,在腋窝内离腋动脉较远,位于肱2头肌和喙肱肌之间,路径不在腋动脉鞘内. 该神经发出前臂外侧皮神经.肌皮神经阻滞不全是腋路臂丛麻醉失败的重要原因.可采用神 经刺激器或. 中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 采用神经刺激器可行2-4条神经分支阻滞,采用高频超声定位可对4条神经全部进行 阻滞,明显提高阻滞质量,加快起效时间和提高成功率. 尺神经在动脉的内上方,非常浅,在动脉内侧穿刺时针摆动良好的情况下,避免过深. 桡神经紧贴在腋动脉的后下方,在动脉穿透法臂丛神经阻滞桡神经时,如果进针过深,局麻 药将被注入肌肉组织内,而不能阻滞桡神经.因此注射局麻药在不注入血管的前提下,应尽 早靠近腋动脉的后方. (2)锁骨下阻滞 锁骨下喙突入路用于臂丛麻醉的优点包括:穿刺时对上肢的位置无特殊要求,只需单次 注射即可,比腋路更适用于连续置管阻滞.此法的穿刺点位于喙突的内侧2cm,尾侧2cm. 采用22#刺激针垂直于皮肤进针.要想提高成功率,需用0.3mA的低电流刺激,观察手部 肌肉的收缩.从皮肤到血管神经束的平均距离男性为4.2cm,女性为4cm.上肢完全阻滞需 用约50ml的局麻药.这种阻滞方法可为除肋间臂神经支配区域以外的上肢其他部位提供满 意的阻滞效果.最近报道的采用超声引导锁骨下臂丛神经阻滞可以明显减少局麻药用量,还 可以行双侧臂丛神经阻滞. (3)锁骨上臂丛神经阻滞 优点是定位简便,对肌间沟触摸不清的病人尤为适用,体表标志为锁骨中点上方1- 1.5cm处为穿刺点.进针到第1肋骨表面寻找异感或用刺激器寻找目标神经. 气胸发生率较高.目前采用超声引导可以显示胸膜从而避免气胸. 膈神经阻滞可以被同时阻滞.呼吸功能明显减退的病人避免使用. (4)肌间沟阻滞 该方法阻滞成功的关键是对前中斜角肌间沟的准确定位.常见错误是在胸锁乳突肌后缘 进针而误入胸锁乳突肌与前斜角肌的间隙.常用阻滞方法是在环状软骨水平寻找异感或使用 神经刺激仪.穿刺方向应向后,向下,对准第6颈椎横突,直至出现异感或触及骨骼.采用 落空感法也取得同样满意的麻醉效果. 肌间沟阻滞可为肩部手术提供满意的麻醉效果.但应该知道,这种方法对尺神经的阻滞 常常不全;对肩后部无麻醉作用(不能进行肩关节镜手术).膈神经位于前斜角肌的前方. 如果在穿刺过程中直接刺激到了膈神经,应重新将穿刺针定位到前斜角肌的后方. 这种方法100%会出现膈神经阻滞.呼吸功能明显减退的病人避免使用. (5)实施中注意事项 肩部和锁骨区域手术由锁骨上神经C3-4和腋神经C5-6支配,采用高位肌间沟阻滞或 加用C4横突阻滞.肱骨中,下段手术切口1般在外侧,由腋神经和臂外侧皮神经C5-8支 配,采用低位肌间沟阻滞,锁骨上或锁骨下阻滞.前臂外侧手术的切口,由前臂外侧皮神经 C5-6(肌皮神经分支)和前臂后皮神经C5-8(桡神经的分支)支配,采用锁骨上或锁骨下阻滞. 前臂内外侧联合切口,除上述神经外还有前臂内侧皮神经C8-T1支配,采用锁骨下或低位 肌间沟阻滞+腋路尺神经选择性阻滞.手部区域由正中神经C6-8,桡神经C5-T1和尺神经 C8-T1支配,采用腋路阻滞或锁骨下阻滞或锁骨上阻滞+腋路或肘部的尺神经选择性阻滞. 上肢神经分布复杂,变异较多,在神经阻滞后,阻滞区可能表现为感觉减退而非完全 阻滞,这就需要采用补救.1般的措施有其他途径的臂丛神经阻滞,镇静镇痛药物和浅 全麻(可置入喉罩+异丙酚输注). 2,下肢神经阻滞 下肢的运动和感觉神经由L2～S3节段发出.L2～L4的分支组成腰神经丛,发出股外 侧皮神经,股神经和闭孔神经.这些神经支配大腿的上部,其中1支(隐神经)延大腿正中 向下延伸至膝以下.腰丛的下支(L4～S3)形成坐骨神经的最重要的两个主干——胫神经 和腓总神经,它们提供膝以下大部分的神经支配.这里将介绍两种下肢上部神经阻滞的方法. (1)股神经阻滞 该方法简便易学,并发症少,可为门诊患者前交叉韧带修补术和住院患者膝关节置换术 等手术提供完善的术后镇痛作用.因此这是初学局部麻醉的麻醉医师理想的上手方法.股神 经紧靠股动脉外侧,在腹股沟韧带水平穿刺大多能成功.病人取仰卧位,在股动脉搏动处外 侧作1"X"标志,皮肤消毒及局部麻醉后,垂直进针2.5～6cm.如果使用神经刺激器,定 位的标志应是膝盖部及股4头肌的刺激较内收肌明显. (2) 腰大肌间隙阻滞 腰大肌间隙阻滞可以阻断腰丛的所有分支(股神经,股外侧皮神经和闭孔神经),如果 再复合坐骨神经阻滞,可满足所有的下肢手术麻醉需要.当患者因合并其他的疾病或有抗凝 治疗而不适合使用椎管内麻醉时,这种阻滞方法还是比较理想的.1般需用30ml局麻药. (3)坐骨神经阻滞 有多个途径可阻滞坐骨神经,骶旁法阻滞和经典法阻滞由于坐骨神经的2条神经分支伴 行同时阻滞的可能性大,因而麻醉效果较好.坐骨神经是全身最粗大的神经,用罗哌卡因临 床起效时间常常在20-30分钟,加用利多卡因或氯普鲁卡因可加速起效.临床也有报道采用 2枚针同时引导出胫神经和腓总神经,进行双阻滞,提高麻醉效果和加快起效. 腰丛复合坐骨神经阻滞意味着患者不能行走,因而对门诊手术的麻醉应该采用短效的局 麻药,如氯普鲁卡因和利多卡因较为合适. 3,其他神经阻滞 (1)髂腹股沟神经-髂腹下神经阻滞 髂腹股沟神经和髂腹下神经由T12和L1神经根发出,在腹股沟髂前上棘内2cm处向上 1-2cm处进针,突破腹外斜肌腱膜注药,可分2-3点注药阻滞神经.如果术中外科医师在精 索内附加注射局麻药,麻醉效果更好.局麻药可用1%利多卡因或0.25%布比卡因或联合, 剂量为0.3-0.5ml/kg. 另外,成功的关键还要小儿加用基础麻醉,成人要有足够的镇静. 并发症主要有股外侧皮神经阻滞,股神经阻滞和误穿腹腔损伤脏器. (2)肋间神经阻滞 配合全麻进行单侧阻滞行胆道手术和脾脏手术. (3)浅全麻+局麻 采用异丙酚浅全麻喉罩置入+局麻可成功的进行乳房肿块切除术,精索静脉结扎术,输 卵管结扎术,睾丸或附睾肿块切除术及体表肿瘤切除术等多种手术,术中病人无痛苦,安全, 术后有镇痛作用,恢复较好,可早期离开医院,比单纯局麻或椎管内麻醉有更多的优点,是 小手术值得推荐的麻醉方法. 4, 局部麻醉成功的关键 1,熟悉解剖结构和阻滞技术是局部麻醉成功的关键. 2,选择合适的阻滞方法.对各种方法的优缺点的了解是选择适当麻醉方法的前提.例 如,由于肋间沟阻滞常常出现尺神经阻滞不全,故不适用于手部的麻醉;坐骨神经阻滞在作 用消退前,患者不能行走,因而不适用于门诊手术患者. 3,了解可能的并发症. 4,选择适宜的病人.选择适当的患者是保证局部麻醉安全,提高成功率的关键. 5,大多数患者在知道术前和术中会采用镇静剂时,都会愿意接受局部麻醉.极度紧张, 晕针,精神障碍或有语言障碍的患者都不适合局部麻醉.肥胖,严重关节炎或关节退行性变 的患者麻醉操作较困难. 6,自信.即使麻醉阻滞效果不完善,你也可以加用镇静剂或改全麻.不要害怕去尝试.