下肢动脉粥样硬化疾病诊治指南及更新

下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南下肢动脉疾病（Lowerextremityarterialdisease，LEAD）:下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，呈多节段分布，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0.6%-9.2%，以成为血管外科的常见病。 下肢动脉疾病患者同时也可能存在心脏和脑血管的动脉粥样硬化。有明确的证据证实，下肢动脉疾病患者心血管事件的风险增加，如心肌梗死（MI）和缺血性卒中。多项指南将包含下肢动脉疾病在内的周围动脉疾病定义为冠心病的等危症，血脂异常和血压控制的治疗目标等同于冠心病患者。LEAD的主要病因是动脉粥样硬化，致动脉粥样硬化的危险因素如吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、高龄。吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最明显。下肢动脉疾病的其他病因包括动脉瘤、血栓栓塞、炎症或创伤、囊肿、筋膜室综合症或先天异常。患LEAD的高危人群 1.年龄≥70岁；2.年龄在50～69岁之间，有吸烟或糖尿病史；3.年龄＜50岁，有糖尿病和一项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史≥10年；4.劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛；5.下肢脉搏检查异常；6确诊的粥样硬性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病。下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）临床特点（一）典型症状：下肢动脉粥样硬化疾病依据临床特点分为下列四类。无症状型LEAD(asymptomaticLEAD)：部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状，称非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受损的表现如：①站立平衡能力减弱；②由坐姿起立的时间延长；③步行速度减缓，步行距离缩短。间歇跛行(intermittentclaudication)：定义：劳力时由于活动诱发的缺血所致的局限与特定肢体肌群的疲乏、不适、或单纯疼痛。（1）下肢疼痛的发生特点：①步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见。②疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型的“行走——疼痛——休息——缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。③病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。（2）症状与病变部位：①髂动脉的闭塞性病变可致髋部、臀部、大腿部及小腿部疼痛②股动脉与腘动脉的闭塞性病变通常导致小腿部疼痛。③胫动脉的闭塞性病变可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木较为少见。髋部、臀部、大腿部及小腿部小腿部疼痛小腿部疼痛小腿部疼痛，足部疼痛及麻木较为少见严重肢体缺血（criticallimbischemia,CLI）严重的肢体灌注不足引起长期的缺血性静息痛、溃疡和坏疽如不进行有效治疗，6个月内常需进行截肢手术。静息疼痛：①患者不适通常在卧位时加剧，在肢体下垂时减轻。②严重CLI患者的生活质量可比末期癌症患者还差。④一些同时有糖尿病和CLI的患者表现出严重的CLI与组织坏死，但由于伴有神经病变而没有疼痛表现。急性肢体缺血(acutelimbischemia,ALI)无脉、苍白、麻木、运动障碍和厥冷是急性肢体缺血的典型特征性表现。⑴缺血早期皮肤苍白，之后皮肤常为紫绀。⑵厥冷是一个典型症状，尤其是在对侧肢端温暖时。⑶急性肢体缺血早期感觉受损可能较轻；轻触觉、两点间识别力、振动觉和本体感觉的丧失通常早于深痛觉压力觉。⑷运动能力的丧失表明严重威胁肢体的缺血。持续疼痛、感觉丧失和足趾肌力减弱是识别集体处于缺失危险的最重要的特征。⑸肌强直、触痛和被动运动痛是严重缺血的晚期表现，预示着组织缺失。诊断下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）的辅助检查踝肱指数（anklebrachialindex,ABI）：ABI的测量方法是，患者仰卧休息10分钟后，测量的足背动脉或胫后动脉的收缩压与较高一侧的肱动脉的收缩压之比。2011版指南建议，所有疑为下肢动脉疾病者均应接受静息踝臂指数（ABI）检查，包括劳力性腿部不适、伤口不愈合、年龄≥65岁、年龄≥50岁但伴吸烟或糖尿病的个体。2.趾肱指数（TBI） 许多长期患糖尿病、年老以及终末期肾病正在透析的患者因为血管中层的钙化，下肢动脉僵硬，ABI值异常升高，或测得的下肢收缩压异常升高。此时，可以通过测定趾收缩压和趾臂指数（TBI）进行下肢动脉疾病的诊断。 测量时需要在大脚趾或第二脚趾的近端放置一个小咬合袖带，用一种体积描记装置测定趾搏动的变化（代表收缩灌注压）。 TBI＜0.7即可诊断下肢动脉疾病ABI的诊断：ABI正常值为1.00~1.40①静息ABI≤0.9：通常可确诊LEAD。②ABI0.41～0.9：提示轻一中度周围动脉疾病；③ABI≤0.4：提示重度周围动脉疾病；④ABI＞1.4：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声或血管功能仪检查；⑤ABI0.91～0.99：属临界值，需行平板运动试验。ABI运动试验：①平板运动试验：用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。方法：让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。结果判断：静息ABI为0.9以上，运动后1minABI下降20％可诊断LEAD。②六分钟步行试验：可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准。3.超声多普勒检查与其他影像学检查（1）超声多普勒检查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）动脉血管数字减影造影（DSA）诊断标准与临床分期（一）、下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）的临床诊断标准1、诊断标准：（1）有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；（2）静息ABI<0.90，TBI<0.70，运动后下降20％；（3）超声多普勒检查与其他影像学检查(CTA、MRA、血管造影)显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变。2、急性肢体缺血（ALI）的诊断标准：包括提示肢体危险的5“Ps”——疼痛、麻痹、感觉异常、无脉和苍白(pain,paralysis,paresthesias,pulselessness,andpallor)。临床诊断动脉栓子的根据：（a）突然发病或症状突然加重，（b）明确的栓子来源（包括心房纤维颤动、严重的扩张性心肌病、室壁瘤、大动脉或邻近动脉的动脉粥样硬化斑块、大动脉或动脉瘤血管壁血栓），（c）先前无跛行或其他动脉闭塞症状，或（d）正常动脉搏动和双侧肢体多谱勒收缩压存在。（二）、下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）严重程度临床分期国内外临床常用的分期方法有两种，即Fontaine法和Rutherford法（表2），我们推荐使用Fontaine法，具体分期如下。LEAD严重程度临床分期Fontaine法和Rutherford法下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）治疗原则去除危险因素患者教育改善生活方式（戒烟，酒，运动，减重，食疗）步行锻炼足部保健LEAD的药物治疗控制危险因素（高血压，高血脂，高血糖）药物抗血小板药（阿司匹林，氯吡格雷)改善跛行药（西洛他唑,己酮可可碱)治疗严重肢体缺血药（前列腺素E1）溶栓药物（尿激酶，链激酶，阿替普酶等） 戒烟：除非有禁忌症，否则应提供≥1种如下药理学戒烟治疗：伐尼克兰，安非他酮及尼古丁替代治疗（证据等级：A）。 调脂：口服他汀类药物使LDL－C降低到≤2.0mmoL/L。 降压：非糖尿病的下肢动脉疾病的患者血压应降至＜140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾功能衰竭的患者血压应降至＜130/80mmHg。高选择β阻滞剂不是外周动脉疾病患者的禁忌 降糖：糖化血红蛋白保持在7.5％以下，血糖6.1mmoL/L以下，65岁以上患者可酌情放宽。 抗血小板：抗血小板治疗适用于降低有症状的动脉粥样硬化性下肢PAD患者（证据等级：A）或ABI≤0.90的无症状患者（证据等级：C）发生心肌梗死、卒中和血管性死亡的风险。合适的抗血小板治疗包括阿司匹林（75~325mg/d）和（或）氯吡格雷（75mg/d），但不包括华法林，后者可增加出血风险（证据等级：B）。 行走锻炼：每次至少30～45分钟，至接近最疼痛的程度，每周至少3次，至少12周。阿司匹林 LEAD患者每天口服阿司匹林75~325mg可减少发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险，其效果确切、安全（IA）。 对于接受髂骨下动脉重建术的PAD患者，建议应 用阿司匹林（75~100mg/d，术前开始）（1A）氯吡格雷 对于无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的LEAD患者，建议应用阿司匹林（75~100mg/d）优于氯吡格雷（2B）。 对阿司匹林不耐受患者，应用氯吡格雷（1B）西洛他唑 对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或导管介入治疗的指征，建议应用西洛他唑（1A）。 对轻度间歇性跛行患者，不建议应用西洛他唑（2A）。 200mg,一日两次已酮可可碱 己酮可可碱(pentoxifylline，P1Ⅸ)是甲基黄嘌呤的衍生物，最初用于末梢循环障碍的治疗，近年来发现它具有多种药理活性，有类似可可碱、咖啡因和茶碱的特性，是一种磷酸二酯酶抑制剂 已酮可可碱治疗跛行患者的临床效果并不明确。但可以作为替代西洛他唑的药物治疗间歇性跛行患者。 400mg,一日三次前列腺素E1 是一种具有多种生物活动性的强大血管扩张剂，它通过调节腺苷酸环化酶和磷酸二酯酶活性，促使细胞内环磷酸腺苷浓度增加，激活依赖环磷酸腺苷的一系列蛋白激酶，合血管扩张、抑制血小板聚集、改善红细胞为形性、抑制白细胞激活和溶解血栓来提高血液流动性，改善微循环。 前列地尔1．无症状性LEAD患者的处理原则无症状LEAD患者的治疗目标是：控制危险因素，密切追随观察，综合抗动脉硬化治疗。2.间歇跛行患者的处理原则：纠正动脉硬化危险因素，加强锻炼及充分给予治疗跛行的药物间歇性跛行患者在下列情况考虑下外科手术：1.经非手术治疗无明显功能改善；2.肢体动脉解剖情况良好，可以维持术后的临床效果；3.外科血管成形术手术的血管危险性低。4.50岁前出现跛行症状的患者，动脉粥样硬化进展较快。5.开始时采用介入治疗，不适合介入治疗的患者进行外科手术。3.严重肢体缺血（CLI）患者的处理原则：(1)立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。(2)对于有可能面临截肢的选择性重度LEAD患者，应考虑下肢动脉球囊血管成形术作为一线治疗（证据等级：B）。(3)有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗并应同时请皮肤科会诊。4.急性肢体缺血（ALI）患者的处理原则： 病因有动脉栓塞和血栓形成。通常动脉闭塞缺血6～8（关键时间段）小时组织产生不可逆损伤。 治疗原则是阻止血栓形成和组织缺血的恶化，尽早恢复缺血下肢血供。 对疑有急性下肢缺血的患者应立即予以肝素100U/kg静脉注射，预防闭塞部位远、近侧继发性血栓进一步形成，限制缺血范围。经导管的动脉内局部使用容栓药物。14天之内 禁止患者试图改善冷感而对缺血部位加温，以避免因升温后局部组织需氧量增加而加速组织坏死。 动脉栓塞：首先考虑进行外科手术，手术方式有取栓术、血栓切除术或血管旁路术； 血栓形成：引起的下肢急性缺血患者，可以选择导管药物溶栓或外科手术。。手术治疗股腘动脉病变（大西洋协作组）TASC分级原则TASC分级与外科干预策略进展 紫杉醇涂层球囊，紫杉醇涂镍钛合金支架。 辅助机械应用：激光血管成形术、机械性粥样斑块切除术、超声消融术等小结 LEAD是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，与心血管疾病存在联系。 识别LEAD高危人群，危险因素，预防为主。 明确诊断，准确分型及分期，及时治疗。提高生活质量，保全肢体。 生活方式、功能锻炼指导。改善症状等口服药物指导。