20世纪90年代两次_重建_农村合作医疗的尝试与效果

党史研究与教学 　2009 年第 4 期 (总第 210 期) 20 世纪 90 年代两次“重建” 农村合作医疗的尝试与效果 曹　普 [摘要 ] 20 世纪 80 年代中国农村合作医疗解体后 ,党和政府为了解决广大农民的医疗保健 问题 ,先后于 1990～1992 年、1996～1997 年两次进行了“重建”合作医疗的尝试 ,但最后都未能成功。 出现这一结果的直接原因是政府有关政策的不协调不配套甚至相互冲突 ;深层原因是政府对合作医 疗的财政投入严重不足和筹资的困难 ;内部原因是合作医疗的管理不善等。 [关键词 ]20 世纪 90 年代 ;两次“重建”;合作医疗 ;效果 [中图分类号 ] K27 　　[文献标识码 ]A 　　[文章编号 ]1003 - 708 (2009) 04 - 0018 - 09 中国的农村合作医疗制度 ,曾被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”, 是成功的“卫生革命”①。20 世纪 70 年代末 ,全国实行合作医疗行政村的比重达到 90 %以上 ,覆 盖了 85 %的农村人口。但是 ,进入 80 年代以后 ,随着家庭联产承包责任制的推行和人民公社体 制的废除 ,长期以集体经济为依托的农村合作医疗制度受到巨大冲击 ,开始大面积萎缩瓦解。到 1985 年 ,全国继续坚持合作医疗的行政村下降到 5 . 4 % ,1987 年下降至 5 % ,1989 年进一步降至 4 . 8 %的历史最低点②。合作医疗的解体 ,导致农村基层卫生组织瘫痪 ,农民失去了基本的医疗 保障 ,“某些疾病回升 ,骗钱害命的巫医神汉乘虚而起”③ ,相当一部分农民陷入了因病致贫、因病 返贫的困境。农村医疗卫生状况的持续恶化 ,引起了党和政府的高度重视 ,并在 90 年代两次进 行了“重建”合作医疗的尝试。本文利用已有的研究成果并在查阅相关文献资料的基础上 ,对这 两次“重建”的背景、过程和效果进行了回顾和总结 ,并对两次“重建”受挫的原因进行了较深入的 分析探讨。 1990～1992 :第一次“重建”的尝试与效果 1990 年 3 月 ,卫生部、国家计委、农业部、国家环保局、全国爱卫会联合发布《我国农村实现 “2000 年人人享有卫生保健”的规划目标》,提出到 2000 年我国贫困、温饱、宽裕、小康四类不同 经济地区集资医疗保健的覆盖率分别是 50 %、50 %、60 %、60 %。这是自 1979 年 12 月卫生部等 部门发布《农村合作医疗章程》以来 ,在长达 10 年时间里 ,中央政府发布的第一份涉及合作医疗 和农民健康保障的专门文件 ———只是文件使用的是“集资医疗”而非“合作医疗”的提法④。 更重要的 ,是各地农民的意愿成为推动合作医疗恢复重建的决定性因素。1990 年 9 月 22 日至 26 日 ,根据政治局委员李铁映关于“要认真总结合作医疗经验”的指示 ,由卫生部政策法规 司、医政司和卫生防疫司组成的联合调查组对湖北省武穴市、随州市、荆门市和当阳市等 4 个地 (县)级市农村坚持、恢复、发展合作医疗的情况和经验进行了为期 15 天的调查研究。结果发现 , 81 20 世纪 90 年代两次“重建”农村合作医疗的尝试与效果 “80～90 %的农民是赞成合作医疗的”⑤。江苏省江宁县卫生局 1990 年对汤山、淳化、铜山、谷 里、岔路、江宁 6 个乡镇 1528 农户进行的随机抽样问卷调查也表明 ,农村干部群众普遍赞成合作 医疗 ,恢复合作医疗的“占被调查总数的 97 . 97 %”⑥。 此前 ,1987 年 ,安徽医科大学和卫生部医政司等 5 单位联合组成的 35 人课题组在“两省一 市”(湖北省、山东省、北京市)进行了“农村合作医疗保健制度系列研究”。课题组选择湖北省广 济县、山东省招远及栖霞县、北京市昌平县为研究现场 ,在上述各县选取 15～20 个“合作医疗 村”,然后按人均收入、文盲率、年龄构成、地形及民族因素等配比条件 ,再选择相应的“自费医疗 村”。在此基础上 ,分别从居民卫生服务利用、健康指标、人均卫生费用、贫困户调查、民意测验以 及村级卫生资源 6 个方面比较实行“合作医疗”与“自费医疗”的差异。加权综合评价的结果是 : 在 19 项指标中 ,合作医疗在 15 项指标上优于自费医疗⑦。1988～1990 年 ,由卫生部政策与管 理研究专家委员会课题组主持的“中国农村医疗保健制度研究”,在对全国 16 个省的 20 个县进 行抽样调查后 ,也对农村三级医疗保健网、赤脚医生和合作医疗制度给予了充分肯定⑧。 在这期间 ,《人民日报》等中央媒体也不断收到大量农民来信 ,呼吁恢复和重建合作医疗制 度。早在 1983 年春 ,山东枣庄市税郭公社农民郝玉彩在写给《人民日报》的信中 ,就把“解决农村 社员看病就医难的问题 ,大办农村合作医疗”列为“山区农民十二盼”之一⑨。1990 年底 ,江苏如 皋读者给《人民日报》写信 ,反映当地“合作医疗解体后 ,一些肝炎、肺结核患者或要动大手术的农 民 ,因没有钱而得不到及时治疗 ,致使病情恶化、甚至死亡”,“农民意见纷纷”,呼吁“有关部门重 视这个现象 ,完善、健全农村合作医疗 ,尽快解决一些乡村求医难的问题。”⑩《人民日报》还多次 刊登各地“合作医疗滑坡”的消息和报道 λϖ 。 在此背景下 ,有关主管部门开始打破一段时期的“沉默”,着手考虑恢复和重建农村合作医疗 问题。1990 年 6 月 26 日 ,卫生部、农业部、国家计委、国家教委、人事部在前期调研的基础上 ,联 名向国务院提交了《关于改革加强农村医疗卫生工作的请示》报告。报告指出 :“近几年来 ,由于 种种原因 ,放松了对农村卫生事业的领导、管理和支持 ,农村卫生事业非但没有得到发展 ,反而有 所削弱 , ⋯⋯这突出表现为 :第一 ,国家对农村卫生事业的投入在本来不足的情况下明显减少 ,农 村卫生技术人才大量流失。第二 ,三级医疗预防保健网受到严重冲击 ,不少地方的农村基层卫生 机构和合作医疗保健制度解体 ,个体行医和社会办医失去控制 ,乱收费、高收费 ,群众承担不起医 药费用 ,缺医少药状况较严重。第三 ,一些已经消灭或控制的传染病、血吸虫病再度发生 ,甚至泛 滥起来。这些问题如不认真解决 ,不仅会阻碍农村生产力的发展 ,还会引起农民的不满 ,以致影 响党群关系。”为此 ,报告明确提出 :“五十年代在我国农村就已兴起的合作医疗保健制度 ,是农民 群众在防治疾病方面发扬互助合作精神的体现 ,应当继续提倡 ,正确指导 ,改革完善 ,稳步推行。” 这份报告提交半年后 ,国务院于 1991 年 1 月 17 日加上“请遵照执行”的批语转发给各省、市、自 治区 λω。 1991 年 1 月 21 日 ,全国卫生厅局长会议在北京召开。会议的主要议题 ,是“加强农村卫生 事业 ,改善农村卫生状况 ,解决 8 亿农民医疗保健问题”。会议承认 ,“在过去一段时间里 ,尤其是 在农村经济体制改革后 ,没有及时地强调巩固、坚持集体互助福利制度和三级医疗预防保健网的 建设”,“致使农村卫生大为削弱 ,城乡差别进一步扩大 ,不少农村卫生机构与合作医疗解体 ,预防 保健受到严重影响”λξ 。与会者达成的一个共识是 :“发展农村卫生事业是当务之急 ,各级政府应 当为农村卫生事业的发展创造必要条件 ,要按照统一规划合理布局的原则 ,建立以县级医疗卫生 机构为技术指导中心、以乡镇卫生院为枢纽、以村卫生所室为基础的三级医疗预防保健网 ;稳定 91 党史研究与教学 　2009 年第 4 期 (总第 210 期) 和发展农村卫生技术队伍 ;发挥城市医疗人才和机构优势 ,促进农村卫生工作水平提高 ;积极推 行包括合作医疗、集资医疗等在内的多种形式的农村医疗保险制度。”λψ 国务院批转的《请示》报告和全国卫生厅局长会议的召开 ,成为 20 世纪 90 年代恢复重建农 村合作医疗的开端。1991 年 3 月 25 日 ,国务院总理李鹏在七届全国人大第四次会议上作的《关 于国民经济和社会发展十年规划和第八个五年计划的报告》中再次明确提出 :“在农村继续 推行集资办医与合作医疗保险制度”λζ 。4 月 ,国务院副总理邹家华针对广大农村严重缺医少药 的状况 ,在一次会议上 ,大声疾呼 :“现在 ,农民看病困难得很 ! 一定要下大力气 ,尽快把农村合作 医疗恢复起来 ,保障农民的身心健康。”λ{在他的倡导下 ,卫生部与国家计委组成联合调查组 ,分 赴山东招远、浙江海宁等地 ,对恢复农村合作医疗进行实地考察。5 月 ,全国政协医卫体委员会 第二次协作会议确定 ,组织包括 26 个省区市、7 个地市州和 4 个县在内的农村卫生协作调查 ,并 就构建农村三级医疗预防保健网和恢复农村合作医疗问题提出意见建议。7 月 24 日 ,原卫生部 部长钱信忠在《人民日报》发表文章 ,提出要“重振合作医疗雄风”。11 月 5 日 ,国务院第 92 次常 务会议通过《农民承担费用和劳务管理条例》,首次把“合作医疗保健”作为“公益金”的一项纳入 “村提留”的范围 ,从而为筹集合作医疗经费提供了法律依据。11 月底 ,党的十三届八中全会通 过《中共中央关于进一步加强农业和农村工作的决定》,进一步强调要“抓紧农村医疗卫生网建 设 ,建立健全合作医疗制度”λ| 。 上述一系列决策 ,有力地推动了合作医疗的恢复重建工作。为了修复合作医疗这个农村医 疗卫生体制的“网底”, 1991 年中央政府拨出专款 2000 万元 ,对农村合作医疗进行扶持。1992 年这项款额增至 7500 万元 λ} 。与此同时 ,全国许多省、区、市也相继召开农村卫生工作会议 ,20 多个省市发布了关于加强农村卫生工作的通知 ,并将恢复重建合作医疗与实施初级卫生保健结 合起来 ,有针对性地采取了一些有效措施。湖北省南漳县召开有各乡镇参加的恢复和发展村级 合作医疗现场会 ,在全县范围内推广试点单位的先进经验 λ∼ 。江苏省靖江县太和乡党委和乡政 府先后召开了 3 次专题党委会 ,2 次党政干部联席会议 ,专题研究如何恢复合作医疗制度 ,并制 订了《关于恢复和发展合作医疗》等有关文件 µυ 。有的省市为了稳定合作医疗人才队伍 ,明确规 定乡村医生待遇不低于村干部 ,或不低于村企业职工 ,或不低于民办教师的水平。各地还积极筹 集农村卫生建设基金 ,1991 年全国 30 个省市落实了 8 亿多元 ,广东、江苏都超过 1 亿 ,河北、四 川都达三四千万元。到 1991 年 8 月 ,四川省大竹县 58 %的乡镇恢复合作医疗 µϖ ;1992 年 4 月湖 北省随州市 579 个村恢复了合作医疗保健制度 ,占全市行政村总数的 58 . 9 % µω。在中央和地方 的共同努力下 ,全国农村卫生工作出现了喜人转机 :合作医疗覆盖率从 1989 年的 4 . 8 %上升到 1991 年的 8 . 8 % , 1992 年再升至 11 . 6 % µξ ,从而扭转了几年来合作医疗持续大幅下滑的颓势 , 转而向上发展。 然而 ,好景不长。随着 1992 年党的十四大确定建立社会主义市场经济体制的改革目标 ,有 关部门将医药卫生系统等同于国有企业 ,提出了“建设靠国家 ,吃饭靠自己”的改革思路 ,要求医 院“以工助医、以副补主”,医疗机构和个体医生为创收和经济利益而滥用处方权 ,使得“看病贵、 看病难”的问题日益显现。在农村 ,是重建“合作医疗制度”还是采行市场取向的“农村医疗保险 制度”,再度在卫生领域和政府政策中引发争论。特别是在合作医疗重建出现明显转机之际 ,中 央办公厅、国务院办公厅在 1993 年 7 月发布了《关于涉及农民负担项目审核处理意见的通知》, 要求取消农村 37 项收费和 43 项要求农民出钱、出物、出工的达标升级活动 ,其中包括“乡村医疗 卫生机构建设集资”、“乡村医生补助”、“初级卫生保健达标”、“合作医疗卫生建设达标”等 µψ。结 02 20 世纪 90 年代两次“重建”农村合作医疗的尝试与效果 果 ,不少地方把筹集合作医疗费当作“加重农民负担”的“乱收费”取消了 ,给刚刚出现恢复苗头的合作 医疗浇了一盆冷水 ,并直接导致 1993 年合作医疗覆盖率比上年下滑了 4 个百分点 ,降至 7. 6 %µζ 。第 一次重建农村合作医疗的尝试就此“无疾而终”了。 1996～1997 :第二次“重建”的尝试与效果 第一次重建合作医疗的努力受挫后 ,农村医疗卫生状况进一步恶化。 据 1993 年 9 月至 1994 年 3 月卫生部和国务院研究室组织部分专家对全国 19 个省 (区) 的 抽样调查 ,全国 85 %的县都有一种或几种地方病 ,病区人口约有 4 . 2 亿 ,现症病人达 6000 多万。 全国农村慢性病患病率高达 86 ‰,平均每个农民年患病时间在 12 天以上 ,因病休工 5 天以上。 每年全国农村因疾病至少损失 27 亿个劳动日 ,造成数百亿元的经济损失 µ{ 。农民因病致贫、因 病返贫已成为影响中国农村社会经济发展的一个主要制约因素。 早在 1977 年 ,第 30 届世界卫生大会提出了“2000 年人人享有卫生保健”的全球战略目标。 1986 年 ,在第 39 届世界卫生大会上 ,卫生部长崔月犁代表中国政府明确承诺要在 2000 年实现 人人享有卫生保健的目标。1988 年 10 月李鹏进一步阐明实现人人享有卫生保健是 2000 年我 国社会经济发展总体目标的组成部分。如前所述 ,卫生部等部门于 1990 年又发布了《我国农村 实现“2000 年人人享有卫生保健”的规划目标》,提出了农村四类不同经济地区到 2000 年集资医 疗保健覆盖率达到 50～60 %的具体目标。虽然中国政府为了实现上述规划目标和具体目标做 了很大努力 ,也取得一些成效 ,然而直到 1994 年 ,我国农村合作医疗的覆盖率仅为 9 . 2 %。随着 兑现“2000 年人人享有卫生保健”承诺的最后期限日益临近 ,卫生主管部门和关注这一进程的社 会各界增加了压力和紧迫感。 1994 年 7 月 2 日袁木、陈敏章在《人民日报》发表文章 ,再次呼吁“加快农村合作医疗保健制 度的改革和建设”,认为这“是关系到 9 亿农民保健康、奔小康的紧迫问题”。文章总结了 60 年代 到 80 年代兴办合作医疗的历史经验教训 ,从六个方面提出了建立农村合作医疗保健制度的若干 政策建议 ,强调新时期建立农村合作医疗保健制度必须坚持“政府领导、集体扶持、预防为主、多 方筹资、因地制宜、量力而行、科学管理、民主监督”的方针 ,并争取“九五”时期 (1996～2000)全国 农村合作医疗保健覆盖率达到 50 %以上。 1994 年 7 月到 1996 年 12 月 ,在国务院研究室、卫生部计财司的支持下 ,卫生部医政司与北 京医科大学、安徽省卫生干部进修学校、安徽医科大学合作 ,在我国 7 省 14 个县开展了《中国农 村合作医疗改革研究》,重点抓了河南开封县和林州市的试点。世界卫生组织卫生经济和医疗保 险专家卡林教授和罗恩教授为课题研究提供了具体的技术支持。试点开始前 ,卫生部、国务院研 究室与世界卫生组织驻华办事处还于 1994 年 7 月 4～9 日在卫生部初级卫生保健干部培训中心 举办了项目启动培训班 ,参加人员包括 7 个项目省卫生厅医政处负责人 ,14 个项目县的分管县 长、卫生局长和调查员 ,共计 69 人。课题研究期间 ,主管农村合作医疗工作的国务委员彭珮云先 后到江苏的镇江、无锡、苏州 ;河南的开封、林州等县市 ,对合作医疗进行了调研 ,并写了考察报 告。党中央、国务院主管农村工作的姜春云、温家宝、陈俊生对这个报告都作了批示 ,表示赞成积 极稳妥地推动合作医疗健康发展。该研究的主要结论是 :政府对合作医疗负有资金投入的责任 , 政府政策和经济支持是合作医疗成败的关键 ;只有完善合作医疗的管理和监督机制才能保证合 作医疗的正常运行和持续发展 ;当地经济发展水平与合作医疗成败无直接关系 ;筹资水平的高低 12 党史研究与教学 　2009 年第 4 期 (总第 210 期) 不完全取决于经济水平 ,而与筹资计划和农民意愿有密切关系 ;改革后的合作医疗对减轻农村医 疗费用负担有积极作用等 µ| 。 课题研究即将结束时 ,1996 年 7 月彭珮云主持召开 14 个试点县领导和卫生局长合作医疗 专题座谈会。随即 ,卫生部于 7 月 15～19 日在河南林州市召开了全国农村合作医疗经验交流 会 ,彭珮云、卫生部部长陈敏章到会讲话。会议分析了合作医疗的产生、发展与作用 ,明确了发展 与完善合作医疗的目标与原则 ,提出了发展与完善合作医疗的具体措施。陈敏章在会议开幕时 发表讲话指出 :“中央关于发展和完善合作医疗的方针已非常明确 ,合作医疗不是要不要办的问 题 ,而是如何落实如何办好的问题。要把发展和完善合作医疗 ,作为当前农村卫生工作的首要问 题来抓。”他提出 ,必须强化政府发展和完善合作医疗的职责 ,重点做好筹资工作 µ} 。会议闭幕 时 ,彭珮云发表讲话 ,有针对性地着重批评了关于合作医疗的四种错误认识 ,即“把合作医疗看成 是‘左’的路线的产物予以否定”、“怀疑搞合作医疗与市场经济是否合拍”、“基层干部对办合作医 疗有畏难情绪”、“担心组织、引导农民出资办合作医疗 ,会被认为是加重农民负担”等 µ∼ 。 这次会议后 ,全国有 19 个省、自治区、直辖市以政府或卫生厅 (局)名义召开了本地合作医疗 工作会议或农村卫生工作会议 ,研究制定了本地发展合作医疗的策略 ,部署了开展合作医疗的步 骤和办法 ;有 14 个省、自治区、直辖市转发了全国农村合作医疗经验交流会的文件 ,或制定下发 了本地的合作医疗文件 ;有 22 个省、自治区、直辖市的 300 多个县 (市)分别到开封县和林州市进 行了实地考察 νυ 。农村合作医疗出现良好发展势头。据统计 ,到 1996 年底 ,合作医疗行政村的 覆盖率上升至 17 . 59 % ,比上年增加 6 . 41 个百分点 νϖ 。 紧接着 ,合作医疗又获得了新的发展动力。1996 年 12 月 9 日 ,中共中央、国务院在北京召 开全国卫生工作会议 ,这是建国以来由党中央、国务院召开的第一次专门研究卫生工作的全国性 会议。中共中央总书记江泽民、国务院总理李鹏都出席大会并讲话。在讲到农村合作医疗问题 时 ,江泽民指出 :“现在许多农村发展合作医疗 ,深得民心 ,人民群众把它称为‘民心工程’和‘德 政’。看来 ,加强农村卫生工作 ,关键是发展和完善农村合作医疗制度。这是长期实践经验的总 结 ,符合中国国情 ,符合农民愿望。要进一步统一认识 ,加强领导 ,积极、稳妥地把这件事情办 好。”νω李鹏在讲话中也肯定了合作医疗的历史作用与现实意义 ,强调“农民的看病问题 ,与吃饭、 穿衣、孩子上学问题是同等重要的。”“农村合作医疗制度 ,是我国农民自己创造出来的行之有效 的好办法 ,是一种具有中国特色的农村基本医疗保障制度。这是一件涉及到党群关系、农村经济 发展和社会稳定的大事 ,一定要把它办好。”νξ这次会议后 ,中共中央、国务院于 1997 年 1 月 15 日下发了《关于卫生改革与发展的决定》[中发 (1997) 3 号 ]。《决定》在第三部分辟专条讲到合作 医疗 ,提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度。合作医疗对于保证农民获得基本医疗服 务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用。举办合作医疗 ,要在政府的组织和领导下 , 坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主 ,集体扶持 ,政府适当支持。⋯⋯力争到 2000 年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”νψ。 为了贯彻中央《决定》,1997 年 3 月 13 日 ,卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部向国务 院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》,同年 5 月 28 日国务院向全国批转了这个 “意见”。“意见”阐明了在农村发展和完善合作医疗的基本理论、基本原则和主要政策 ,对纠正和 消除干部群众对合作医疗的顾虑和片面认识发挥了重要作用。遵照“意见”精神 ,安徽、浙江、广 东、宁夏等省市区分别制定了本地的具体实施办法。山西省榆社、平遥两县还拿出一定资金作为 政府引导资金 ,支持合作医疗的开展 ,并在乡、村两级成立由乡长、村长任组长的“合作医疗管理 22 20 世纪 90 年代两次“重建”农村合作医疗的尝试与效果 委员会”和“合作医疗领导小组”,负责合作医疗的具体实施 ,使重建合作医疗有了组织保障 νζ 。 截至 1997 年 11 月 ,全国制定合作医疗发展规划 ,开展合作医疗试点的县已达 350 多个 ν{ 。为了 进一步推动各有关方面积极贯彻“意见”,卫生部于 1997 年 11 月 7 日又发出了《关于进一步推动 合作医疗工作的通知》,提出“为掌握全国合作医疗的动态 ,将建立合作医疗年报制度”,在合作医 疗计算机管理软件下发前 ,暂以填报附发的《农村合作医疗基本情况年度报表》的形式 ,上报各地 开展合作医疗工作的情况。与此同时 ,许多理论和实际卫生管理工作者还加强了对农村合作医 疗运行体制机制的实证性研究 ,如 1996～2000 年由联合国儿童基金会资助 ,卫生部领导 ,中国卫 生经济培训与研究网络与美国哈佛大学公共卫生学院共同实施的“中国贫困地区卫生保健筹资 与组织”课题研究。该研究通过在中西部 8 省 10 县 22 个乡进行大规模干预性实验 ,提高了当地 卫生服务和妇幼保健的利用率和公平性 ,在一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的现象 , 增强了医疗服务的提供能力和可及性 ν| 。 党和政府的高度重视 ,各地区各部门的迅速行动和大力支持 ,使得这次恢复重建合作医疗 “先声夺人”,给人以很大希望。但遗憾的是 ,“过程虽然热闹 ,结果并不理想”ν} 。到 1997 年底 , 全国农村合作医疗的覆盖率仅占全部行政村的 17 % ,比一年前还略低一点 ;农村居民参加合作 医疗的比例仅为 9 . 6 %。1998 年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”进一步显示 ,全国农 村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有 12 . 56 % (87 . 44 %的农村居民成为自费医疗的群 体) ,其中合作医疗的比重仅为 6 . 5 % ν∼ ,仅比 1989 年的最低点提高了 1 . 7 个百分点。这样 ,第 二次重建农村合作医疗的努力再一次受挫。规划的 2000 年“在农村多数地区建立起各种形式的 合作医疗制度”、“全国绝大多数县实现与小康生活相适应的初级卫生保健”的预定目标 ,最终也 未能实现 ου 。 两次“重建”合作医疗受挫的原因探究 20 世纪 90 年代两次尝试“重建”农村合作医疗 ,充分表明了党和政府对农村卫生工作和农 民医疗保健问题的高度重视 ,但结果都功亏一篑 ,没有获得成功。未能成功的原因是多方面的 , 概括说来 ,主要有以下三个方面 : 第一 ,政府有关部门出台的政策不配套、不协调 ,甚至相互冲突、抵牾 ,是两次“重建”合作医 疗受挫的直接原因。合作医疗保健制度是整个国家社会保障体系的重要组成部分 ,在农村推行 和发展合作医疗 ,既非卫生一个部门的事 ,也非单纯卫生部门所能为之 ,没有政府有关部门的大 力支持和政策上的相互协调和配合 ,合作医疗是很难办好的。中国卫生经济培训与研究网络与 美国哈佛大学公共卫生学院在 8 省 10 县进行的合作医疗改革试点中 ,获得的一个主要发现就 是 :“合作医疗运行与发展的决定因素不是经济因素 ,也不是技术因素 ,而是政策的稳定性、协调 性和力度”οϖ ,“政策的不协调直接影响了合作医疗的发展”οω。两次“重建”合作医疗的尝 试都“无功而返”,从整体上验证了这一结论。如前所述 ,1990～1992 年卫生部等部门为恢复重 建合作医疗提出了一些鼓励性政策办法 ,“重建”工作出现了喜人局面。但是 ,“1993 年国务院为 了减轻农民负担 ,同意了农业部的意见 ,取消了初级卫生保健达标等活动”οξ ,一些地方把兴办合 作医疗所需经费也当作“加重农民负担”的“乱收费”给取消了 ,使得这次“重建”尝试即刻陷入困 境。不料几年之后 ,这种情况竟然再次出现。1996～1997 年党和政府充分肯定了合作医疗的作 用 ,着手重建合作医疗。但 1999 年 7 月 ,为了减轻农民负担 ,国务院办公厅同意并转发了农业 32 党史研究与教学 　2009 年第 4 期 (总第 210 期) 部、监察部、财政部、国家计委、法制办等五部委《关于做好当前减轻农民负担工作的意见》,提出 “严禁向农民非法集资和摊派”,“合作医疗 ⋯⋯不得强制推行”οψ。2000 年 4 月 ,国务院办公厅 再次转发五部委《关于巩固大检查成果进一步做好减轻农民负担工作报告》,指出“乱集资仍很突 出”,并批评“合作医疗集资在一些地方仍未禁止”οζ 。政府主管部门在合作医疗政策上的这种不 协调和相互矛盾 ,使得县、乡、村各级领导无所适从 ,“有相当一部分人担心组织和引导农民出资 办合作医疗 ,会被认为是加重农民负担 ,违反党中央关于减轻农民负担的指示情神。”ο{搞合作医 疗不但没有功劳可言 ,还要承担加重农民负担的责任 ,这对一些向来以政绩为本的基层干部来 说 ,还要不要搞合作医疗就是不言而喻的了。而在现实农村经济和社会组织架构下 ,失去了各级 行政官员支持的合作医疗自然也就无法“重建”并维持下去了。 第二 ,合作医疗筹资困难 ,政府财政投入严重不足 ,是两次“重建”合作医疗受挫的深层原因。 “筹资是合作医疗的重点和难点”ο| 。本来 ,作为农村公共产品之一种 ,政府理所当然肩负着对合 作医疗投入责任 ,这既是政府支持合作医疗发展的具体体现 ,也是吸引农民和集体经费投入的有 效手段。然而 ,由于我国历史形成的二元经济结构以及指导思想上的某些偏差 ,国家长期以来对 合作医疗没有明确的筹资政策 ,各级财政对合作医疗也没有明确的支出项目 ,财政对农村合作医 疗的投入仅仅是象征性的。1996 年以前 ,中央有关文件对合作医疗经费筹集办法的表述是“个 人投入为主 ,集体扶持 ,政府引导支持”;1997 年 1 月中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展 的决定》中对这个惯用表述作了一个细微改变 :“举办合作医疗 , ⋯⋯筹资以个人投入为主 ,集体 扶持 ,政府适当支持”,这里的一个进步是明确了政府职责 ,确立了“适当支持”的政策导向。但究 竟如何“适当支持”,此时仍然没有提出具体的办法措施。而早在 1995 年 3 月 ,河南省政协副主 席、著名胸外科专家邵令方在全国政协八届三次会议上就已提出 ,“在社会主义市场经济条件下 , 原来的合作医疗制度因不适应形势已完全解体。要因地制宜建立适合当地经济条件的新型合作 医疗制度 ,关键是筹措资金和管理问题 ,要建立国家、集体、个人和社会捐助的筹资机制。”ο} 20 世纪 90 年代以来关于合作医疗的多个实证性研究一再表明 ,政府不仅要从政策上支持合作医 疗 ,更重要的是要从经费上给合作医疗以大力扶持。否则 ,重建合作医疗只能是一句空话。而实 际情况恰恰是各级政府对合作医疗的经费投入严重不足。1979 年全国各级财政对合作医疗的 补助经费合计大约 1 亿元 ;到了 1987 年 ,这一数字下降到 2537 . 5 万元。此后一直徘徊在低位 : 1994 年是 2840 万元 ,摊到乡村每个农民头上 ,平均每人 3 . 3 分钱 ;1995 年是 2961 万元 ,每个农 民平均 3 . 4 分钱 ;1996 年是 3098 万元 ,每个农民平均 3 . 6 分钱 ;1997 年是 4234 万元 ,每个农民 平均 4 . 9 分钱 ο∼ 。由于财政对合作医疗的投入微乎其微 ,基金筹集只好由集体和个人按一定比 例共同负担。而除了东部沿海一些经济发达地区之外 ,相当数量的县市特别是中西部地区集体 经济普遍薄弱 ,集体资金对合作医疗的补助极其有限 ,合作医疗实际上成为个人集资为主的模 式。由于这种模式基本上是以乡、村为单位 ,覆盖人群窄 ,实际上是用农民自己的钱给自己减免 小伤小病费用 ,而难以解决他们因大病所产生的沉重经济负担。这不仅达不到应有的互助共济、 分担风险的目标 ,反而增加了合作医疗的运行成本 ,最终削弱了农民参加合作医疗的积极性 piυ 。 第三 ,合作医疗管理上有漏洞 ,缺乏科学性 ,监督机制不健全 ,是两次“重建”合作医疗受挫的 内部原因。科学管理 ,取信于民 ,使广大农民群众真正受益 ,是农村合作医疗发展、巩固、取得成 功的关键因素。在两次“重建”合作医疗过程中 ,有些地方就是由于管理不善 ,而损害了合作医疗 的发展 ,甚至导致合作医疗垮台。据山西省平遥县 1997 年的调查 ,那些明确表示不愿参加合作 医疗的农民 ,并不是出不起钱 ,而是“对乡村干部和合作医疗管理人员缺乏信心 ,担心基金被其挪 42 20 世纪 90 年代两次“重建”农村合作医疗的尝试与效果 用或贪污 ,担心干部吃好药、搞特殊”piϖ 。福建省龙岩市岩山乡 1993 年试办合作医疗时 ,农民对 管理上的意见主要包括 :经费“报销手续繁琐”;“卫生院技术力量不足 ,想治的治不了 ,为了省钱 又不给转院 ,以至耽误了病情 (因为转上级医院要卫生院批准) ”;“担心专款不能专用 ,筹集的资 金被截留挪用 ,帐目不公开 ,开支的透明度不够”等 piω。这表明 ,农民愿不愿意参加合作医疗在很 大程度上取决于谁来管、如何管。在两次“重建”过程中 ,各地对于合作医疗经费的管理 ,做法上 各有不同 ,有的是将合作医疗经费统一缴乡卫生院管理使用 ,有的由乡经营管理站统一管理 ,还 有的建立了独立的机构或归乡初级卫生保健委员会办公室管理。各种管理方式都有利弊 ,但比 较而言 ,由卫生院代管或经管站代管弊端更大一些。卫生院代管者 ,有的单位由于不能正确处理 好卫生院利益与合作医疗的关系 ,而发生卫生院挪用合作医疗基金搞基建、办厂办店的现象 ,损 害群众利益 piξ 。在浙江 ,就曾发生过“有的乡镇由于合作医疗资金管理不善 ,将农民个人筹资存 入镇办工厂 ,而工厂又因经营不善倒闭 ,造成合作医疗资金流失 ,最后导致该乡镇合作医疗完全 解体。”piψ在山东省章丘市也曾发生由于有的乡镇政府“挪用合作医疗资金而使此项制度停顿达 一年之久”piζ 。总之 ,对合作医疗资金管理不善 ,监督不力 ,是两次“重建”合作医疗受挫的重要原 因。只有不断加大管理力度 ,建立健全完善的合作医疗资金筹集、报销和监督制度并认真执行 , 真正做到取之于民 ,用之于民 ,才能保证合作医疗的可持续发展。 注释 : ①世界银行 :《中国 :卫生模式转变中的长远问题与对策》,中国财政经济出版社 1994 年版 ,第 5 页。 ②µζ周寿祺 :《探寻农民健康保障制度的发展轨迹》,《国际医药卫生导报》2002 年第 6 期。 ③山东省金乡县人民政府 :《合作医疗要适应农村新形势》,《人民日报》1982 年 2 月 23 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