原发性肝癌的放射治疗进展

原发性肝癌是全球范围常见的恶性肿瘤之一，总体五年 生存率大约只有 5%，是癌症死亡原因的第三位[1]。 随着现代 医疗技术的进步，肝癌的治疗手段越来越多，尽管手术治疗 是首选，但是由于肝癌通常存在多病灶、肝功能差、肿瘤涉及 血管或胆囊等原因而不能手术，只有少于 20%的患者适合手 术治疗。 因此，非手术治疗肝癌起着越来越重要的作用。 目 前，肝癌非手术治疗包括射频消融（RFA）、经皮无水酒精注 射（PEI）、肝动脉化疗栓塞（TACE）、化疗、靶向治疗、放射治 疗（RT）。 RFA与 PEI对最大直径≤3cm的肝癌有很好的疗 效， 但是对于直径超过 4cm或邻近大血管的肝癌容易复发， 原发性肝癌的放射治疗进展 吕光明 钟南保 【摘要】 放射治疗是原发性肝癌重要的治疗手段之一，原发性肝癌放射治疗经历了全肝放射治疗、常规外照射、三维适形、 立体定向放射治疗以及质子和重离子放射治疗的发展过程。 【关键词】 肝癌；放射治疗 doi:10.3969/j.issn.1672-5069.2011.03.037 作者单位：350025 福州市 南京军区福州总医院肿瘤放射治疗 中心 第一作者：吕光明 男，56岁，主任医师。主要从事肿瘤放射治疗 研究。 E-mail：brightlgming@hotmail.com 万方数据 ··实用肝脏病杂志２０11年 6月第 14卷第 3期 J Clin Hepatol，June 2011.Vol.14 No.3 ·· ·· ·· ·· ·· 有资料显示复发率高达 44%~68%[2]。 对于不能手术的肝癌， 虽然 TACE与支持治疗相比较，能提高生存期 [3，4]，但只局限 于没有门脉癌栓的患者。 化疗对肝癌的反应率很低，效果非 常有限。 靶向治疗虽然给肝癌患者带来希望，但如果没有局 部治疗配合也不可能治愈[5]。因此，放射治疗（RT）作为一种无 创的治疗技术扮演着重要的角色。 肝癌曾一度被认为是放射抗拒型肿瘤， 不适宜放射治 疗。 近年来，由于三维适形放射治疗、立体定向放射治疗、质 子与重离子放射治疗等技术应用于肝癌治疗，大大减少了肝 受照体积，因此耐受剂量得到提高。 一些研究结果表明肝癌 不是放射抗拒，而是放射敏感的肿瘤 [6，7]，耐受剂量可以达到 很高。 Ben-Josef E等[8，9]报道当受照射的只是小部分肝体积 时可高达 90Gy。 耐受剂量与受照体积关系为： 受照体积越 小，耐受剂量就越高，在合适的临界值的问题上，Taehyunkim 等[10]提出 V30（30Gy照射剂量的体积）是一重要参数，为防止 2级或更严重的放射引起的肝损伤，V30≤全肝体积的 60%。 一、肝癌的三维适形放射治疗 三维适形放射治疗是通过调整若干射线束入射方向与 形状， 使得高剂量区分布在三维方向上与靶区的形状一致， 而靶区之外受低剂量照射的一种放射治疗技术。Mornex F等 [11]评估了 25个患者三维适形放射治疗肝癌的安全性、可行 性及有效性。 照射的病灶为单个≥5cm或两个≤3cm 的病 灶，总剂量 66Gy，单次剂量 2Gy，放射治疗后有效率达 92%， 在 29个月的中位随访期间，放射野内局控率 78%，所治疗的 Child-Pugh A患者，3个患者出现 3级毒副反应，没有出现 4 级或更严重的毒副反应，3个 Child-Pugh B患者出现急性 4 级毒副反应。这些结果与 Kim TH等[12]报道的结果相似。Wu DH等[13]报道了 93例直径 3～18cm的大肝癌患者肝动脉化疗 栓塞术（TACE）后行三维适形放射治疗的结果，结果有效率 为 91%，1年、3年生存率分别为 94%、26%。 在三维适形放疗 前应用 TACE，理由如下：1.肝癌在 CT图像上呈低密度区，在 许多病例其边界不甚清楚，用 TACE后，使碘油沉积于肿瘤， 使肿瘤周界明确显示，因此有利于大体积肿瘤（GTV）的勾 画，同时也有助于放疗计划的验证。 2.肝癌有肝内播散， 或 多原发病灶倾向，TACE后，可显示 CT平扫（或增强 CT）不能 发现的肝内小病灶。 3.TACE有可能消灭或抑制肝内已存在 的播散灶或多个原发灶，从而提高治疗后的生存率。 二、肝癌立体定向放射治疗 曾昭冲等[14]指出：适形放疗出现的放射性肝炎高于非适 形放疗，主要是因为适形放疗采取多放射野以求靶区剂量均 匀，结果正常肝组织普遍受到剂量不等的照射，肝细胞再增 生能力受影响，而普通放射治疗的设野简单，留有正常肝组 织在放射野外，得以代偿性增生。 因此，在设计放射野时，务 必保留一部分正常肝组织不受放射治疗的影响。 立体定向放 射治疗技术能精确地将高剂量集中在肿瘤靶区，靶区外剂量 急剧下降， 使肿瘤周围正常组织受很小放射剂量或免受放 射。 能很好满足保留部分正常肝组织不受放射的要求。 吕光 明等[15]采用立体定向放射治疗 266例原发性肝癌患者，治疗 为分割处方剂量 300～600cGy，PTV 周边放射总剂量为 3200～4600cGy，6次/周，7～10次完成治疗。 结果总有效率为 79%、无变化 18%、进展 3%，1、2、3年生存率分别为 71.2%、 40.3%和 22.8%，除出现食欲下降、上腹部不适外，无放射诱 发的肝病发生。 虽然立体定向放射治疗大、小肝癌都能取得 不错的效果， 但是由于立体定向分割次数（一般不超过 10 次）减少以及单次剂量增加的特点，因此对靶区的精确定位 要求较高，需要有立体定向定位摆位框架的帮助或者带呼吸 门控技术图像引导。 三、肝癌的质子和重离子治疗 质子剂量呈 Bragg峰分布的物理特点， 即在入射坪区， 吸收剂量很小且相对保持恒定， 而在射程末端却急剧升高， 释放其最大能量。 通过调节质子能量，使 Bragg峰位于肿瘤 位置，能完全杀灭肿瘤细胞，同时最大可能保护肿瘤周围的 正常组织。目前日本对质子治疗肝癌的报道较多，其中 Chiba 等 [16]报道了 162例肝癌患者共 192个不能切除病灶的质子 治疗结果。 Child-Pugh B、C患者分别占 38%和 6%，肿瘤最 大直径 1.5～14.5cm，10个患者（6%）有门静脉癌栓，中位处方 剂量 72 Gy（50～88Gy），中位分割剂量 4.5 Gy（2.9～6Gy），5 年局控率为 86.9%，对于肿瘤直径大于 5cm或小于 5cm的局 控率没有明显区别，5年生存率为 23.5%， 治疗后 9.7%患者 转氨酶升高，2周后恢复正常，5例患者出现溃疡、 胆管狭窄 等晚期副反应，因此强调需长时间持续随访。 重离子除了剂量呈 Bragg峰分布的物理特点外，还具有 良好的生物效应， 其相对生物效应是常规射线的 2～5倍，质 子大约是 1.1倍。 重离子具有直接杀死肿瘤细胞、切断 DNA 双键的功能（DSB），质子是间接杀死肿瘤细胞、切断 DNA单 键的功能（SSB）。因此重离子不但能有效治疗常见肿瘤，而且 能有效治疗其它射线难以治疗的放射抗拒型、 乏氧型肿瘤。 重离子肿瘤治疗不但大大提高了肿瘤治疗的疗效，而且改善 了肿瘤患者的生活质量。Kato H等[17]前瞻性研究了碳离子治 疗肝癌，共入选患者 Child-Pugh A、B共 24例，其中有些是 肝癌复发患者，肿瘤直径 2.1～8.5cm，患者在 5周内 15次完 成 49.5～79.5 GyE剂量的治疗，5年生存率为 25%，除了 3级 皮肤反应外没有出现其他的副反应。重离子治疗虽然是面向 21世纪的肿瘤放射治疗技术，在所做的前瞻性研究中确实取 得了很好效果，但并不是每一放射治疗中心（科）能拥有此设 备，重离子放射治疗肝癌还需长期观察和治疗经验的积累。 四、结语 由于技术的不断发展和对剂量-体积关系认识的提高， 肝癌的治疗经历了起初被认为不适宜放射治疗发展到目前 的重离子放射治疗，使放射治疗已成为肝癌治疗的不可缺失 的重要手段。 其中，适形放射治疗和立体定向放射治疗肝癌 是目前多数肿瘤放射治疗中心能够实现的安全、 有效的方 法。 质子和重离子治疗肝癌能取得更好的效果，但是资源有 限，因此未来要想取得更好的肝癌治疗效果，需要加强各中 239 实用肝脏病杂志２０11年 6月第 14卷第 3期 J Clin Hepatol，June 2011.Vol.14 No.3·· ·· ·· ·· ·· ·· 心甚至是各国之间的合作， 综合应用现有放射治疗设备，使 患者最大程度受益。 参考文献 [1] PARKIN DM，BRAY F，FERLAY J，et al. 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