肺结核单发厚壁空洞CT误诊为周围型肺癌空洞原因分析

　胸部影像学 Analysis of single pulmonary tuberculous thick2walled cavity misdiagnosed as peripheral lung cancer cavity on CT L I B ang2guo1 , MA Da2qing 2 3 , L IU Ye1 , HA N Hong 1 , GUA N J ing1 , L UO Ke2j i n1 , X I A N Zheng2y uan1 (1. Department of R adiolog y , the Fi rst A f f i l iated Hos pital of Zuny i Medical Col lege , Zunyi 563003 , China; 2 . Department of Radiology , B ei j ing Friendshi p Hos pital , Capital Medical Universit y , B ei j ing 100050 , China) [ Abstract] 　Objective 　To analyze single pulmonary tuberculous thick2walled cavity misdiagnosed as peripheral lung cancer cavity on CT1 Methods 　Clinical data and CT findings of 16 patient s with single pulmonary tuberculous thick2walled cavity proven pathologically were ret rospectively analyzed1 Results 　Among 16 patient s , 11 were over 40 years old1 Diameter of the cavities in 8 patient s was 2 —4 cm , while thickness of the cavitary walls in 9 patient s was 5 —15 mm1 The sublobe and spic2 ule sign of outer margin of cavity were found in 10 patient s , uneven inner wall in 6 patient s , with mediastinal and pulmonary hilar lymph nodes enlargement in 6 patient s , pleural effusion in 5 , pericardial effusion in 3 and dest ruction of thoracic skele2 ton in one patient1 Ten patient s underwent contrast2enhanced CT scan , and the differences of CT values before and after con2 t rast injection were more than 26 HU in 3 patient s1 Conclusion 　The main cause of misdiagnosis lies on overemphasizing the common CT characteristics of peripheral lung cancer cavities1 Reasonable and consummate CT scan program is the premise for correct diagnosis1 It is a guarantee to reduce CT misdiagnosis rate by means of improving understanding of basic CT fea2 tures of single pulmonary tuberculous thick2walled cavity and peripheral lung cancer cavity1 [ Key words] 　L ung neoplasms ; Pulmonary tuberculosis ; Cavity ; Misdiagnosis ; Tomography , X2ray computed [作者简介 ] 李邦国 (1972 —) ,男 ,贵州遵义人 ,硕士 ,副主任医师。研究 方向 :胸部影像诊断。E2mail : lbg6288 @1631com [通讯作者 ] 马大庆 ,首都医科大学附属北京友谊医院放射科 ,100050。 E2mail : cjr1 madaqing @vip11631com [收稿日期 ] 2009203221 　　[修回日期 ] 2009204212 肺结核单发厚壁空洞 CT误诊为周围型肺癌 空洞原因 李邦国1 ,马大庆2 3 ,刘 　晔1 ,韩 　红1 ,关 　晶1 ,骆科进1 ,先正元1 (1. 遵义医学院第一附属医院放射科 ,贵州 遵义 　563003 ;2. 首都医科大学附属北京友谊医院放射科 ,北京 　100050) [摘 　要 ] 　目的 　分析 16 例肺结核单发厚壁空洞 (空洞壁厚度大于 3 mm) CT 误诊为周围型肺癌空洞的原因。方法 　回顾 性分析 16 例 CT 误诊为周围型肺癌空洞、后经病理诊断为肺结核空洞的 CT 资料。结果 　16 例患者中 ,40 岁以上者 11 例。 空洞直径以 2～4 cm 多见 ,共 8 例 ;空洞壁厚度以 5～15 mm 多见 ,共 9 例。10 例空洞外缘呈分叶征、毛刺征 ;6 例空洞内缘 不光滑 ;6 例纵隔肺门淋巴结增大 ;5 例胸腔积液 ;3 例心包积液 ;1 例胸廓骨质破坏。10 例接受 CT 增强扫描 ,3 例 CT 值强 化幅度大于 26 HU。结论 　误诊的主要原因为过分强调周围型肺癌空洞的常见 CT 征象的特异性。合理、完善的 CT 扫描 是正确诊断的前提 ,提高对肺结核单发厚壁空洞和周围型肺癌空洞基本 CT 征象的认识是减少误诊的保证。 [关键词 ] 　肺肿瘤 ;肺结核 ;空洞 ;误诊 ;体层摄影术 ,X线计算机 [中图分类号 ] 　R814142 ; R521 　[文献标识码 ] 　A 　　[文章编号 ] 　100323289 (2009) 0821387203 　　空洞是肺部疾病的常见影像学表现 ,多种疾病在发生、发 展过程中均可形成空洞 ,周围型肺癌空洞、肺结核空洞均为肺 部常见的空洞性病变 ,两者不易鉴别[ 122 ] ,尤其是肺结核单发 厚壁空洞 (空洞壁厚度大于 3 mm) 与周围型肺癌空洞的鉴别 诊断更为困难。本文分析 16 例 CT 误诊为周围型肺癌空洞、 后经病理诊断为肺结核空洞的 CT 资料。 1 　资料与方法 111 患者资料　肺结核单发厚壁空洞患者 16 例 ,经手术病 理证实 ,其中男 11 例 ,女 5 例 ,年龄 32～65 岁 ,平均 5116 岁 , 大于 40 岁者 11 例。主要临床症状 :咳嗽、咳痰 12 例 ,咯血 6 例 ,胸背部疼痛 8 例 ,发热 5 例 ,胸闷、气短 6 例 ,消瘦 5 例。 112 CT 扫描　采用 GE LightSpeed 8 层、Siemens Somatom Sensation 16 螺旋 CT 扫描仪 ,扫描参数 :100～120 kV ,120～ 130 mA ,螺距 01750～01875 ,肺窗窗宽为 1400～1600 HU ,窗 位为 - 600 HU ,纵隔窗窗宽为 400 HU ,窗位为 40 HU ,矩阵 ·7831·中国医学影像技术 2009 年第 25 卷第 8 期　Chin J Med Imaging Technol ,2009 ,Vol 25 ,No 8 512 ×512。其中 3 例接受 1 mm 层厚和 1 mm 重建间隔图像 分薄 ,传入 Siemens Syngo CT 2007S 工作站行多平面重建 (multiplanar reconst ruction , MPR) 。5 例接受 HRCT 扫描。 10 例接受增强扫描 ,对比剂为 30 %碘海醇 70～80 ml。 113 图像分析　上述病例由放射科两位高级职称医师逐例 回顾性分析 ,并与病理进行对照。 2 　结果 　　16 例误诊病例的主要 CT 表现见表 1。8 例 (50100 %)空 洞直径 2～4 cm ;9 例 (56125 %) 空洞壁厚度 5～15 mm ;8 例 (50100 %)空洞外缘光滑 ,10 例见分叶征、毛刺征 (其中 2 例 兼有分叶征和毛刺征) ;10 例空洞内壁光滑 (62150 %) ,6 例不 光滑 ,其中 1 例见壁结节 ;7 例 (43175 %) 空洞周围有卫星灶 ; 6 例 (37150 %)纵隔肺门淋巴结增大。10 例接受 CT 增强扫 描 ,3 例 CT 值强化幅度大于 26 HU。 表 1 　16 例误诊病例的主要 CT 表现 (例) 瘤体直径与 空洞壁厚度 例 数 空洞及其周围征象 例 数 其他 例 数 直径 < 2 cm 　　2～4 cm 　　> 4 cm 厚度 < 5 mm 　　5～15 mm 　　> 15 mm 5 8 3 2 9 5 外缘光滑 分叶征 毛刺征 卫星灶 胸膜凹陷征 内壁光滑 内壁不光滑 壁结节 液平面 洞壁钙化 强化幅度 > 26 HU 8 6 4 7 3 10 6 1 3 3 3 纵隔肺门淋巴结增 大 胸膜增厚、钙化 胸腔积液 心包积液 胸廓骨质破坏 6 　 8 5 3 1 3 　讨论 311 周围型肺癌空洞与肺结核空洞形成的病理基础 　空洞 是结节、肿块或实变病灶内坏死液化经支气管排出内容物并 引入空气而形成[ 324 ] 。病变内未引入空气者不属于空洞 ,为坏 死或脓肿。影像学上肺部空洞是具有完整的壁包绕的含气腔 隙 ,洞壁厚度大于 1 mm。在肿瘤性病变 ,空洞为肿瘤组织坏 死液化与外界相通后形成 ,肿瘤坏死并破坏支气管形成通路 是空洞形成的决定因素。肺癌经血管生成抑制因子治疗后易 出现空洞[ 5 ] 。肺结核空洞为结核干酪病变坏死液化后形成。 近来有学者报道肺结核空洞的形成与患者血浆中血管内皮生 长因子的水平有关[ 6 ] 。肺结核空洞分为 : ①虫蚀样空洞 ,亦称 无壁空洞 ,见于干酪性肺炎 ; ②薄壁空洞 ,多为空洞形成早期 , 见于浸润型肺结核 ; ③干酪空洞 ,为结核球或干酪灶中心或偏 心溶解而成 ,洞壁干酪层厚 ,肉芽组织与纤维组织层较薄 ; ④ 纤维空洞 ,洞壁具有干酪坏死、肉芽组织与纤维组织三层结 构。纤维组织为洞壁的主要成分 ,由于纤维组织的收缩与牵 拉 ,空洞形态不规则。周围型肺癌空洞与结核球干酪的空洞、 纤维厚壁空洞鉴别困难。 312 误诊原因分析 31211 CT 扫描方式及图像后处理技术单一 　本组仅对 5 例 患者行 HRCT 扫描 ,3 例行 MPR ,10 例行增强扫描 ,其余患 者仅行常规 CT 扫描 ,致使对一些细小征象如空洞壁钙化、卫 星灶、淋巴结钙化等的显示和观察受到影响 ,且很难准确测量 病灶密度及增强前后的 CT 值。由于对所有患者均未行动态 CT 增强扫描 ,无法分析病灶的增强特征及时间2密度曲线 ,也 在一定程度上影响了诊断的准确性。 31212 过分强调周围型肺癌空洞常见征象的特异性　本组因 此误诊 12 例 ,占 75100 % ,是误诊的主要原因。既往研究认为 瘤体直径大于 4 cm 以及洞壁厚度大于 15 mm 者以周围型肺 癌空洞多见[ 728] 。本组资料中类似空洞共 8 例 (图 1) ,仅以空洞 大小和厚度来鉴别空洞的良、恶性不完全准确。空洞外缘分叶 征、内壁凹凸不平、壁结节等是周围型肺癌空洞的常见征象 ,但 不具特异性。肺结核空洞外缘也可呈分叶状 ,内壁也可不光 滑 ,且少数肺结核空洞内可见壁结节[9 ] 。本组肺结核空洞内、 外壁不光滑者分别有 6 例、8 例 ,1 例结核空洞可见壁结节。有 作者认为肺癌空洞壁增强后 CT 值平均增加 26 HU 以上[ 10 ] , 增强幅度高于肺结核空洞 ;而本组接受 CT 增强扫描的 10 例 患者中 ,3 例强化幅度 CT 值大于 26 HU。因此 ,仅以某一强化 阈值来鉴别空洞的良、恶性难免引起误诊。肺部病变伴胸廓骨 质破坏在肺癌较肺结核常见 ,但同样不具特异性 ,本组病例出 现胸廓骨质破坏 1 例 ,后证实为胸壁结核。 31213 对肺结核单发厚壁空洞的某些 CT 征象认识不足 　　(1)对卫星灶的漏判 :卫星灶是结核球的特征影像表现之 一。本组受扫描层厚和图像后处理的限制 ,无法显示少量卫 星灶。7 例显示卫星病灶 ,其中 2 例误诊为肺癌伴轻度阻塞 性肺炎。2 例空洞周围卫星病灶常规横断位 CT 扫描未显 示 ,而在 MPR 图像上清楚显示 (图 2) ,但受多种因素的影响 , 仍未能做出正确诊断。 　　(2) 对毛刺征、胸膜凹陷征的误判 :毛刺征是瘤体周围排 列整齐的短线影。将结核灶周围长短不一的线影误认为毛刺 ·8831· 中国医学影像技术 2009 年第 25 卷第 8 期　Chin J Med Imaging Technol ,2009 ,Vol 25 ,No 8 征是导致结核空洞误诊为周围型肺癌空洞的原因之一 ;而将 结核空洞周围与胸膜之间的粘连带误判为周围型肺癌的胸膜 凹陷征 ,也会导致误诊[ 3 ] 。本组类似病例 3 例 (图 3) ,其中 1 例可见局限性胸膜增厚。结节或肿块与胸膜之间的多条线影 多见于结核 ,仅凭单条线影不易鉴别是结核粘连带还是周围 型肺癌胸膜凹陷[ 3 ] 。 31214 缺乏肺结核的基本影像特征 　成人肺结核的基本影 像特征 ,主要表现多发部位与多发病变 ,即双肺多部位出现肺 实变、纤维化、增殖灶、空洞、钙化等多种病变。本组 4 例因病 变表现单一而误诊。 31215 纵隔、肺门淋巴结增大　肺结核空洞与肺癌空洞均可 出现纵隔、肺门淋巴结增大 ,肺结核所致淋巴结肿大常伴有钙 化 ,且淋巴结肿大不如肺癌所致淋巴结肿大明显。本组 6 例 出现纵隔、肺门淋巴结增大 ,4 例未见钙化灶 ,也是误诊原因 之一。 31216 年龄因素　既往认为年龄在肺部良恶性鉴别诊断中 有重要意义。随着肺癌发病年龄提前 ,老年肺结核发病率增 高 ,两者发病年龄的交叉导致误诊时有发生。本组患者 40 岁 以上者 11 例 ,发病年龄偏高 ,年龄因素也是本组误诊的原因 之一。 313 合理、完善的 CT 扫描方案是正确诊断的前提 　薄层 CT 或 HRCT 扫描有利于显示常规横断面扫描不能显示或显 示不清的空洞病变的细微表现 ,并能消除部分容积效应的影 响 ,必要时辅以三维重建后处理技术 ,如 MPR、曲面重建 (curved multiplanar reconst ruction , CMPR) 等 ,使病灶密度 和增强前、后 CT 值的测量更准确。MPR、CMPR 能够克服 横断面扫描角度的限制 ,可在任意角度、任意平面重建图像 , 多方位显示病灶的部位、形态、大小及与周围组织、脏器的关 系 ,获得更多有价值的信息。CT 增强扫描尤其是动态增强 扫描、灌注成像技术也有助于肺癌和肺良性肿物的鉴别诊 断[ 11 ] 。 　　综上所述 ,提高对肺结核单发厚壁空洞和周围型肺癌空 洞基本 CT 征象的认识是减少误诊的前提。不能过分强调某 一 CT 征象在鉴别诊断中的特异性 ,也不能忽视某些 CT 征 象在鉴别诊断中的价值 ,而应全面分析空洞病变的大小、空洞 壁厚度、内外壁形态及其周围征象等。 [参考文献 ] [ 1 ] 　Winer2Muram H T. 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