老年糖尿病心脏植物神经障碍时心率变化测定的临床意义

析治疗中腹膜的清除率会不会降低也是一些学者目 前考虑的问闭 , 也就是说作为慢性透析 � � ! 能 维持多久 ∀# 通过我们的病例观察 ∃� ! 进行 % &∋ 个 病人月的患者 , 其胰岛素的清除值在 () % ∗+ # , − , 说明至 少对于中分子量物质的清除还是令火满意 的 。 作为 ∃ . / 的长期治疗 ∃� ! 是可行的 。 , # ( 在透析中发生腹腔感染 , 这是腹透治疗上比较 常见而又棘手的问题 。 有资料指出腹膜炎的发生必 将会使腹膜的清除能力下降012 。 在我们观察的病例 中 , 有 & 例发生腹膜炎经治疗后好转 。 这 & 例患者胰 岛素的清除值分别为 3( # ( −及 4& # 5 − , 可见其中分 子量物质的清除率还是相当可观的 。 据此我们认为 在 ∃� ! 的治疗过程中一旦出现腹腔感染 , 则应及 时进行有效治疗 , 其腹膜的清除能力仍可维持在较 高水平 。 ,# 4 随着透析的广泛开展 , 其适应症逐步放宽 , 对 于年龄较大之患者及合并有动脉硬化者也不再是透 析的反指征 0)6 。 但是否腹膜的清除能力随年龄增大 而降低亦是人们非常关注的问题 。 我们观察的 + 例 3+ 岁女性患者及 + 例 3) 岁男性患者其胰岛素清除 值分别为 5( # ( − 、 33 # 5− 。 故认为对于那些高龄 , 有 动脉硬化的及糖尿病肾病等病人仍不失为透析治疗 的适应症 。这样就使得 ∃� ! 扩大了治疗范围 , 将会 有更多的病人得到透析治疗 。 ( 结束语 我室自 + ∋ ∗ 4 年开展有关 ∃� ! 对中分子蚤物 质清除效果的研究工作 , 其结果是令人鼓舞的 。 实践 证明 ∃� ! 对于中分子量物质的清除是非常理想 的 。 因而其能有效的用于肾衰的治疗 。对于长期透析 患者和在治疗中发生腹膜炎者的及高龄患者的清除 能力仍可维持在较高水平。 相信在末来的年代将会 有更多的肾衰患者应用 ∃ � ! 治疗 , 随着工作的广 泛深入开展 ,将会对 � � ! 清除中分子盆物质效果 的研究更进一步向前推进 。 7 参考文献 + 郑法雷 , 等 # 国外医学泌尿系统分册 +∋ ∗, , ,8 + 9: & 黎磊石 , 张训主编《尿毒症透析新技术》南京军医总 医院 后耕卫生部出版 + ∋∗( ; , < ( , 叶伍高 , 等 # 全国肾脏病专题学术会讨论文汇编 中华医 学会 + ∋ ∗ & ; 4 < +∗ ( 吴雄光 , 等 # 中华器管移植杂志 +∋ ∗∗ ; ,+ < 8( 9&。 4 黎磊石 , 张训《肾脏病学讲义》南京军区后耕卫生训出版 +∋ ∗ & ; & < & 5 , 3 叶任高 # 《肾功能衰竭与腹膜透析疗法》广东科技出版社 +∋ ∗ & ; + + < + ∋ 卜老年糖尿病心脏植物神经障碍时心率变化测定的临床意义 哈尔滨市第一医院内分泌科8+ 4 ) ) +) 9 张雁武 洪景福 孙古 荣孙玉清 张住东 植物神经病变是糖尿病常见的并发症 , 近年来 对其研究逐渐增多 , 但对老年糖尿病植物神经障碍 有关文章报导甚少 。 我们以两种心率变化 8深呼吸差 和立卧位差9为指标 , 对老年糖尿病人心脏植物神经 功进行测定 , 并其功能紊乱和老年糖尿病人的 年龄 、病程 、控制程度及糖尿病其它并发症 8视网膜 病变 、神经病变及蛋白尿 9的关系 , 并进一步探讨老 年糖尿病心脏植物神经症状出现的闽值 。 : 材料和方法 + # + 检查对象 8:9 正常对照组 < 无任何植物神经 功能异常的正常人 , ) 例 8男 & 。人 , 女 +) 人 9 。 8& 9老 年糖尿病组 < 按 = >? 诊断的老年糖尿病人 3) 例 一 ∋ ∋ & ≅ 8男 & ) 人 , 女一Α 人 9 , 年龄 3 ) % 5 & 岁 , 病程 +一 +( 年 , 平均 ( # 5 年。 用饮食疗法者 +, 例 , 口服降搪药者 ,4 例 , 胰岛素治疗者 +& 例 。 其中有植物神经病变表现 的 ( ∋ 例 。 + # & 方法 被检者仰卧 , 分钟后 ,侧量 + 分钟心 率 , 再在深呼吸状悉下记录 + 分钟心率 , 两者差为深 呼吸差 8: 一 Β ΧΔ ΕΕΦ ΓΦ Η� Φ9 , 再静卧 , 分钟 , 继之于 4 秒 内站立 , 记录 + 分钟心率 8把前 巧 秒心率换算成 + 分钟心率 9 , 两者差为主卧位差 8△> . Ιϑ 9 # 同时测定 空一腹血糖 8/ΚΛ 9记录 3 个月内平均 /Κ8 二及确定有 无糖尿病其它并发症 , 用 +& ∗> < 音又测定食指的掌 指关节及姆趾的掌趾关节的音叉振动觉 8> Μ 、/ Μ 9 。 《临床荟萃》一九九三年第八卷第 &+ 期 心脏植物神经功能异常 < 389 岁以上者深呼 吸差及立卧位差镇 + ) 次 Ν分 。 & 结果 & # + 正常人与老年搪尿病人 比较 8表 : 9 < 正常人 及老年糖尿病人平均年龄无明显差别 8 Ο )# ) 4 9 。 正 常人深呼吸差及立卧位差与老年糖尿病人 比较 , 均 有显著差别 8尸Π 。# 89+ 9 。 农 : 正常人及老年箱尿病人年龄和深呼吸理 , 立卧位位比较 正 常人 8 Η 二 , 口 Θ 老年撼尿病 8 Η % 3 ) 9 年 麟 曰 之到Ρ ΛΣ二4 士 89 , 深呼吸差 长次 Ν 分 9 + & # ∋士 + # 8〕 3 # ‘9廿 89 # 4 立卧位差 8次 分 〕 + 4 # 3十 + # ) +艺# 4士 Τ # 6 Π ) # ) + & # & 老年糖尿病人心率变化和临床表现的关系 & # & # + 和病程及血糖的关系8表 &9 深呼吸差和病 程长短有关 , 病程越长 , 心率变化越小 , 而立卧位差 和病程无明显关系 , 既使病程较长 , 立卧位差也可在 正常范围 。 深呼吸差和空腹血糖无明显关系 , 和检查 前半年的平均血糖呈有意义的负相关 , 糖尿病控制 越差 , 心率变化越小 。 & # & # & 和音叉振动觉的关系 8表 &9 深呼吸差和立 卧位差与 > Μ 、 / Μ 都呈正相关 , 音叉振动觉越差 , 心 率变化越小 # 尤其两者和 / Μ 。 表 & 病程 、血拍及音叉振动觉与心率变化的关系 深呼吸差 立卧位差 病 程 Μ 一 一。· & , Μ 一 一。· ++ / Κ 8三 Μ 一 89# + & Μ 一 ) # 893 平均半年内血馆 Μ 一 。# & 4 Μ 一 一 Α · 。( # ΘΥ △ Μ 二 ) # & 5 8) # Α 69 Μ % ) # & + 8 Π ) # ) 4 9 / 乙 Μ ς ) # , ( 8) # ) ) + ) 9 Μ ςς ) & 4 8 ·〔 ) # ) + 9 & # & # , 和 治疗方法的关 系 饮食疗法者及 口 服降 糖药者深呼吸差与胰岛素治疗者比较 # 有显著差别 。 三组立卧位差 无显著差别 , 但是和 正常人 比较有差 别 8 哎二) # ) 4 9 。 & # , # ( 和糖尿病其它并发症的关系 8+9 和视网膜病变的关系 <无视网膜病变者深呼 吸差与正常人 比较无差别 。 有视网膜病变者与正常 人之间差别显著 , 而两者间亦有显著差别 。 有无视网 膜病变两组的立卧位差有明显差别 。 8&9 和蛋白尿的关系 <有无蛋白尿者深呼吸差与 正常人比较 , 有明显差别 ‘ 有无蛋白尿者立卧位差和 正常人比较 , 明显减少 , 而两组间差别不显著 8 Ο 89# 拼临床葵萃 》一 九九三年第八卷第 幻 期 ) 4 9 。 8,9 和神经症状的关系 < 有无周围神经症状者的 深呼吸差及立卧位差与正常人比较 , 都明显减少 。 无 植物神经症状者深呼吸差及立卧位差都比正常人有 意义减少 , 有植物神经症状者深呼吸差及立卧位差 减少更为显著 。 , 讨论 随着人的年龄增长 , 植物神经逐渐老化 , 其特点 是使许多调节内脏器官活动的反射减弱 , 植物神经 对器官活动调节的紧张性降低 , 如青年人心率变化 可超过老年人的 +倍 。 因此 , 诊断心脏植物神经功能 异常标准 , 因年龄不同而异 , 3) 岁以下和大于 3) 岁 者深呼吸差及立卧位差分别为落 +4 次 Ν 分及簇 +。次 Ν分 。 老年糖尿病率高 , 植物神经病变 又是糖尿病常 见的并发症 , 加之老化的特点 , 使老年糖尿病心脏植 物神经病变患病率相当高 , 早期为迷走神经异常 , 严 重时才累及交感神经 。 心脏的心率变化主要由迷走 神经控制 , 如 给子正常人阿托品 , 可见心律变化减 小 ;给 予安 , 使交感神经阻滞 , 则心率变化不受 影响 。 由此可见糖尿病心脏植物神经病变倾向于迷 走神经功能缺陷 。 可使心率变化减小 , 甚 至在深呼吸 及 由卧位变立位时亦无多大变化 , 而呈固定心率 , 常 把心率变化做为判断心脏植物神经病变的简单试 验 , 植物神经病理基础是山梨醉旁路代谢激活 # 神 经内微小动脉硬化及糖基化等多因素作用有关 , 引 起 7� ΩΞΙ Η Η 细胞神经轴突变性 、 神经纤维脱髓鞘改 变 。 , 心脏迷走神经 易受代谢紊乱的影响 , 前面 已经 提到 , 对全身不同器官来说 , 交感神经及迷走神经障 碍出现先后次序及程度不同 。 如支配瞳孔的交感神 经比心脏的迷走神经病变出现时间还早 。 心脏的迷 走神经先受损的原因和解剖学特点有关 。 迷走神经 节前纤维很长 , 较易出现脱髓鞘及轴突变性 , 节后纠 组细小 , 易受损伤 。 老年糖尿病植物神经病变特征为 < 8 +9 病程长 ; 8&9 随年龄增加而加重 ; 8,9 合并动脉硬化性血管损 害 8尤其小动脉硬化9者 , 神经病变更为严重 。 本文观察结果表明 , 老年糖尿病人心脏植物神 经功能都有不同程度的减退 , 尤其胰岛素治疗者最 为明显 , 并和糖尿病视网膜病变及周围神经病变关 系密切 。 然而交感及迷走神经功能并非呈平衡关系 # # ∋ ∋ , · 有 下区别 < 8:9 迷走神经功能和搪尿病病程及控制 程度关系密切 , 而病程虽然较长及控制差者 , 交感神 经功能仍可保持正常状态 。 8& 9植物神经功能和音叉 振动觉 8> Μ 、 /Μ 9之间关 系密切 , 迷走神经尤 为显 著 。 8, 9视网膜病变和迷走神经间有一定相关关系 。 而和交感神经功能关系不大 。 8( 9有无持续性蛋白尿 者迷走神经功能差别显著 , 而交感神经功能无差别 , 其原因不十分清楚 。 有人认为 , 肾脏病人常伴有体液 瀚留或高血压 , 致使交感神经紧张性增高 , 从而对起 立时心率变化产生一定影响 。 从本文结果看出 ,老年搪尿病心脏植物神经症 状 出现的阔值为 < 深呼吸差约 4 次 Ν分 , 较 Ξ ΔΦ: ΔΗ Ψ 、 钟学丰Ζ等指标小 4 次 Ν分 , 而和及川登指标相近 , 立 卧位差则和国内外标准一致 , 约为 +) 次Ν 分。 原发性肝癌并低血糖症 (( 例分析 解放军第 ∋( 医院消化科8, , ) ) ) & 9 冯青青 黄炎轩 原发性肝癌 8下称肝癌9是我国常见恶性肿瘤之 一 , 典型的临床表现已熟知。 本文就肝癌并低血糖症 或昏迷 , 有时成为首发症状的特殊表现 , 为加深了 解 ,结合国内文献报道和我院遇见 , 例 ,共 (( 例 , 简 述分析 。 + 临床特点 + # + 原发性肝癌并低血糖症国内文献报道发生率 分别为 ∗− 、 +) − 。 以低血搪昏迷就诊入院 ∋ 例 。男性 多于女性 。 + # & 本资料肝癌并低血搪症均属中晚期肝癌 。 + # , 反复发作低血糖昏 迷 &5 例 , 以凌晨及餐前发 作多见 ,随病情进展发作越领繁 。 昏迷时有 &, 例测 血糖其结果为 <血糖为“) [& 例 8占 ∗ # 5− 9 , ) # 43 % + # 35∴ ∴ Α :Ν Ζ +( 例 8占 ‘3 ) # 5 − 9 + 5 # & % & # 5 ∗∴ ∴ Α :Ν Ζ 5 例8, ) # ( − 9 。 + # ( 肝癌并低血糖昏迷静注 4 ) −荀萄糖 () 一 3) ∴ : 可逐渐清醒 , 对注射 )# +−肾上腺素 ) # 4一 :∴ Ψ , &) 分钟血楠升高不明显 。症状未 见改善 。 采用连续荀萄 搪静滴或间歇葡萄糖 &) % ,)∋ 口服 , 可预防发作 。 随 病情进展及加重 , 反复发作低血糖昏迷难以控制。 + # 4 此类低血糖症不易被抓甲苯唾嗓或皮质素抑 制 , 目前尚无特异药物治疗 , 诊断时多数已属晚期肝 癌 , 失去手术治疗机会 。 + # ‘ 行肝癌切除 ,术后低血搪症发作可缓解 。 & 发病机理尚未完全明确 , 可能因素有 < & # + 肿瘤产生和分泌免疫反应性胰岛素 , 类胰岛素 物 , 对内生性胰岛素过度敏感 。 & # & 胰岛素灭活能力下降 , 正常胰岛素直接分泌入 门静脉 , 故门静脉血中胰岛累水平比外周高 & % +) · ∋ ∋ ( · 倍 , 由门静脉入肝的胰岛素 4) % ∗) −在肝脏降解 , 降 解过程中需要有谷脱甘肤一腆岛素转氨酶 , 胰岛素 醉参与 , 肝癌时这些醉活力降低 , 从而影响胰岛素的 灭活 。 & # , 肿瘤细胞的代谢产物 , 直接刺激腆腺 , 使之产 生大量胰岛素 , 而使血糖降低 。 & # ( 巨大的肝癌组织取代了大部分正常组织 , 余下 的肝组织不能合成一定数量的菊萄糖以供机体的需 要 。 加之肿瘤组织中葡萄糖一 3一磷酸酶含量减少或 缺乏 , 已糖激醉水平明显升高 , 使糖原异生或分解发 生障碍 。 & # 4 巨大肝肿瘤压迫腹膜未知感器 , 阻数交感神经 对肝脏之兴奋 , 不能致活搪原 , 不能有效缓冲血糖水 平 。 & # ‘ 近年发现亮氨酸 、 异戊放可使某些人血糖降 低 , 巨大肿瘤中该氨墓艘浓度女其它组织 +) 倍 , 当 肿瘤中氨基酸进入 对亮扭# 过艘者的血流引起低 血糖症状发作 。 & # , 与胰岛素功能有关 , ] Δ∴ 在尸检中发现此种病人 胰腺小岛素增生 , 日细胞颖粒增多 。 & # ∗ 肝癌时 , 饮食明显减少 , 呕吐亦能引起糖代谢 失调 , 加之肝癌细胞迅速生长摄取过多的葡萄糖 , 使 菊萄利用率增加 , 而导致低血糖症发作 。 , 诊断依据及香迷的识别要点 肝癌诊断符合 + ∋5 5 年全国肺痛防治研究会议 拟定的诊断标准 , 再加上化验血糖低干 , # ,∴ ∴ Α: Ν Ζ , 昏迷时血糖低于 & # 5∗∴ ∴ Α: Ν Ζ , 给糖治疗有效 , 昏迷 可逐渐清醒 。 ⊥�/ Ι:: _ΦΙ Η 将发生低血糖的肝癌分为 � 型与 Κ 型 。 � 型肿瘤生长迅速 , 分化差 , 病人很快 《临床荟萃》一九九三年第八卷第 &+ 期