超声内镜检查(胃肠道)

null 中南大学湘雅医院 超声内镜的临床应用概述概述 超声内镜属介入性超声诊断技术，是指将超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。概述概述 超声内镜诊断技术，是将超声探头引入人体腔道，从内部直接显示病变的图像，由于探头接近病变，缩短声路而降低声衰减，故可采用高频技术，明显提高图像分辨率，发现细小病灶 安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，由于探头接近病变，避免腹壁及肠道气体干扰，从而提高了对病变的诊断水平。nullEUS与 CT对食管肿瘤诊断的比较T Nn 254 256EUS(%) 88 74CT(%) 59 54(Souquet et al., 1994)胃淋巴瘤 Borrmann IV型胃癌胃淋巴瘤 Borrmann IV型胃癌null黏膜下层病变的诊疗：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzEUS引导下 穿刺活检：FREQ:7.5MHzFREQ:12MHz脂肪瘤第四回声层 (固有肌层)幽门窦脂肪瘤幽门窦脂肪瘤FREQ:7.5MHz脂肪瘤第三回声层 (粘膜下层)null由于超声探头距病变部位近，无腹壁衰减和胃肠道气体的影响，采用了较高频率的超声波，因而获得较清晰的图象，充分发挥了内镜和体外超声的优势，特别对消化道表浅病灶或细小病灶的显示远优于常规超声检查。 EUS已成为胃肠道黏膜下肿块诊断及鉴别诊断、消化道恶性肿瘤的诊断及术前TNM分期、甚至肺癌的分期、后纵隔淋巴节以及胃肠道周围肿块定性检查的强有力手段，以及胰胆疾病进一步诊断的重要影像学检查。同时，超声内镜引导下的抽吸术（FNA）、胆管造影术、腹腔神经节阻滞术、与ERCP结合的管腔内超声（IDUS），把诊断提高到细胞学甚至组织学水平。 因此，腔内超声作为医学超声中的“前沿”地位已无可非议。EUS分类：EUS分类：按应用范围分为超声胃镜、超声肠镜超声腹腔镜、超声小探头等。 按扫描方式分为线阵式超声内镜和环形扫描超声内镜。 按探头运动方式分为电子触发式和机械旋转式。 按器械结构分为纤维超声内镜、电子超声内镜、多普勒超声内镜、三维立体超声内镜等。电子超声镜电子超声镜超声微探头 超声微探头带气囊超声微探头 超声微探头带气囊超声微探头 超声微探头带气囊超声微探头 超声微探头带气囊超声扫描的分类超声扫描的分类机械扫描 (Mechanical Scanning)电子扫描 (Electrical Scanning)nullEUS的适应症、禁忌症 和并发症：EUS的适应症、禁忌症 和并发症：⒉⒈适应症⒉⒈适应症1．消化道恶性肿瘤的TN分期。 2．粘膜下病变。 3. 胰胆系疾病。 4．其他疾病：胃十二指肠溃疡，食管胃底静脉曲张、胃恶性淋巴瘤、十二指肠乳头病变等。 ⒉ ⒉禁忌症和并发症 ⒉ ⒉禁忌症和并发症 与普通内镜相似，另由于超声内镜较粗，前端硬性部较长，在消化道狭窄时须十分谨慎。超声内镜检查时间较长，应考虑病人耐受性。术前准备术前准备安排下午检查者准备： 上午8时前可进食半流饮食，8时后禁食。 安排上午检查者准备：同无痛胃镜。 术前备药： 咪达唑仑针10mg，丁卡因胶浆1支。 嘱病人带胃镜、B超、CT等相关影像学资料。 超声内镜的插入法超声内镜的插入法基本同十二指肠镜超声内镜扫描方式超声内镜扫描方式1、水囊法 2、浸泡法 3、水囊法加浸泡法 4、接触法 EUS所示正常消化管壁结构 EUS所示正常消化管壁结构正常显示五层回声结构。 第一层高回声带，相当于黏液与上皮分 界面，表达浅表粘膜层。 第二层低回声带，相当于黏膜固有层，表达深部粘膜肌层。 第三层高回声带，相当于粘膜下层，表达黏膜下层及与固有肌层间的传声界面 null第四层低回声带，相当于固有肌层，表达固有肌层减去黏膜下层和固有肌层间的传声界面。 第五层高回声带，相当于浆膜（或纤维膜）表达浆膜层与浆膜下脂肪。null胃肠壁的五层结构：黏膜层深部黏膜层黏膜肌层黏膜下层固有肌层浆膜层mucosa (m)mucosal muscle (mm)proper muscle (pm)submucosa (sm)Serosa (s)正常食道 正常胃壁正常食道 正常胃壁 EUS临床应用 EUS临床应用 对消化道肿瘤的术前TN分期的应用 在消化道肿瘤的局部分期。 EUS是最有价值的检查手段，众所周知，TNM肿瘤分期已广泛地应用于手术后消化道肿瘤的病理学检查，而手术前由于受到临床影像学检查精密度的限制，临床TNM分期方案尚未在临床上普遍应用。 恶性肿痛的手术前准确TNM分期对制定合理的治疗方案和选择最佳的手术方法及判断其预后有重要的指导意义。Lightdale报道，T准确率为80-92%，N准确率为68-78%，T1和T2分期的准确率比T3、T4为低。 肿瘤的浸润深度T分期： 肿瘤的浸润深度T分期：T1：低回声影局限在前3层内； T2：低回声影已破坏到第4层，但第5层光滑； T3：低回声影己侵及第5层； T4：低回声已破坏腔壁全层并部分浸及周围组织或器官。null消化道肿瘤的诊疗(TNM分期诊断)T ─Tumor 肿瘤 N ─Lymph Node 淋巴结 M─ Metastasis 远处转移胃全层侵犯 食管全层侵犯胃全层侵犯 食管全层侵犯食管肿瘤的诊疗食管肿瘤的诊疗T2肿瘤FREQ:7.5MHznullEUS对食管肿瘤诊断的正确性T1 T2 T3 T4 N0 N1 Totaln 110 96 270 110 122 269 739T(%) 85 80 92 91 - - 85N(%) - - - - 61 91 79(Souquet et al., 1994)nullEUS与 CT对食管肿瘤诊断的比较T Nn 254 256EUS(%) 88 74CT(%) 59 54(Souquet et al., 1994)胃淋巴瘤 Borrmann IV型胃癌胃淋巴瘤 Borrmann IV型胃癌null黏膜下层病变的诊疗：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzEUS引导下 穿刺活检：FREQ:7.5MHzFREQ:12MHz脂肪瘤第四回声层 (固有肌层) 肿瘤的N分期 肿瘤的N分期EUS判断淋巴结良恶性的标准 良性：边界不清楚，椭圆形，回声较均匀的强回声，直径<1.Ocm。 恶性：边界清楚、圆形，内为不均匀的低回声。 对任何区域淋巴结转移都被定为N1，而远处的淋巴结转移则被认为是M1。胃癌淋巴结转移胃癌淋巴结转移影响N分期的主要因素影响N分期的主要因素（1）衡量分期准确性的标准是外科手术结果，但外科本身就存在不完全性 （2）严重的肿瘤狭窄，使超声不可能扫描肿瘤全长； （3）较小的转移性淋巴结缺少特征性声像图表现，而肿大的炎性淋巴结很难与转移性淋巴结鉴别。所以进行EUS引导下穿刺活检可以得到病学的明确诊断。 远处转移(M分期) 远处转移(M分期) 由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探头，其最大穿透力仅10cm， 因此对远处转移与否需进行CT或MRI等检查。 对粘膜下肿瘤的诊断和鉴别 对粘膜下肿瘤的诊断和鉴别 粘膜下肿瘤：由于其表面有正常粘膜、内镜下活检难以获得阳性结果，EUS则能准确区分消化道壁内占位病变与壁外生理性或病理性压迫。EUS可准确判断肿瘤的大小，还可准确判断肿瘤的位置与管壁的起源层次。null 来源于粘膜肌层固有肌层低回声主要为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤； 来自粘膜下层的主要有囊肿、脂肪瘤、异位胰腺等； 囊肿为边界清楚无回声区； 脂肪瘤为强回声影；null异位胰腺回声则介于强回声和低回声之间，异位胰腺在粘膜下层外还可透透壁生长。食道平滑肌瘤食道平滑肌瘤食道粘膜肌层平滑肌瘤食道粘膜肌层平滑肌瘤脂肪瘤及粘膜肌层平滑肌瘤脂肪瘤及粘膜肌层平滑肌瘤胃平滑肌瘤 十二指肠息肉胃平滑肌瘤 十二指肠息肉异位胰腺异位胰腺胆囊结石的诊断胆囊结石的诊断胆囊中高回声的边缘 显示胆结石与钙化现象FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz十二指肠球部 隆起病变肝脏前壁外压为肝脏前壁外压为肝脏肝脏十二指肠球部后壁外压十二指肠球部后壁外压幽门窦脂肪瘤幽门窦脂肪瘤FREQ:7.5MHz脂肪瘤第三回声层 (粘膜下层)EUS在胰胆系疾病中的应用EUS在胰胆系疾病中的应用将超声探头置于胃和十二指肠的合适部位，探测到胰腺和肝外胆道。 据报道己证实对胰腺癌的诊断和分期非常准确，总准确率98%，明显优于经腹超声(76％)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。nullEUS在胃体后壁扫查时能显示胰前方被膜、脾动脉、肠系膜上动脉、腹主动脉和左肾。 对于直径<1.Ocm的胰腺癌EUS亦可诊断。 因此EUS对早期胰腺癌的诊断有重大意义 。 null在十二指肠扫查时能显示十二指肠壁和胰腺的关系、门静脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、下腔静脉、腹主动脉。 因此、EUS能显示胰前方被膜是否受累、周围淋巴结及肝十二指肠韧带淋巴结是否转移、门静脉是否受波及累征象。这些均为胰腺癌手术切除的可能性提供了有价值的参考意见。null肠系膜 上动脉脈肠系膜 上静脉主动脉下腔 静脉靜脈总胆管胰管肠系膜 上静脉下腔 静脉靜脈主动脉门静脉总胆管胆囊肝脏胰头胰管门静脉总胆管肝脏肠系膜 上静脉靜脈门静脉总胆管胰头肝动脉胃十二指 肠动脉总胆管肝脏胃十二指 肠动脉十二指肠 水平部十二指肠 降部十二指肠 球部十二指肠 窦后壁null主动脉肝静脉下腔 静脉脾动脉肝动脉主动脉脈左肾左肾 上腺胰体胰管左肾 静脉胰颈部主动脉肝脏脾静脉脈肝动脉肝脏臟胆囊胃后壁胃底部主动脉正常胰腺正常胰腺↖脾静脉↖胰腺↖胰尾胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤↗胰岛细胞瘤nullEUS对胰腺炎的诊断慢性胰腺炎於超声内镜 检查的特徵：胰管的改变 ─胰管3mm ─高回音管壁 ─不规则胰管 胰腺实质改变 ─图像不均 ─高回音间隔 ─高回音点 ─小的低回音区FREQ:7.5MHznull胰腺肿瘤的诊疗肝门静脉肿瘤总胆管胰腺头部正常图像胆囊FREQ:7.5MHznull不同方法对胰腺肿瘤诊断的比较所有肿瘤 n% 肿瘤<3cm n%ERCP 183 91 41 85CT 237 74 53 53US 267 69 58 59EUS 333 94 63 100(Rosch, 1994)null不同方法对胰腺肿瘤分期的比较T分期准确度 n % N分期准确度 n %CT 35 49 98 47US 35 37 69 35EUS 168 85 235 74(Rosch, 1994) 前肠来源的神经内分泌肿瘤 前肠来源的神经内分泌肿瘤直径多小于2cm，主要位于胰腺，胃和十二指肠壁内，其中，胰腺内分泌肿瘤胰岛素瘤根据患者已有的临床症状及一些血液生化检测，临床虽已可基本明确诊断，但传统的影像学检查(US，CT，MRI)在手术前定位和分辨小肿瘤方面仍欠满意。EUS则在这方面有所突破。null通过十二指肠或胃壁仔细观察胰腺头、体、尾部，从而成为胰岛素瘤及其他胃肠道神经内分泌肿瘤术前的重要定位工具。文献报道：EUS对体表超声和CT检查阴性的胰腺内分泌肿瘤，其阳性检出率可达89%，检出肿瘤最小直径为0.5CM。胆道疾病胆道疾病对胆总管结石有高度准确性，其敏感性及特异性超过90%。明显优于CT、US，对于ERCP不能发现的小结石，EUS可以探查到。 EUS对壶腹癌、肝外胆管癌的诊断正确率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%。总准确率87%。N分期80％。 null对于梗阻性黄疸，若 US或CT不能明确诊断时可选用EUS，EUS可诊断出梗阻的部位及梗阻性质，若为肿瘤，可同时进行肿瘤分期诊断及超声内镜引导下穿刺针吸活检。null超声探头对胆管结石的诊断UM-4R(20MHz)结石管内超声检查(IDUS):胆管造影(ERC):FREQ:20MHz不同方法对胆管结石(大小)诊断的比较胆管造影(ERC)   管内超声(IDUS)  5mm (n=11) 5 6 11 0 10mm (n=3) 3 0 3 015mm (n=1) 1 0 1 0总共 60% 9 6 100% 15 0(Ueno et al, 1997)结石大小不同方法对胆管结石(大小)诊断的比较null不同方法对胆管结石(数量)诊断的比较胆管造影(ERC)  正确  管内超声(IDUS)  正确 1 (n=15) 6 8 1 - 15 -3 (n=2) 1 1 - - 2 -(Ueno et al, 1997)结石数目5 (n=1) 1 - - - 1 -2 (n=7) 1 5 1 - 7 -4 (n=1) - 1 - - 1 -总共 58% 9 15 2 100% 0 26 0null胆管系统肿瘤的诊疗FREQ:7.5MHzFREQ:20MHzFREQ:7.5MHz肿瘤胰腺 头部胆囊EUS引导下 穿刺活检：null不同方法对总胆管肿瘤诊断的比较肿瘤20mm n % 肿瘤20mm n % Total n %EUS 12 100 9 100 21 100US 4 33 5 58 9 43CT 4 33 6 67 10 48ERCP 12 100 9 100 21 100Angio 4 33 8 89 12 57(Tanaka, 1998)null超声探头对胆管肿瘤浸润的诊断管内超声诊断 (IDUS) 纤维肌层層 浆膜下层 浆膜层病理诊断纤维肌层 1浆膜下层 4浆膜层 2 6准确度：84.6%UM-4R(20MHz)(Inui et al., 1998)EUS对胃食管静脉曲张的诊断EUS对胃食管静脉曲张的诊断曲张静脉通常于第2、3层中可见低回声影像呈椭圆形和长形，第1、2层之间有时可见低回声小圆形影像为红色征的扩张小静脉。硬化治疗后，则原曲张静脉腔的低回声变为高回声区。食道静脉曲张食道静脉曲张 EUS在皮革胃中的诊断价值 EUS在皮革胃中的诊断价值皮革胃 系一特殊类型进展期胃癌，即弥漫浸润型Borrmann IV胃癌、胃镜诊断较为困难肿瘤组织多呈弥漫性浸润生长，先累及粘膜下层，再沿胃凹壁周围浸润扩散，早期粘膜形态学缺乏特异性变化，易与胃炎相混淆。nullEUS检查则可发现胃壁不规则明显增厚，层次结构弥漫性破坏，主要位于黏膜下层和固有肌层，而黏膜层及黏膜肌层尚完整，说明病变系沿着粘膜下浸涧生长。淋巴瘤及胃癌淋巴瘤及胃癌超声内镜在大肠疾病中的应用超声内镜在大肠疾病中的应用null直肠肿瘤的诊疗浸润到浆膜层 的T3肿瘤直肠内病变 组织FREQ:7.5MHznull黏膜下层病变的诊疗：大肠癌FREQ:7.5MHzFREQ:12MHzEUS引导下 穿刺活检：FREQ:7.5MHz直肠乙状结肠黏膜下层 肿瘤CTx2 NEG EUS的前景 EUS的前景 EUS安全性较高，患者耐受性较好，尤其在消化系统各种良恶性疾病的诊断，定位中较其他各项传统检测手段具有明显的优势，故有着较好的研究和推广前景，将超声内镜与镜下活检两种原本独立的方法结合起来，以强化EUS的优势，成为目前 EUS技术发展中最令人感兴趣的问题之一。null超声内镜在指导内镜下的治疗目前已在临床上开始应用。相信随着EUS的广泛应用，将对消化道疾病的诊断及治疗起到更大的作用。