抗利尿激素分泌异常综合征_附九例报告

发生变化, 如肝糖元分解增多, 血糖升 高。还可作用于胰岛 B 细胞膜上的 B 受体, 抑制胰岛素的分泌对血糖升高起 支持作用。为了解 PAMP 升高血糖的 作用是否通过增加儿茶酚胺分泌所致, 我们应用大剂量的 PAMP ( 10. 0nmo l/ kg) ,但未观察到血中儿茶酚胺浓度的变 化。说明 PAMP 升高血糖的作用并不 是通过儿茶酚胺的增加。我们的实验 明当小剂量的 PAMP, E 和 NE 单独静 脉应用可引起血糖轻度升高, 但对胰岛 素和胰升糖素的水平并无影响。而 PAMP与 NE 或 E 组混和静脉给药时, 可引起血糖明显升高, 并对胰岛素和胰 升糖素的水平产生明显的影响。胰岛素 水平明显下降,胰升糖素水平明显升高。 提示: PAMP 并不是通过儿茶酚胺类而 发挥作用的。PAMP 与 NE 或 E 有互相 加强协同的作用, 这种协同作用已在 PAMP 致大鼠心律失常中得以证实�5�7�。 本实验提示 PAMP 与 NE, E 之间对血 糖调节也有协同作用。 参 � 考 � 文 � 献 1� 盛树力, 郭育红, 齐红伟, 等. 肾上腺髓 质素对大鼠血糖及其调节激素的构效关 系. 中国糖尿病杂志, 1996, 4: 145. 2� 齐红伟, 赵永梅, 盛树力, 等. 外周给予 肾上腺髓质素( AM )对大鼠血糖和血糖调 节激素的影响. 中国糖尿病杂志, 1996, 4: 50. 3 � Kitamura K, Kangaw a K, Kaw amoto M , et al. Adrenomedullin e: a novel hypotensive peptide isolated form human pheochromocy� t oma. Bioch em Biophys Res Commun, 1993, 192: 553. 4 � Washimine H, Kitamara K, Ichiki Y, et al. Immunoreact ive proadrenomedullin N� ter� minal 20 pept ide in human tissue, plasma and urine. Biochem Biophys Res Commun, 1994, 202: 1081. 5 � Nuki E , Kaw asak H, Kitamura K, et al. Vasodilator effect of adrenom edullin and cal� citon in gene�related peptide receptors in rat mesenteric vascular beds. Biochem Biophys Res Commun, 1993, 196: 245. 6 � 张人玲,王容,赵志炜,等. 肾上腺髓质素 前体 N端 20肽对大鼠心律的影响. 中华 内分泌代谢杂志, 1998, 14( 2) : 109�112. 7 � Sakata J, S himokubo T , Kitamura K, et al. Dist ribution and characterizat ion of im� munoreact ive adrenom edull ine in t issue and plasma. FEBS�Let , 1994, 352: 105. (收稿: 1997�04�01 � 修回: 1998�04�01) �病例报告� 作者单位: 100853 北京,解放军总医院 内分泌科, * 为进修医师 抗利尿激素分泌异常综合征 � � � 附九例报告 刘夕斌* � 陆菊明 � 段俊婷* � � 抗利尿激素不适当分泌综合征 ( SIADH)系抗利尿激素( ADH)分泌不按 血浆渗透压浓度调节而异常增多, 导致 体内水分潴留,尿排钠增多, 稀释性低钠 血症等一系列临床表现。本病自 1957 年首先由 Schw ar tz 报道以来, 国内也有 一些个案报道。现将我院 1990 年 1 月 至1997 年 6 月所收治的 9 例资料较完 整的患者报告如下。 一、临床资料 1.一般资料: 9 例中, SIADH 患者男 1 例, 女 8 例, 年龄 35~ 71 岁, 平均年龄 58 岁。SIADH 的基础疾病有: 肺肿瘤 4 例,其中 3 例均经病理检查证实为肺小 细胞未分化癌。肺部感染共 4 例, 其中 1 例为 2 型糖尿病, 急性粟粒型肺结核 并结核性脑膜炎, 1 例为双侧肺炎, 2 例 为慢性支气管炎急性发作, 慢性阻塞性 肺气肿, 肺原性心脏病,呼吸衰竭 II 型。 另 1例为 1 型糖尿病, 糖尿病酮症伴结 核性脑膜炎。 2. 临床特点: 9 例患者均有纳差,恶 心、呕吐等消化道症状, 其中 4 例有昏 迷,嗜睡等神经症状, 这 4 例血清钠均 � 110mmol/ L。有头痛, 头晕症状者 3 例。 自发现低钠血症后确诊为 SIADH 的平 均时间为 40 天, 最短为 7 天 ,最长为 66 天。其中 1 例小细胞未分化型肺癌, 先 后进行三次化疗, 整个病程中实验室检 查均有低钠血症,但未引起注意,直至病 人在化疗缓解期仍有不能以原发病或化 疗副反应解释的严重恶心、呕吐,才考虑 到 SIADH, 2 个月后才确诊。另有一例 慢性支气管炎急性发作, 慢性阻塞性肺 气肿,肺原性心脏病, 呼吸衰竭患者, 第 一次发病时, 已表现为典型 SIADH, 但 未诊断 SIADH , 感染控制后, SIADH 消 失。第二年再次发生慢性支气管炎急性 发作时, SIADH 症状再次出现, 经检查 而确诊。 本文 9 例患者均存在严重低钠血 症,血清钠范围为 105~ 130mmol/ L, 平 均为 116. 7mmol/ L , 血浆渗透压范围为 218~ 267mmol/ L, 平均为 249. 1mmol/ L, 同时尿渗透压均比其血浆渗透压浓 度高,范围为 364~ 887mmol/ L, 平均为 548. 6mmol/ L, 平均高100mmol/ L 以上, 尿钠排出增多,尿钠浓度范围为 30. 4~ 304mmol/ L ,临床上无血容量不足或水 肿,血压正常, 全部患者的肾功能(血尿 素氮,肌酐) , 肾上腺皮质功能 (血皮质 醇、尿游离皮质醇 )和甲状腺功能均正 常, 2 例伴有低 T 3 综合征。诊断前均未 应用利尿剂。9 例的诊断及实验室检查 �339�中华内分泌代谢杂志 1998年 10月第 14卷第 5期 附表 � 9 例 SIADH 的诊断及治疗前实验室检查结果 例号 性别 年龄(岁) 起病至确诊 SIADH 时间(天) 基础疾病 血 Na( mmol/ L) 渗透压( mmol/ L) 尿 Na( mmol/ L) 渗透压( mmol/ L) 1 女 35 66 小细胞未分化型肺癌 118�129 244 546 ( 121. 5) 2 女 69 53 小细胞未分化型肺癌 113�128 236�269 82. 8�304 389�613 ( 118. 2) ( 252. 5) ( 193. 4) ( 501) 3 女 69 50 肺癌 110�127 230�270 30. 4 389�731 ( 119. 5) ( 250) ( 560) 4 女 58 60 小细胞未分化型肺癌 106�120 202�246 136. 5�140 351�887 ( 110. 7) ( 224) ( 138. 5) ( 619) 5 女 62 20 2型糖尿病,急性粟粒型 120�130 247�251 115 558�565肺结核,结核性脑膜炎 ( 122) ( 299) ( 561. 2) 6 女 48 24 1型糖尿病,糖尿病 105�130 218�250 546�600酮症,结核性脑膜炎 ( 117. 5) ( 237. 5) ( 572) 7 女 53 15 双侧肺炎 111�126 247�267 135 543�701 ( 120. 1) ( 257) ( 622) 8 男 58 65 慢性支气管炎急性发作 � 114�127 254�260 79�88 364�524慢性阻塞性肺气肿,肺原 ( 120. 2) ( 257. 8) ( 83. 5) ( 444)性心脏病呼吸衰竭 II 型 9 女 71 7 慢性支气管炎急性发作 � 105�111 219�231 429�463慢性阻塞性肺气肿,肺原 ( 108) ( 225) ( 446)性心脏病呼吸衰竭 II 型 � � 注:括号内为平均值 见附表。 3. 治疗: 分对症治疗和病因治疗。 首先严格水的摄入, 每日限水< 800ml ( 包 括 口 服 及 静 脉 )。对 血 钠 < 110mmol/ L 患者, 补充高渗盐水, 4 例患 者静脉补 3%氯化钠每天 100~ 300ml, 1 例同时并用速尿。4 例经治疗 2~ 7 天 后血清钠升到 130mmol/ L 以上。3 例肺 部感染患者,除对症处理外, 均随感染的 控制,血清钠等生化指标逐渐恢复正常。 出院后病情稳定, 不需限水。4 例肺癌 患者,仅作对症治疗后, 血清钠波动在 120~ 130mmol/ L。其中 2 例患者由于 诊断不明, 院外长期(分别为 60 天和 50 天)静脉补液, 而不限制水的摄入, 血钠 始终在 110mmol/ L 以下, 入院限水后, 血钠升至 125mmol/ L 以上, 患者恶心、 呕吐、无力等症状基本消失。1 例小细 胞未分化型肺癌,第一次化疗后缓解期, 随肿瘤体积缩小, SIADH 消失, 当肿瘤 体积再次增大时, SIADH 再次出现。 讨论: Passamonte 于 1984 年提出 SIADH 的诊断标准为: 1. 血清钠 < 130mmol; 2. 血浆渗透压< 270mmol/ L , 同时尿渗透压 比其血浆 渗透压高 100mmol/ L 以上; 3. 无低血容量表现; 4. 尿钠排出增多, 尿钠浓度应> 20mmol/ L; 5. 肾功能正常, 无其它分泌功能低 下。本资料 9 例患者全部符合上述标 准。引起 SIADH 的疾病有: 1. 恶性肿 瘤,如肺癌、胰腺癌等; 2.中枢神经疾病, 如颅脑外伤, 脑肿瘤等; 3. 肺部疾病, 如 肺炎、肺结核、肺气肿等; 4.药物, 如垂体 后叶素; 5.急性精神病; 6. 手术如二尖辨 分离术及颅脑手术等; 7. 特发性。恶性 肿瘤引起 SIADH 的机理为肿瘤组织自 主分泌 ADH 或类 ADH 物质,以小细胞 肺癌尤为明显。其余病变大多是各种原 因反射引起 ADH 分泌释放增加而导致 SIADH。但亦有报导,肺部炎症本身,如 结核,可以直接分泌 ADH。 由于 SIADH 较少见, 且病因复杂, 有的在未出现原发疾病表现时仅有低钠 血症,而低钠血症在临床上又是一个常 见现象,若不注意进一步调查,极易造成 SIADH 的漏诊、误诊。本组资料中 9 例 患者均有不同程度漏诊、误诊,有的因输 入过多等渗液体而使 SIADH 症状加重, 故凡有神志异常者, 均应查血钠,对低钠 血症者,应检查血、尿渗透压等以进一步 分清低钠血症的类型, 性质。对诊断有 疑问 , 血钠水平轻度降低 ( > 125mmol/ L)者,可行水负荷试验。 SIADH 一旦诊断明确, 首先要严格 限制水分摄入, 除正常饮食外,基本上不 能再额外饮水, 对轻症患者只要限水就 可以奏效。当血钠明显降低 ( < 110 mmol/ L )或伴有神经精神症状时, 可用 高渗盐水。也可以选用生理盐水+ 速尿, 可以有效地排出水分和提高血钠水平, 也可以选用 9�氟氢化可的松或碳酸锂, 去甲金霉素干扰 ADH 对肾小管的作用 而引起利尿, 但有较多副作用,应慎用。 (收稿: 1997�08�19 � 修回: 1998�03�03) �340� Chin J Endocrinol Metab, October 1998, Vol 14, No 5