第二十章 骨与关节疾病病人的护理

null第二十章 骨与关节疾病病人的护理第二十章 骨与关节疾病病人的护理 赵小义 学 习 指 导 学 习 指 导 本章重点是骨折病人的护理、髋关节脱位病人的护理措施、化脓性骨髓炎病人的护理评估及护理措施、骨关节结核病人的护理评估及护理措施、骨肿瘤病人的护理评估及护理措施、截瘫病人的护理评估及护理措施、骨肿瘤病人的护理评估；学习难点是如何理解牵引病人、脊柱骨折病人、截瘫病人、化脓性骨髓炎病人的病理变化，根据病理变化、临床表现制定护理、采取不同的护理措施；在学习本章内容的过程中应注意理论联系实际、发扬吃苦耐劳的精神、勤实践、勤观察、勤总结。骨与关节疾病 概念骨与关节疾病 概念是指发生在骨、关节、肌肉、韧带、肌腱、软骨以及营养和支配它们的血管、神经的疾病。 这些疾病主要影响人的活动，给病人的日常生活、工作、劳动、学习带来一定的困难，严重时造成肢体残疾，给社会和家庭造成一定的负担。 第一节 骨折病人的护理第一节 骨折病人的护理包括：概述 和常见骨折两部分，每一部分包 括： 1、病因及发病机制 2、护理评估 3、护理诊断 4、护理目标 5、护理措施 6、护理评估骨 折 概 述骨 折 概 述骨折（fracture）是指骨的连续性和完整性的中断。 连续性的中断 完整性的中断。 病因和发病机制 病因和发病机制 骨折的病因：骨折的病因较多，但归纳起 来可有以下两种： 1. 外伤性骨折 2. 病理性骨折 病理性骨折 外伤性骨折外 伤 性 骨 折外 伤 性 骨 折①直接暴力：骨折发生在受力的部位，多为横断骨折和粉碎骨折。②间接暴力：骨折发生在远离暴力作用的部位，多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折。③牵拉暴力：当受伤时，肌肉猛烈收缩，牵拉其附着处的骨质，使其发生骨折。④疲劳应力：伤力较弱，但长期反复作用于骨的某个部位，导致骨折。如行军足。 ①直接暴力 ②间接暴力①直接暴力 ②间接暴力③牵拉暴力③牵拉暴力 跑步时，突然绊倒， 股四头肌猛烈牵拉， 髌骨发生骨折。病 理 性 骨 折病 理 性 骨 折骨质被肿瘤、结核、 骨髓炎等破坏，使 其硬度下降，在轻 微外力作用下导 致骨折。肿瘤引起病理性骨折肿瘤引起病理性骨折发 病 机 制 发 病 机 制 正常的骨具有一定的韧性又有一定的脆性，当外力超过了骨的耐受性时，即发生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及对周围软组织的损伤程度不同，可形成不同的骨折类型，发生不同类型的移位和许多并发症。 骨 折 的 分 类骨 折 的 分 类1. 按照骨折端是否与外界相同可分为闭合性骨折和开放性骨折。闭合性骨折皮肤粘膜的完整性存在，细菌不易侵入骨折端。开放性骨折皮肤粘膜的完整性破坏，骨折端与外界相同，易发生感染。 2. 根据骨折时间的长短分为新鲜骨折和陈旧骨折，2周以内为新鲜骨折，2周以上为陈旧骨折。 开放性骨折开放性骨折闭 合 性 骨 折闭 合 性 骨 折骨 折 的 分 类骨 折 的 分 类3 .依据骨折的程度分类 　　(1)完全性骨折（complete fracture） 骨折后，骨的完整性或连续性全部中断，管状骨多见，骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。 　　(2)不完全性骨折（incomplete fracture） 骨折后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断。如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。骨 折 的 分 类骨 折 的 分 类4. 依据骨折在X线片上的形态分类 　　(1）横形骨折（transverse fracture） 在X线片上，骨折线几乎与管状骨纵轴垂直。多见于管状骨的骨干部。 (2）斜形骨折（oblique fracture） X线片上，骨折线与长骨的纵轴有一定斜角。多发生于管状骨的骨干部。X线片X线片 碎性骨折 横断性骨折 斜形骨折 骨 折 的 分 类骨 折 的 分 类 (3）粉碎性骨折（splintered fracture） X线片上，骨折端碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。 (4）螺旋形骨折（spiral fracture） X线片上，骨折线呈螺旋状。多发生在骨干部。　　 (5）凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。X线片X线片 粉碎性骨折 螺旋性骨折 骨 折 的 分 类骨 折 的 分 类　　 (6）嵌入骨折（impacted fracturer） 骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处，骨折端比较稳定。多见于股骨颈和肱骨外科颈等处的骨折。 　　 (7）裂纹骨折（crack fracture） 长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。此类骨折，稳定性较好，临床表现不明显，容易导致误诊或漏诊。 　　 (8）青枝骨折（greensitck fracture） 多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断，与青嫩的树枝被折时的情形相似，有些在X线片上只能看到折痕。X线片X线片裂纹骨折 嵌插性骨折 青枝骨折 骨 折 的 分 类骨 折 的 分 类 (9）骨骺分离（又称骨骺滑脱epiphyseolysis） 通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。多见于骨骺未闭合的青少年。 (10）星状骨折 多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。 (11）压缩骨折（depressed fracture） 松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨骨折。X线片X线片骨骺分离 星形骨折压缩性骨折 骨 折 的 分 类骨 折 的 分 类5. 依据骨折复位是否稳定分类 　　 (1）稳定性骨折（stable fracture） 骨折不易移位或复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折、轻度压缩骨折等。 　　 (2）不稳定性骨折（unstable fracture） 骨折端易移位或复位后仍易发生再移位者称不稳定骨性骨折。如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。对于股骨干骨折来说，既是横形骨折，但因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。骨折后骨的愈合 骨折后骨的愈合 可人为的分为三个阶段：①血肿机化期 这一过程大约在骨折后的2～3周才能初步完成。这一期已达到纤维愈合期，骨折端不易移位，但易再次断裂，需要继续固定。②原始骨痂形成期 这一过程一般需4～8周。X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已可拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复日常活动。③骨痂改造塑型期 使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，具有正常的骨结构。骨髓腔也再沟通，恢复骨的原形，此时可进行正常的劳动。这一过程小孩大约需要为1/2～1年，成人大约需要8～12月。血 肿 机 化 期血 肿 机 化 期 （1）血肿机化期原始骨痂形成期原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期骨痂改造塑型期 （3）骨痂改造塑性期 影响骨折愈合因素： 影响骨折愈合因素： 影响骨折愈合因素可分为全身因素、局部因素和治疗措施不当。全身因素有：年龄、健康情况；局部因素有：骨折的类型和数量、引起骨折的原因、骨折部位的血运情况、周围软组织损伤的程度、神经功能障碍 、感染、软组织的嵌入；治疗措施不当有：过度牵引、复位不及时或复位不当、固定不妥、手术操作不当、过早或不恰当的功能锻炼。骨折愈合的标准 骨折愈合的标准 1. 临床愈合标准：①骨折部位无压痛及无肢体纵向叩击痛。②局部无反常活动。③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。④外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。⑤解除外固定活动，连续观察两周，骨折处不变形。 骨折愈合的标准 骨折愈合的标准 2 . 骨性愈合标准：①具备临床愈合标准。②X线片显示骨折线消失或近似消失。 注意事项： 1. ④、⑤两项的测定必须慎重，解除外固定后，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为。 2. 临床愈合时间为最后一次复位之日至达到临床愈合之日所需要的时间。 骨折的并发症骨折的并发症骨折并发症分为早期并发症和晚期并发症 1. 早期并发症包括：休克、血管损伤、神经损伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、内脏损伤、感染。 2. 晚期并发症包括：骨缺血性坏死、关节僵直、骨化性肌炎、创伤新关节炎、畸形愈合、骨延迟愈合或不愈合、废用性萎缩。护 理 评 估 护 理 评 估 病人的疼痛是否消失；是否能在有效固定下得到最佳活动状态；焦虑是否减轻和消失，能否主动配合医护操作；是否发生过感染。 常 见 骨 折 的 护 理常 见 骨 折 的 护 理临床上常见的骨折有： 锁骨骨折 肱骨干骨折 肱骨髁上骨折 尺桡骨双骨折 桡骨下端骨折 股骨颈骨折 胫腓骨骨折 常 见 骨 折 的 概 要常 见 骨 折 的 概 要锁骨骨折：锁骨呈“S”形，于皮下可触及整个长度。锁骨中段下面有锁骨下动脉、静脉、臂丛神经通过。当受暴力作用，尤其是间接暴力时，易发生中外1/3处骨折。多发生在儿童及青壮年。其治疗一般选用手 法复位，背“8”字绷带 外固定 。 肱骨干骨折 概述肱骨干骨折 概述 多发于青少年。按发生部位可分上、中、下1／3骨折。其中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容 易合并桡神经损伤。其治 疗一般选用手法 复位外 固定，也可选用手术复位 内固定。 肱骨干骨折手术治疗肱骨干骨折手术治疗 交锁髓内钉内固定 钢板固定肱骨髁上骨折 概述肱骨髁上骨折 概述为儿童肘部骨折首位。多发生于10岁以下儿童，5～8岁为发病高峰。以间接暴力所致多见，如跑步中跌到或交通事故或高出坠落时，手掌先着地所致。在临床上可分为伸直型和屈曲型两种，以伸直型多见，容易合并正中神经、肱动脉损伤和骨筋膜室综合征。其治疗一般选用手法复位石膏外固定，失败者可用切开复位克氏针内固定。 肱骨髁上骨折 概述肱骨髁上骨折 概述肱骨髁上骨折线 髁上骨折损伤神经、血管尺桡骨双骨折 概述尺桡骨双骨折 概述 多发生在青少年，临床上较为常见。由于不同部位肌肉的牵拉方向不同，可发生重迭、成角、旋转及侧方移位四种畸形。单一桡骨干骨折较少见，尺骨干单骨折极少 见。其治疗为手法复位 小夹板或石膏外固定， 失败后选用切开复位 内固定。 桡骨下端骨折 概述桡骨下端骨折 概述 以Colles骨折最多见，常发生在中老年人，多为间接暴力所致。骨折远端移向背桡 侧，近端移向掌尺 侧。其治疗主要以 手法复位石膏外固 定为主。 股 骨 颈 骨 折 股 骨 颈 骨 折 多发生于老年人，尤以老年女性较多，由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，即可引起骨折。由于股骨颈血供的特殊性，骨折不愈合率较一般骨折为高，易发生股骨头坏死及塌陷。股骨颈骨折的治疗主要是手术治疗。 胫 腓 骨 骨 折 胫 腓 骨 骨 折 是四肢最常见的骨折之一，约占10～15%。胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。胫骨营养血管在骨干后中上1/3处进入，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。胫腓骨干骨折大多由直接暴力损伤所致，但也能见到间接暴力损伤。其治疗主要是外固定支架和手术治疗。护 理 评 估 护 理 评 估 （一）健康史 （二）身体状况 （三）心理-社会状态 （四）辅助检查 （五）治疗要点及反应健 康 史 健 康 史 除本节概述的健康史之外，应重点评估：上肢受伤以跌倒后手掌着地所致骨折多见，也可见到撞击物的直接作用。股骨颈骨折以跌到后身体旋转坐地多见。股骨和胫腓骨干骨折以直接暴力作用多见。 身 体 状 况 身 体 状 况 1．锁骨骨折 皮下可触到移位的骨折断端，伤侧肢体功能受限 , 肩部下垂，身体向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，身体向患侧倾斜。少数病人可出现手指麻木、活动受限等臂丛损伤的表现。 2．肱骨干骨折 上臂出现剧烈疼痛，上肢短缩，可有成角畸形，肿胀极为广泛明显，有时波及前臂和手掌，皮下瘀斑，上肢活动障碍，有反常活动及骨擦音或骨擦感。合并桡神经损伤时，有垂腕。身 体 状 况 身 体 状 况 3．肱骨髁上骨折 肘部弥漫性肿胀、淤斑、起水泡，疼痛，活动受限，有时呈枪托样双曲畸形；神经损伤，其支配区的皮肤感觉丧失，运动功能障碍，正中神经损伤表现为“猿手” ，尺神经损伤表现为“爪形手” ；手指伸直引起剧烈疼痛为前臂屈肌缺血早期症状，对于早期诊断骨筋膜室综合征有重要的参考价值，但若神经缺血同时存在，则此征可为阴性。 4．尺桡骨双骨折 前臂肿胀、疼痛、活动受限，外观可出现成角畸型。 5．桡骨下端骨折 Colles骨折的典型表现为伤侧腕关节肿胀、疼痛、活动受限，侧面呈“餐叉”样畸形，正面呈“枪刺”样畸形。肱骨髁上骨折 桡骨下端骨折 肱骨髁上骨折 桡骨下端骨折 身 体 状 况 身 体 状 况 6．股骨颈骨折 髋部疼痛，不能站立行走，患肢呈现轻度屈髋屈膝、内收、外旋短缩畸形。大粗隆上移，髋部有压痛，纵向叩击痛阳性。 7．胫腓骨骨折 伤肢有无进行性的肿胀、皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉减弱、肢体颜色发绀或苍白等骨筋膜室综合征征象。腓总神经损伤出现足下垂，感觉、运动障碍。股骨颈骨折股骨颈骨折心理-社会状态 心理-社会状态 通过与病人交谈了解病人及其家属对骨折的心理反应、认知状态和对骨折复位后康复知识的了解程度及心理反应。辅 助 检 查辅 助 检 查 除手术前的常规检查外，重点是X线的检，查通过拍X线片，明确诊断，了解骨折的程度和类型，指导治疗，验证治疗效果，掌握骨折愈合情况。治疗要点及反应 治疗要点及反应 上肢的治疗主要以恢复上肢的活动功能为主，尤其是前臂，不仅要恢复屈伸功能，还要恢复旋转功能；下肢主要是恢复负重、行走功能。根据骨折情况可采用手法复位外固定，也可采用切开复位内固定。护理诊断及合作性问题 护理诊断及合作性问题 1．疼痛 与肿胀、压迫、活动有关 2．自理能力缺陷综合征 与肢体固定后活动障碍或功能受限有关 3．有废用综合征的危险 与长期卧床、缺乏锻炼有关 4．知识缺乏 缺乏骨折后预防并发症和上下肢康复锻炼的知识护 理 目 标 护 理 目 标 病人的疼痛得到减轻或缓解；病人卧床期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐恢复；病人能主动参与锻炼，肌力、关节的活动功能得以恢复；病人能主动进行上下肢锻炼，并能叙述预防并发症的相关知识。护 理 措 施 护 理 措 施 （一）一般护理 （二）病情观察 （三）疼痛的护理 （四）控制感染 （六）功能锻炼 一 般 护 理 一 般 护 理 1．体位 上肢骨折采用上肢制动抬高，促进静脉回流，减轻患肢肿胀和疼痛。下肢骨折采用平卧位，下肢抬高，一般放置在勃朗架上或托马架上，保持下肢外展中立位，防止髋关节内受内旋。足放置于中立位，防止内旋、外旋、足下垂，必要时穿戴钉鞋。长期肢体固定应放置于功能位。 2．生活护理 协助病人饮水、进食、大小便；长期卧床的病人，定期翻身拍背、排痰，鼓励深呼吸，防止肺部并发症；定时翻身、局部按摩、沫浴、洗头，勤剪指甲、勤更衣，保持床单清洁、干燥，骨质隆起处放置气圈，防止压疮发生。 3．饮食 建立良好的饮食习惯，定时进餐，根据病人的情况调整饮食的种类，一般给与高蛋白、高能量、高维生素饮食。多饮水，多食粗纤维饮食，防止便秘。病 情 观 察 病 情 观 察 急诊病人、手术后病人均应观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志。对于合并有休克的病人还要观察中心静脉压、尿量、24小时的出入量、输液输血反应及疗效。开放性骨折和手术后病人注意伤口的观察，有无红、肿、热、痛、分泌物等。疼 痛 的 护 理 疼 痛 的 护 理 引起疼痛的原因较多，除外创伤、骨折引起的疼痛外，伤口的感染、组织压迫缺血、固定效果不佳、搬动病人动作粗暴均可引起。需要严密观察，仔细倾听病人的诉说，分析疼痛的原因。有感染者切开减压，及时换药，遵医嘱使用抗生素；压迫者根据情况解除压迫；疼痛轻者可采用分散注意力，以缓解疼痛；在各种治疗和护理操作中，动作准确、轻柔。控制感染 控制感染 开放性骨折如不及时清创或清创不彻底者，易形成感染，甚至发生化脓性的骨髓炎。应争取及早清创，及时引流，勤换药，必要时遵医嘱使用有效的抗生素，加强全身营养支持，促进伤口愈合。 功能锻炼 功能锻炼 肱骨干骨折可于2～3周后进行肘、腕关节的主动活动和肩关节的外展、内收活动，4～6周进行肩关节的旋转活动，8周后进行环转活动。肱骨髁上骨折一周内进行握拳、伸指、伸腕活动。Colles骨折复位后进行握拳、运动手指，逐渐进行肩关节的各种运动，3～4周后解除外固定，进行腕关节的活动。下肢主要锻炼髋关节的前屈后伸、内收外展，膝关节的屈伸运动，踝关节的背屈、跖伸、内收、外展、内旋、外旋活动。护理评价 护理评价 病人主诉疼痛是否减轻或缓解；长期卧床的基本要求是否得到满足；能否正常活动功能，有无关节、肌肉僵硬和废用性萎缩；病人是否具有进行上下肢锻炼和预防并发症的相关知识。 第六节 骨肿瘤病人的护理 第六节 骨肿瘤病人的护理 赵小义骨 肿 瘤 概 述骨 肿 瘤 概 述骨肿瘤是发生于骨质、骨髓、骨膜及其附属结构（血管、神经、脂肪、淋巴等）的肿瘤。按来源可分为原发性和继发性，来自于骨组织及其附属结构者称为原发性；来自于其他组织得恶性肿瘤者称为继发性。男性多于女性。病因不十分清楚。按组织学可分为良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤。良性骨肿瘤生长较慢，预后良好。恶性骨肿瘤发展迅速，容易发生转移，死亡率高。护理骨肿瘤病人时，尤其是恶性肿瘤病人，不仅要注意身体的护理，更应注意心理护理。胫骨上端的良性肿瘤 股骨下段的恶性肿瘤胫骨上端的良性肿瘤 股骨下段的恶性肿瘤护 理 评 估 护 理 评 估 （一）健康史 评估年龄、性别、发育、营养状况；了解生活与工作环境以及与放射性物质接触情况；有无癌前病变和其他脏器的肿瘤；家族中有无类似疾病发生，如有目前状况如何。身 体 状 况 身 体 状 况 有些肿瘤平时表现不被人发现，到发生病理性骨折和功能障碍时才被发现。损伤不能导致肿瘤发生，但可促进肿瘤的发展，加速病理进程。 1．肿块　是肿瘤最常见、最早、最重要的一个症状。为肢体或躯干的异常隆起，多见于膝关节上下，有肿块应注意肿块部位、大小、局部皮肤温度、质地、边界、有无压痛、表面性质、活动度及其生长速度。身 体 状 况 身 体 状 况 2．疼痛　是恶性骨肿瘤的一个最常见、最主要症状。早期疼痛较轻，可以忍受，呈间歇性疼痛。随着病程的进展，疼痛逐渐加剧且呈持续性疼痛，以夜间疼痛为重。 3．浸润、压迫症状 压迫神经和血管，可使神经支配范围内的运动、感觉、反射、植物神经功能障碍。侵犯到邻近关节，关节出现肿胀、疼痛，功能障碍。侵犯压迫脊髓，出现压迫部位以下截瘫。转移到其他脏器，出现相应功能障碍。 身 体 状 况 身 体 状 况 良、恶性肿瘤的鉴别 鉴别要点 良性肿瘤 恶性肿瘤 症状：先有肿块、生长缓慢、疼痛轻或无 先有疼痛、生长迅速、疼痛 重，夜间为主 无全身症状 发热、贫血、晚期有恶液质 局部肿块：边界限清楚、 表面光滑、 边界不清楚、与周围 组织有浸润粘连 无压痛、无转移、很少复发 皮肤发热、静脉扩张、压痛明显 可转移、复发率高 X线表现 ：膨胀性生长、边界限清楚 浸润性生长、界限不清楚、早期有破坏 骨皮质完整或变薄、无骨膜反应 骨膜反应明显 病理活检： 分化成熟、近乎正细胞 异形明显、大小不等、排列 常排列可紊乱 紊乱、核大深染、有核分裂象 化　　检： 多无异常 贫血、血沉增快、碱性磷酸酶可增高 愈　　后： 愈后好 死亡率较高心理-社会状况 心理-社会状况 病人骨肿瘤对于预后、手术、康复知识了解很少，害怕手术，害怕肢体缺如，引起焦虑心理；担忧巨额医疗费用，家庭经济承担困难，得不到社会的有效支持，表现出淡漠、焦虑；担忧残疾、化疗放疗引起的自我形象改变、社会的遗弃，对生活丧失信心，产生悲观绝望心理。辅助检查 辅助检查 1．影像学检查 主要是X线检查，其次是CT、MR、核素扫描。 （1）X线检查 目的是明确骨肿瘤性质、种类、范围、对骨破坏的程度及决定治疗。　　 X线片显示：良性骨肿瘤的肿块形态，与周围正常骨组织界限清楚，以硬化边为界，骨皮质因膨胀而变薄，但仍保持完整，无骨膜反应。良、恶性肿瘤的X线片良、恶性肿瘤的X线片辅助检查 辅助检查 恶性肿瘤的肿块不规则，边缘模糊不清，溶骨现象较明显，骨质破坏、变薄、断裂、缺失，原发性恶性肿瘤常出现骨膜反应，其形状可呈日光放射状、葱皮样及Codman三角。 良性骨肿瘤的肿块外形示意图 日光放射状及Codman三角示意图生化检查 生化检查 溶骨性的肿瘤，血钙浓度增高。成骨性的肿瘤，如骨肉瘤，血中碱性磷酸酶明显升高。男性酸性磷酸酶升高，要注意前列腺癌发生骨转移。尿液中出现本-周蛋白，要考虑浆细胞性的骨髓瘤。 病 理 学 检 查 病 理 学 检 查 病理学检查是骨肿瘤的确定性诊断检查。骨肿瘤的病理学检查主要是活组织检查。在手术中进行活组织检查，可决定手术方式。 治疗要点与反应 治疗要点与反应 良性肿瘤多以局部刮除、灭活、植骨或肿瘤切除为主，予后良好。 恶性肿瘤治疗尚无特效方法，多采用以手术为主、辅助放疗、化疗、中医中药、免疫治疗的综合方法，旨在挽救生命，最大限度保留肢体功能。截肢、关节离断是最常用的手术方法。有人作瘤段切除或全骨切除，用人工假体置换，近期效果较好，但远期效果仍很差。护理诊断及合作性问题 护理诊断及合作性问题 1．焦虑 与肢体功能障碍和对预后担忧有关。 2．慢性疼痛 与肿瘤浸润和压迫神经有关。 3．潜在的并发症：病理性骨折、关节脱位。护理目标 护理目标 病人焦虑缓解，能面对现实，适应身体的改变；疼痛减轻或消失。护理措施 护理措施 一般护理 1．体位与休息 患肢置于舒适的体位，关节保持功能位，必要时进行固定制动。手术后根据不同麻醉采取不同体位，麻醉过后采取制动抬高患肢，促进血液循环，减轻水肿。如为下肢，应屈膝15º，屈踝90º，髋关节外展中立位。护理措施护理措施2. 饮食 肿瘤的消耗较大，化疗、放疗的副作用，使病人的营养低下，合理给于高蛋白、高能量、高维生素、高纤维饮食，必要时进行静脉补充营养。 3. 皮肤护理 卧床病人及时翻身、拍背、局部按摩，保护皮肤，防止压疮发生。加强放疗病人，皮肤护理，防止发生糜烂和溃疡。病情观察 病情观察 1．非手术及手术前观察 注意局部的疼痛、肿胀和畸形，如果疼痛、畸形明显，可能是病理性骨折，及时医生采取相应措施。病人如有体温升高，胸痛、咳嗽、呼吸困难，或有神经系统表现时，应警惕肺、脑转移。 2．手术后观察 手术后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。观察伤口有无出血，出血量的多少。观察引流情况，如是否通畅、引流的性质和形状的改变。伤口有无红、肿、热、痛等感染迹象。远端肢体有无肿胀、感觉有无障碍、运动反射有无异常等。查明原因，做出针对性处理。截肢后注意有无髋、膝关节挛缩，有无幻肢痛。治疗配合治疗配合1．协助检查 骨肿瘤病人需要做许多诊断性检查，耐心向病人及其家属解释检查的目的、意义、检查过程、注意事项，减轻病人及家属的焦虑心理，使其主动配合。 2．手术前准备 详见本章的第一节骨折手术前的准备。 3．化疗、放疗护理 详见本书第九章肿瘤病人的护理中的化疗、放疗护理。 4 ．缓解疼痛 采取舒适的体位；分散病人的注意力；压迫引起者，解除压迫；必要时遵医嘱使用镇痛剂，采用三级镇痛（详见本书第九章肿瘤病人的护理）。 治疗配合治疗配合（四）心理护理 了解病人的心理变化，给予安慰和心理支持，消除恐惧和焦虑，正视肢体的缺如、放化疗的副作用，保持乐观的人生，积极配合医护治疗。健康教育 健康教育 根据病人的情况制定功能锻炼计划，使用各种助行器。锻炼协调性、平衡性，最大程度的促进病人的生活自理能力。出院后继续坚持放疗和化疗，定期门诊检查，防止复发。 功能锻炼，对骨质无破坏的良性肿瘤，伤口愈合后，即可进行功能锻炼；对骨质有破坏或恶性肿瘤切除术后，均需固定，固定期间进行肌肉舒缩锻炼，固定解除后进行功能锻炼；截肢术后，鼓励病人利用辅助设备（如轮椅、拐杖、吊架）进行功能锻炼，早期下床活动，保持平衡，为安装假肢做好准备。护 理 评 价 护 理 评 价 病人情绪是否稳定，能否积极主动配合治疗；疼痛是否缓解或消失。复 习 题复 习 题1．评估骨肿瘤病人时，主要那些表现？ 2．骨肿瘤病人的护理要点有哪些？第七节 截瘫病人的护理 第七节 截瘫病人的护理 赵小义概 述概 述截瘫是指脊髓受到破坏或压迫引起脊髓功能障碍。根据脊髓损伤的程度可分为完全性截瘫和不完全性截瘫。完全性截瘫是指损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失；不完全性截瘫指损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失。截瘫病人主要死于并发症，其护理主要是预防并发症。 病因与发病机制 病因与发病机制 导致截瘫的原因较多，在外科最常见的是外伤，其次是肿瘤、结核。外伤中以脊柱骨折最多见。脊柱骨折脱位或附件骨折移位，使椎管容积变小，压迫脊髓；有时骨折片嵌入椎管压迫或刺破脊髓；有时椎管内血肿形成也可逐渐压迫脊髓造成脊髓损伤。也能见到火器伤，直接造成脊髓损伤。脊柱或脊髓肿瘤或结核也可浸润或压迫脊髓造成损伤。 病因与发病机制病因与发病机制 脊髓损伤可以是挫伤，也可以是横断伤，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失或完全丧失；马尾损伤是指第2腰椎以下的损伤引起马尾损伤，导致会阴部、大腿根部内侧的感觉、运动、反射功能障碍。截瘫后病人长期的卧床，可形成压疮并发感染、肺部感染、泌尿系感染，感染可导致脓毒症危及病人生命。此三大并发症是截瘫病人的主要死因。 护 理 评 估 护 理 评 估 （一）健康史 了解暴力的性质、作用部位、暴力大小；受伤后的搬动情况，有无扭曲、折叠、翻身、起坐、站立、行走等；询问伤后的治疗经过、病情演变过程；了解有无其他脏器、组织的肿瘤，治疗经过及病情演变过程；了解有无结核病史，治疗过程及疗效。护 理 评 估护 理 评 估（二）身体状况 1．一般损伤表现 脊柱骨折局部出现疼痛、肿胀、淤血斑、压痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身时疼痛加剧。 2．脊髓损伤表现 脊髓损伤的表现取决于损伤的类型及损伤平面的高低。一般表现为损伤平面以下感觉麻木或消失；躯干或肢体运动部分或全部丧失；生理反射（包括痛温觉、知觉、位置觉）减弱或消失；括约肌功能部分消失或完全消失（主要为大小便失禁）；有病理反射出现。高位截瘫时，出现体温升高，气短、呼吸困难，严重时呼吸心跳停止。损伤的早期为弛缓性瘫痪，伤后3～6周转为痉挛性瘫痪。护 理 评 估护 理 评 估3．并发症 骨质隆起处皮肤发红、起水泡、糜烂、形成溃疡，表示压疮易形成，如有恶臭、流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热，标志着肺部感染。如有尿频、尿急、尿痛、发热标志着泌尿系感染。护 理 评 估护 理 评 估4．估计瘫痪程度 常以截瘫指数来衡量瘫痪程度，截瘫指数由运动、感觉和内脏括约肌功能（大小便）障碍程度来决定，一般分为0、1、2三个级，0表示功能正常，1表示部分功能丧失，2表示功能完全丧失。将此三项的级别相加所得到的数值，则为截瘫指数。在护理过程中，截瘫指数越来越大，说明病情加重，指数越来越小，说明病情好转。护 理 评 估护 理 评 估（三）心理-社会状况 病人对于突如其来的外伤所造成的截瘫没有心理准备，对日后的工作、生活的来源、社会支持状况常充满担忧，表现出焦虑、烦躁，有时会产生轻生念头。护 理 评 估护 理 评 估（四）辅助检查 1．血、尿常规检查 了解有无泌尿系感染或其他部位感染。 2．X线检查 了解有无脊柱骨折、骨折类型、部位、椎管有无狭窄；椎体有无破坏，有无肿瘤和结核征象； 3． CT、MRI检查 主要了解脊髓受压或损伤程度、损伤范围。 （五）治疗要点及反应 截瘫早期主要是去除原发病，及早进行脊髓探查、减压、按摩；后期重点是预防并发症，鼓励生活自理。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1．躯体移动障碍 与四肢瘫痪有关。 2．清理呼吸道无效 与长期卧床痰液引流不畅有关。 3．有皮肤完整性受损危险 与长期卧床、躯体不能活动有关。 4．并发症 压疮、肺部感染、泌尿系感染。 护 理 目 标 护 理 目 标 病人在他人的协助下能进行翻身、移动肢体，生活能力逐渐恢复；能有效地咳嗽排痰；病人的皮肤保持完整，未发生压疮。护理措施 护理措施 一般护理 1．协同搬运 详见本章第一节脊柱骨折护理。 2．生活护理 病人的生活自理能力低下或不能自理，在护理时尽量满足病人的各种生活要求，照顾好病人洗漱、饮食及大小便，定期更换衣服、沐浴；保持会阴部、床单、被褥的清洁；调配饮食，根据病人的饮食习惯和口味，提供色、香、味俱全，营养丰富，易吸收，易消化的饮食，进而提高机体抵抗力；鼓励病人多喝水，每天（成人）2500毫升以上，多食水果蔬菜，保持大小便通畅，减少泌尿系统并发症；保持肢体于功能位，防止肢体畸形；鼓励病人进行各种力所能及的自主活动，提高自理能力。护理措施 护理措施 3．皮肤护理 卧床期间，骨质隆起处垫海绵垫或气圈，减轻压迫；保持床单平整、干燥、清洁；每2小时翻身拍背、局部按摩一次，在骨隆起处可涂擦乙醇、滑石粉，保持局部干燥；如出现压疮，应积极换药，防止扩大，如组织缺损过大，待炎症控制后，可行皮瓣移植手术。护理措施护理措施（二）病情观察 1．手术前观察 注意定时测生命体征，特别是伤后每隔1～2小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次；持续监测感觉平面，有无上升趋势；观察有无咳嗽、咳痰、呼吸困难，有无尿频、尿急、尿痛；骨质隆起处有无红肿、糜烂；颈椎骨折者行颅骨牵引，注意调整牵引的位置、方向，保持牵引有效。 2．手术后护理 注意生命体征的变化，防止窒息；注意伤口的出血、有无感染发生；有无感觉平面的改变，以观察椎管内出血；观察运动、感觉、反射、植物神经功能有无改善。护理措施护理措施（三）治疗配合 1．手术后护理 遵医嘱补液、营养支持，使用抗生素防止感染；做好术后各种引流管的护理，观察引流的性质、性状，保持引流通畅，在护理中严格无菌操作。 2．呼吸道并发症护理 禁止吸烟；鼓励病人进行深呼吸和咳嗽排痰；练习腹式呼吸；教会病人双手压上腹咳嗽；每2小时翻身，拍背一次；痰液粘稠时，雾化吸痰，保持呼吸道畅通；对于高位截瘫者，及早气管切开或辅助机械呼吸并吸氧。护理措施护理措施3．泌尿系统并发症护理 截瘫可引起泌尿系统的并发症，主要是感染和结石形成。预防措施：留置导尿时，严格无菌操作；每日用生理盐水或1：5000呋喃西林冲洗膀胱1～2次；协助或教会病人每2小时按摩膀胱一次，压出尿液，4～5日后拔除导尿管；训练膀胱功能，每隔3～4小时开放一次，排除尿液，训练膀胱的自主节律性，防止膀胱萎缩；每周更换尿管一次，防止导尿管发生堵塞或引流不畅，形成逆行感染；鼓励病人多饮水，使每小时尿量达到50ml以上，每日尿量在1500ml以上。护理措施护理措施4．降温 颈髓损伤可出现体温调节中枢紊乱，出现高热（达40℃以上）或低温（35℃ 以下）。高热时观察体温变化；头部、大血管处放冰袋冷敷，酒精擦浴等物理降温；必要时，遵医嘱应用降温药；控制室内温度在22～25℃左右，加大通风；保持皮肤清洁、干燥；加强口腔护理；输液、营养，纠正水、电解质酸碱平衡及营养不良。低温时，注意保温。护理措施护理措施（四）心理护理 应关心体贴病人，随时了解病人及其家属的心理变化和情绪波动，针对产生的原因进行有效的护理，鼓励病人树立起战胜病魔信心。向病人和家属解释有关治疗、护理和康复教育的目的和意义，教会病人和家属进行自我心理调节。病案病案 刘女士，32岁，以“车祸致双下肢麻木、运 动丧失8小时”入院。8小时前行走时，被迎 面而来的大卡车撞倒，事后感到腰背部疼 痛，活动困难，被人扶起坐后，感到疼痛加剧，双下肢麻木、不能活动。送来医院，收入骨科，经检查后诊断为L1压缩性骨折合并截瘫。经充分术前准备，于第二天进行脊髓探查减压术，手术顺利，术中发现，脊髓水肿，无断裂。手术后第三天，双下肢仍然不能活动，家属及病人有所着急，不停地询问护士及大夫。王护士给病人及家属解释后，病人及家属的焦虑心理消失，积极配合治疗。请问王护士是怎样给病人及家属解释的？试分析截瘫发生的原因？对于脊柱骨折病人应如何进行搬运和护理？护理措施护理措施（五）健康指导 教会病人及家属保持肢体于功能位；防治足下垂；定时被动活动双下肢，并按摩或理疗，针灸，也可使用CPM(肢体功能锻炼器)进行被动活动；外伤性截瘫3个月后，可练习起坐，教会病人正确起坐和使用轮椅；指导病人及家属如何翻身拍背；教会家属给病人洗澡、更换内衣的方法。 护理评价 病人能否自主咳嗽、排痰；病人的皮肤是否保持完整，无压疮；在他人的帮助下能否有效变换体位和移动身体，生活自理能力是否逐渐恢复。 复 习 题 复 习 题1．简述截瘫病人三大并发症的护理要点？ 2．截瘫指数如何计算？有何临床意义？ 3．在搬运脊柱损伤病人时应注意哪些问题？