当今胸主动脉瘤和主动脉夹层外科治疗的若干问题

继续医学教育 第20卷第10期 13 知识/技能篇 胸主动脉瘤，尤其是马凡氏主动脉根部瘤伴主动 脉瓣关闭不全和主动脉夹层， 起病凶险， 死亡率高 达70%～90%， 外科治疗是当前唯一有效的治疗技术， 但也存在一些问， 至今仍是对心血管外科医师的一 项挑战。经过近半个世纪的努力， 对不同部位的病变 已创造了许多手术治疗方法和术式。 1 关于术式 随着手术技术及材料的改进， 胸主动脉及夹层的 手术成功率逐步提高， 其手术死亡率已大大低于其自然 死亡率。对于术中采用哪种术式， 应根据患者的全身情 况、年龄、病理改变、手术时间的长短、手术方法的难 易、是否符合生理血流动力学、手术并发症情况、手术 死亡率和远期生存率等综合因素来进行个体化选择。 1.1 Bentall手术：即应用带瓣管道置换升主动脉和主 动脉瓣，并移植冠状动脉。对于升主动脉的手术， Bentall手术不论动脉壁直接吻合法抑或是“钮扣”吻 合法， 已成为马凡综合征（Marfan Syndrome）心 血管病变的首选手术方法。该术式适合所有马凡主动脉 根部瘤及Ⅰ、Ⅱ型夹层动脉瘤伴有主动脉瓣关闭不全及 夹层累及左右冠脉开口， 以及升主动脉瘤合并主动脉 瓣病变需要换瓣的患者。 1.2 Wheat手术：即升主动脉、主动脉瓣置换术。与 Bentall术式相比，Wheat手术存在两大问题，一是人工 血管与菲薄而脆弱的主动脉壁吻合处易出血，特别是近 心端出血难控制， 成为手术死亡的一个原因；第二是 遗留了有病变冠状动脉开口水平以下的已扩张的动脉 壁， 此处仍可能继续扩张形成动脉瘤以至破裂， 或 人工瓣脱位， 瓣周漏或内膜破裂导致死亡。因此该术 式多用于那些年龄大、主动脉窦扩大中度以下或有其他 危险因素存在， 如合并疾病， 心、肾、肺和中枢神 经系统功能受损的患者。孙衍庆等[1]采用改良Wheat术 式即保留冠脉开口部位的动脉壁， 弧形切除残余的动 脉壁， 以减少病变的残留， 与原Wheat相比， 扩大 了手术适应证， 显著降低了术后远期此部动脉扩张的 并发症。他等[1]完成此种手术80例， 死亡1例，死亡率 （1.3%）明显低于Bentall术式（7.2%）， 而远期随 访结果显示两者生存率无明显差别，即Bentall术式和 改良Wheat术式的1年、5年、8年生存率分别为96.2%、 90.7%、89%和96.7%、91.2%、88.6%。由此认为在术 式个体化选择时， 若上述两种术式均可采用， 应首 选改良Wheat术式。 1.3 Cabrol手术：即采用带瓣管道进行升主动脉替换 和主动脉瓣替换，将一段直径约8～10 cm的人造血管 的两端左右冠状动脉吻合，最后再将此段人工血管吻合 于替换主动脉的血管上。因移植动脉内易形成血栓， 潜在的危险多， 故目前在临床上仍是有选择的应用， 因此应根据具体情况进行个体化选择， 如当升主动脉 根部与周围粘连紧密或由于夹层累及冠状动脉开口，而 使冠状动脉开口与带瓣管道的直接吻合发生困难时，以 及二次手术等患者。 1.4 David手术：David术式的目的是保留自身主动脉 瓣和降低术后死亡率。Yacoub等[2]和Pessotto等[3]认为尽 管A型夹层病变引起了主动脉壁、窦部及窦管连接部扩 张， 只要瓣环部未受到明显影响， 进行瓣膜修复和成 形即可恢复主动脉瓣功能。De Paulis等[4]介绍应用最新 带Valsalva 窦的主动脉根管道进行Bentall手术 （n=12）和保留主动脉瓣主动脉根重建术（n=16）治 疗升主动脉瘤共28例， 全部存活， 并取得满意效果。 Bachet等[5]认为对于A型主动脉夹层， 选择性保留主动 脉瓣做主动脉根重建术，除能获得较好的血流动力学效 果外， 还可避免因终生抗凝治疗而存在潜在性假腔破 当今胸主动脉瘤和主动脉夹层 外科治疗的若干问题 The Issues on Current Surgical Treatment on Aneurysm of the Thoracic Aorta and Dissecting Aortic Aneurysm 屈正（首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科 100029） QU Zheng 屈正（1962－）,男,西 安人, 主任医师、教 授,主要从事心血管外 科领域新技术治疗重 症冠心病和终末期心 衰的研究,第四届中国 光学会激光医学专科 分会常委会委员;第三 届中华医学会激光医 学分会全国常委会委 员。 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.20.No.1014 知识/技能篇 裂或远端发生新夹层的不良后果。但约50%患者术后存 在不同程度的主动脉瓣反流，特别是马凡综合征患者施 行该手术将可能影响长期生存率并有再次手术的风险。 1.5 象鼻手术：主要用于内膜破口位于降主动脉起始部 的DeBakeyⅠ或Ⅱ型夹层。Sevensson等1997年报道， 改良象鼻手术30天内的住院死亡率为8.33%， 且73% 的患者尚需要进行二期手术处理远端夹层。Schepens应 用象鼻技术置换主动脉弓治疗此类病变95例， 41例于 术后（平均328天） 进行了二期胸主动脉移植术。1 年、5年和10 年存活率分别平均为75%±4%、64%±6% 和14%±11%。应用象鼻技术， 可为二次做降主动脉手 术时提供安全而方便的条件， 二期手术应尽早进行， 以防远处动脉瘤破裂。Carrel[6]和Konishi[7]对复杂胸主 动脉瘤进一步提出了改良象鼻手术技术， 包括反向 （Reversed）、双向（Bidirectional）象鼻技术等。近 年，国内一些专家采用人工血管支架行改良象鼻手术用 于大血管外科手术中取得了早期满意的效果[8，9]，远期 疗效还有待于进一步随访观察。 2 主动脉夹层的概念、特点及治疗原则 2.1 概念：多年来常用的名词有：主动脉夹层动脉瘤、 主动脉夹层形成、主动脉夹层剥离、夹层动脉瘤、主动 脉夹层等，虽然意义上大同小异，但比较混乱，造成交 流和理解上的困难。目前国外杂志上和新编的教科书上 越来越多的应用主动脉夹层（Aortic Dissection）这个 词汇，并得到了国内很多学者的认可[10]。 2.2 特点：国内患者主动脉夹层的特点是：（1）病因 多为动脉中层发育异常和高血压。前者多见于隐性马凡 氏综合征患者，后者好发于对疾病知晓率和有效控制率 较低的青壮年高血压人群。因此，患者的平均年龄较发 达国家年轻15～20岁。如果得到及时有效的预防和治 疗，总体预期寿命较发达国家患者要长。（2）由于我 国医疗资源有限，主动脉夹层的诊断和治疗技术水平较 发达国家低得多，急性主动脉夹层往往得不到及时和有 效的治疗，多数有并发症的患者死于就诊前或住院早 期，临床上见到的慢性主动脉夹层或合并有巨大广泛动 脉瘤形成的病例明显高于西方发达国家[10]。 2.3 治疗原则：（1）急性主动脉夹层的治疗目的应以 挽救生命为原则，即控制临床症状并积极预防和治疗并 发症，尽最大可能消灭主动脉夹层，处理好主动脉根部 和弓部，努力减少再次手术的可能性[10]。（2）慢性主 动脉夹层的治疗应针对形成的动脉瘤、主动脉关闭不全 和重要脏器缺血而言。（3）DeBakeyⅠ或Ⅱ型主动脉 夹层一旦确诊，应急诊或尽早手术治疗，伴有并发症者 要紧急手术，以减少术前死亡率。（4）SDeBakey Ⅲ 型主动脉夹层在治疗上争议比较大。目前主要包括药 物、手术和介入治疗（即腔内修复术）。（5）应提倡 内科、外科和麻醉科的密切配合，强化手术或介入治疗 后长期药物治疗的意识。 3 腔内修复术 腔内修复术（EVR），早期称之为腔内隔绝术， 是利用覆膜的人工支架通过介入手段，有效地封堵夹层 撕裂入口， 消除假腔， 重新矫正主动脉血流，阻断 假腔血流，防止主动脉扩张和破裂， 改善远端器官和 组织血供，避免开胸术手术并发症，是近几年治疗降主 动脉瘤和胸、腹主动脉瘤及夹层的一项新进展。1994年 Dake首先用EVR治疗Debakey Ⅲ型胸主动脉夹层并取 得成功[11]，近年来在此方面的技术日趋成熟，临床疗效 令人满意，EVR已越来越广泛地应用于主动脉扩张性 疾病的治疗。然而，EVR不仅仅是技术问题，而且是 对治疗原理、病程分期、瘤体形态、裂口、分支血管、 夹层内膜状况、远期效果评价等多方面的正确把握，作 为大血管外科治疗的一种新技术，不能只强调EVR的 微创特点而忽视其潜在风险。 3.1 适应证和禁忌证：降主动脉瘤或DeBakey Ⅲ型夹 层破口与左侧锁骨下动脉距离大于1.5 cm者，均有行 EVR的条件，如拥有更长瘤颈或距离则手术成功的把握 性更大。主动脉夹层动脉瘤超急性期（发病24小时内） 及亚急性和慢性期（发病2周以上），因为病变区或血 管壁的炎症水肿轻，视为最佳手术时机。而急性期（发 病24小时～2周内）因血管壁炎症水肿明显，传送带膜 支架的过程中损伤血管壁，使裂口扩大或形成新的裂口 的可能性较大，一般认为急性期不宜手术。合并恶性肿 瘤或其他病变、预期寿命不超过1年、心功能衰竭、急 性心肌梗死半年之内和全身感染等为手术绝对禁忌证。 继续医学教育 第20卷第10期 15 知识/技能篇 在决定患者是否适宜EVR治疗时还需考虑：（1） 是否具有内支架近端和远端稳固附着的正常动脉壁； （2）能否安全导入人造血管内支架；（3）能否将瘤壁 与血流完全隔绝；（4）开展EVR的医院需具备对此疾 病进行外科急诊手术的技术力量。 3.2 评估真假腔：在夹层动脉瘤的真腔内放置支架型人 造血管封闭内膜撕裂口是EVR治疗胸主动脉夹层动脉 瘤的最主要手术步骤。而导丝顺利进入主动脉真腔是这 一步骤的前提。导丝进入真腔困难会导致手术的失败， 而导丝误入假腔，则会导致支架型人造血管误放假腔的 灾难性后果。因此，在术前和术中必须对真腔、假腔的 形态、累及范围和裂口的位置、数量、形态进行准确评 估。包括夹层破口距左锁骨下动脉开口的距离，近端锚 定区正常胸主动脉最大横径，真腔最狭窄处直径，确定 夹层是否累及升主动脉，观察腹腔肠系膜上动脉和双肾 动脉与真假血管腔关系[12，13]。应用彩色多普勒超声、 螺旋CT、MRA、腔内血管超声（ IVUS）等影像学诊 断方法具有安全、无创或微创、所提供资料精确等优 点，可基本了解病变的部位和范围。但仍不能完全替代 传统的血管造影和数字减影血管造影（DSA）。 3.3 复杂病例的治疗：对夹层破口距锁骨下动脉开口较 近的患者，有人认为可选用近端带游离支架的腔内带膜 支架，或根据造影时具体情况来调节带膜支架的释放位 置。国内临床报道用分支型主动脉支架人工血管成功治 疗左锁骨下动脉旁（2～13 mm）的主动脉夹层破裂口 患者14例，无死亡率和并发症，全部患者术后症状消 失，恢复正常活动[14]。Criado等[15]认为，当近端破裂口 与左锁骨下动脉开口距离小于15 mm，近端锚定区不足 时，可先行左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路、左锁骨下 动脉吻合口近端结扎术，然后在人工血管内支架近端可 安全覆盖左锁骨下动脉开口。而当移植物需覆盖左颈总 动脉开口时，可先行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨 下动脉旁路术解决左颈总动脉和左锁骨下动脉的血供。 对于多个破裂口的处理，尚存在争议。有人主张 一期同时封闭多个撕裂口，也有人主张仅封闭近段一个 撕裂口（即进入撕裂口）。石赟等[16]的经验是术前通过 影像学检查尽可能发现破裂口的具体位置，如果是单个 远端破裂口且与近端破裂口相距很近，则尽量植入另一 个移植物覆盖之。如果有多个远端破裂口且与近端破裂 口相距较远，尤其邻近胸8至腰1节段肋间动脉或腰动脉 以及腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等重要内脏动脉 时，不再另外植入移植物覆盖破裂口，而应等待术后假 腔血栓形成使远端破裂口自行封闭。王深明等[17]则认为 如果封闭近段撕裂口后，远段撕裂口所形成的假腔较大 而成瘤，假腔内血流量大时，应考虑同期封闭。因为当 近段撕裂口封闭后，远段假腔内的压力会增大，反而有 引起再破裂的可能。 3.4 存在的问题与前景：EVR术后主要问题是发生内 瘘，发生率为11%～44%，此与支架过大或过小、固定 支架区解剖条件欠佳等因素有关。EVR失败需中转为 外科手术的病人死亡率高达18%～43%，主要死亡原因 为麻醉时间延长和大量失血，因此对存在解剖学禁忌的 患者需慎重考虑EVR的可行性。目前对EVR的中长期 疗效尚有争议，其费用也相对较昂贵。但与外科手术比 较，EVR是一种早期风险低的治疗方法，也可用于治 疗胸主动脉损伤（包括主动脉-气管瘘）的病例[18，19]， 尤其对禁忌外科手术的高危患者，无疑提供了新的安全 有效的治疗手段。对低危患者而言，行EVR还是外科 手术还值得商榷。 参考文献 1 孙衍庆．胸主动脉瘤和主动脉夹层动脉瘤外科治疗不同术式 的评价［J］．中国胸心血管外科临床杂志， 2003，10：1-2． 2 YacoubMH， Geh le P， Chandrasekaran V ， et al．L ate results of a valve2p reserving operation in patients with aneurysm s of the ascending aorta and root［J］． J Tho rac Cardiovasc Surg，1998，115（5）：1080-1090． 3　 Pessotto R， Santini F， Pugliese P， et al． P reser vation of the aortic valve in acute type A dissection complicated by aortic regurgitation［J］． Ann Thorac Surg，1999， 67（6）：2010-2013． 4 De Paulis R， De M atteis GM ， Nardi P， et al． One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinusesof Valsalva［J］． J Thorac Cardiovasc Surg， 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