中医药抗乙型肝炎病毒的现状和展望0803

nullnull中医药抗乙型肝炎病毒的现状和展望 上海中医药大学附属曙光医院肝病科 王灵台2008.5.19—“世界肝炎日”2008.5.19—“世界肝炎日”我是第12个吗 ? “I am Twelve?” 世界肝炎联盟 (2007.11.4) World Hepatitis Alliance (WHA) nullHBVDNA 16th century KOREA 2007 Boston USA引 言引 言 中西两法 综合调理 抗毒至要 莫失时机 注重实践 疗效为先 加强科研 破解难题null慢性乙性肝炎—21世纪的挑战350 million chronic HBV carriers worldwide 260 million (nearly 75%）chronic HBV carriers are in Asian 130 million (nearly 37%）chronic HBV carriers are in China亚太地区HBV感染情况亚太地区HBV感染情况null2002～2006年病毒性肝炎发病数 乙肝丙肝null2002～2006年病毒性肝炎死亡人数 乙肝丙肝null慢性乙肝患者的肝脏疾病进展null慢性乙肝难以治愈的原因 病毒因素 cccDNA 宿主因素 免疫异常 特殊(复杂)的发病机制 缺乏特效的抗病毒药物 null肝病防治出现的“三多”难治性肝炎患者增多 肝硬化就诊比例增多 与肝炎相关的疾病增多（脂肪肝、肝源性糖尿病、乙肝相关性肾炎等） 慢性乙肝的治疗目标慢性乙肝的治疗目标肝功能复常 HBVDNA<103(或＜300拷贝) HBeAg → HBeAb ( eAg ㈩ ) HBsAg → HBsAb ( eAg ㈠ ) 肝组织学病变改善 减少肝病终末结局(肝硬化失代偿,肝癌) 提高生命质量(QCL),延长生存期 null Anti-virus  Anti-necrosis  Adjust-immune  Anti-fibrosis null 干扰素 核苷类 胸腺肽 中医药 抗病毒 ★★★ ★★★ ★ ★ ★ 抗坏死 ★ ★ ★ ★ ★ 抗纤维化 ★ ★ – ★★★★ 免疫调控 ★ ★ ★? ★★★★ ★★★ 改善症状 – – ★ ★★★ 不良反应 ★★★ ★ – ★ 医疗费用 ★★★ ★ ★ ★ ★ ★null 抗病毒治疗需要解决的问题Who —什么人需要抗病毒治疗(指南) What —什么药物治疗 When —什么时候开始抗病毒治疗 Way —什么方法治疗 （Life-Long or Long-term） Wrong —什么是不正确的治疗抗HBV治疗的指征(指南)抗HBV治疗的指征(指南)HBVDNA>105 ( eAg㈠者>104 拷贝) ALT > 2ULN(1.3~10ULN) 肝组织病理检查 G2S2 ↑(HAI>4) 其他??如何选用干扰素／核苷类药如何选用干扰素／核苷类药INF：轻(Age)、女(Sex)、低(HBVDNA) 、高(ALT)、限(During)、禁(Controindication) NAs：强效、耐药、安全、价格、特殊情况（妊娠、肝硬化、HIV、治疗史） HBV Gene A>D B>C无奈的选择---核苷(酸)类药无奈的选择---核苷(酸)类药迄今尚无理想的抗病毒药 核苷类药物的比较是“季军之争” 肝炎病毒的变异与耐药不可避免 核苷类药物的评价需要更强有力的证据 抗病毒不是治疗慢性乙肝唯一环节 优化治疗需要更多的研究核苷(酸)类药物的评价核苷(酸)类药物的评价 Conversion 高 Depress 短 长 Responce 低 Resistance 抗病毒药的耐药管理抗病毒药的耐药管理 预防 预测 挽救 (上工) (中工) (下工) 抗病毒药的选择(初治病例) 病程中的检测(病毒与生化） 路线图(Road map) 耐药发生后的处理nullMorris M, et al. Can J Gastroentrol,2007;21, 120抗HBV治疗一年HBV DNA转阴率null抗HBV治疗HBeAg血清转换率Morris M, et al. Can J Gastroentrol,2007;21, 120null单味中药或中药提取物 苦参素治疗重度慢性乙型病毒性肝炎97例 徐淑凡,等. 湖北中医学院学报,2005,7(1):56-57null单味中药或中药提取物 苦参素注射液治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎的疗效 及其与基因突变位点的关系 HBV DNA下降2个logHBV DNA下降2个log肖倩.陕西中医,2006,27(1):3-4null单味中药或中药提取物 叶下珠序贯治疗拉米夫定耐药性乙型肝炎的临床研究 盖欣,等. 山东医药,2005,45(5):32-34null单味中药或中药提取物 珠子肝泰胶囊抗乙肝病毒的效果观察 张明娟, 等.宁夏医学院学报,2006,28(5):451-452null单味中药或中药提取物 肝龙胶囊治疗慢性乙型肝炎疗效谢荣慧,等. 中西医结合肝病杂志,2003,13(6):366 null中药复方 疏肝理脾方对HBeAg阴性慢性乙肝的HBV DNA 的作用 叶永安, 等. 中西医结合肝病杂志,2006,16(6):325-326HBV DNA 转阴率null中药复方 加味甘露消毒丹对慢性乙型肝炎血清HBV DNA 影响的临床研究 郝明霞, 等. 陕西中医,2007,28(1):14-16null注：中医联合疗法—穴位注射（阳陵泉、足三里等）、药灸发泡（肝俞、期门、关元等）、中药内服 熊学涛.中华临床医学实践杂志,2003,2(1):89-90中药复方 中医联合治疗对慢性乙型肝炎HBeAg及HBV DNA的影响 null中药复方 肝苏颗粒联合肝病治疗仪治疗慢性乙型肝炎 86例疗效观察俞文军, 等. 辽宁中医杂志,2007,34(2):173-174null中西医结合 银杏叶片治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎的随机对照临床研究陈炎,等. 世界感染杂志,2007,7(1):38-41HBV DNA 转阴率null单味中药或中药提取物 苦参素注射液治疗慢性乙型肝炎98例 佘会元,等. 中华传染病杂志,2004,22(3):212-213null中西医结合 肝康散联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎42例王炳坤,等.陕西中医,2005,26(9):874-875LVD耐药患者改用中药治疗 叶下珠 苦参素 已有报道 更多临床资料?LVD耐药患者改用中药治疗 叶下珠 苦参素 已有报道 更多临床资料?null中西医结合 中药补肾冲剂联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎88例张友祥,等.中西医结合肝病杂志,2003,13(2):112-113null蔡晓明. 中西医结合肝病杂志,2006,16(6):368-369 中西医结合 叶下珠片联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎32例null.中西医结合 拉米夫定和补肾方联合应用治疗慢性乙型肝炎的疗效 及对YMDD区域的影响周飞, 等. 中国中西医结合杂志,2003,23(6):417-420双虎清肝颗粒联合LAM治疗320例慢乙肝 （国家“十五”攻关项目） 双虎清肝颗粒联合LAM治疗320例慢乙肝 （国家“十五”攻关项目） 治疗组:双虎清肝颗粒+贺普丁*52w 对照组:贺普丁*52w ※ALT变异率治疗组优于对照组(P﹤0.05) 《中国中医药报》2007.11.1 null 具有抑制乙肝病毒复制作用的中成药 （部分）苦参素注射液（片） 苦参碱注射液 叶下珠制剂 澳泰乐颗粒 朝阳丸 灭澳灵 肝龙胶囊 肝络欣null 具有抑制乙肝病毒复制作用的中成药 （部分） 华蟾素注射液 板蓝根注射液 乙肝清热解毒颗粒（片、胶囊） 双虎清肝颗粒 肝毒净颗粒 复肝康颗粒 复方树舌片 颐泰清肝解毒片null 具有抑制乙肝病毒复制作用的中成药 （部分）肝必复胶囊 金珠肝泰舒胶囊 虎驹乙肝胶囊 草仙乙肝胶囊 健肝灵胶囊 楼莲胶囊 茵莲清肝合剂 黄萱益肝散null临床及研究结果的客观评价 1、中医辨证论证的不足 2、临床试验水平较低 （GCP） 3、临床研究或报道的可信性质疑（EMB） 基础研究与临床结合 临床诊疗方案的优化与推广问题与展望null 中医药治疗慢性病毒性肝炎的现状1、有进展、少创新、无突破 传染科>100家（二甲以上），专业人员（中、中西医） >800人，国家级重点专科11家 主治肝病的中成药>350种，治疗病毒性肝炎的165种 1985~2006年临床相关专利文献1999项，中药410项 国内传染病用药市场容量200亿元，中成药制剂占30-40% 2、机遇与挑战 3、任重而道远null证据 ● 临床广泛应用（50 ～70%） ● 研制开发新的中药制剂，体现中医优势 ● 已逐步被国外医界认可与接受 ● 大多数临床报道缺乏科学性，重复性差， 难以推广 ● 临床疗效无明显提高 ● 学术水平、基础理论发展滞后中医药治疗慢性肝炎现状的总体评价有进展、少创新、无突破null中、西医药物治疗乙肝的市场调查 （2006年2月、6月、8月） 中医药的认知度：89％ 91％ 93％ 国内九大城市调查结果 null 中药治疗肝炎效果评价比较 中西医治疗慢性肝炎的优势与不足 中西医治疗慢性肝炎的优势与不足 干扰素：病例较多、疗效确切、应用较广；远期疗效、 不良反应、医疗成本、治疗对象 核苷类药（拉米呋定）：快速、高效、安全；疗程不定、病毒 变异、停药反跳 调控免疫（Tα1）：适应证宽、安全、延迟疗效、联合使用效 果较佳；价高 中医中药：长期实践、疗效确切、多种效应、个体治疗、 相对安全、费用较低、突现优势、市场巨大根治肝炎的关键：抗病毒、保护肝细胞、 调控免疫、阻断慢性化 中西医治疗慢性肝炎的优势与不足 中西医治疗慢性肝炎的优势与不足 复方、单味药、辨证施治均有一定疗效 抗纤维化＞保护肝细胞＞免疫调控＞抗病毒 ——抗纤维化：人参鳖甲煎、大黄蛰虫丸、乌鸡白凤丸、 鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊 ——保护肝细胞：联苯双酯、水飞蓟素、肝炎灵、 小柴胡汤、百赛诺 ——免疫调控：增强（扶正）：益气、养阴、健脾、补肾等药 抑制（祛邪）：清热解毒、活血化瘀药 ——抗病毒：叶下珠、苦参素（碱） 对慢性肝炎有效性的评价null中医药可以干预的情况 单纯的中医药治疗（EBM） 西医的协同治疗（增效/减毒） 不宜接受西医治疗者 西医治疗失败者（无效/复发） 免疫耐受期患者 HBV发生变异/耐药者 不愿/无力接受西医治疗者 肝移植术前后的辅治 null 中医药治疗乙肝的切入点“抗”、“调”并重/结合免 疫 耐 受远 期 应 答变 异 耐 药不 良 反 应医 疗 成 本null提高应答率(生化、病毒、组织学） 提高远期疗效（阻断或逆转病变） 提高生存质量（QOL） 降低治疗毒副反应 降低乙肝病毒变异耐药和反弹 降低医疗成本费用null CHB54321① 提高生存质量 ② 抗肝纤维化 ③ 免疫调控 ④ 改善肝功能 ⑤ 抗肝炎病毒 优化治疗方案 提高综合疗效null 借鉴、运用循证医学的原则和方法、正确评估疗效、设计方案(病毒性肝炎防治指南) 优势互补、有机结合、提高疗效 多靶点、分阶段的原则，根据慢肝的病情、病性和个体特点 采用不同作用方式和机理的治疗、重视整体疗效，组织“联合舰队”攻克难关中西医结合治疗慢性肝炎的设想 null优化方案、分清主次、先后、合理用药 如抗病毒＋抗病毒（W+W）； 抗病毒＋保肝（W+E）； 抗病毒＋免疫调控（W+W或 W+E）； 抗病毒＋抗纤维（W+E） 中西医结合治疗慢性肝炎的设想 null加强科研、探讨机理、多学科合作攻关（临床、生化、免疫、微生物、病理、药理等），从不同角度对有效制剂作用机理进行研究，有利于从理论上、学术上提高和发展。 中西医结合治疗慢性肝炎的设想 null 知己知彼 各有所为 取长补短 殊途同归null慢性肝炎治疗的 “三招” 坚持个体化治疗，中医的辨证论治和现代医学的诊疗指南是必要的基础 强调在免疫调控基础上的综合治疗，包括保肝、抗纤维化等。中西医结合应当是一条理想的途径 加强慢性肝炎疗效机理、病情演变及转归等规律性的基础与临床研究，更有效的防止病情反复和进展，最大限度的追求慢性肝炎的治疗目标null中医药是防治慢性乙肝的有效手段 免疫调控和抗纤维化是中医药的明显优势 中西医联合治疗，取长补短，提高疗效是理想的途径 多学科协作，加强基础和临床研究，提高疗效，取得新的突破小 结null 50 VS 500 2000 VS 500 攻克顽疾 任重道远 临床为主 多方探索 只要耕耘 必有收获小 结小 结A. (Advanced) ——有进展 B. (Break through) ——无突破 C. (Core) ——核心是疗效 D. (Discovery) ——需要探索研究 E. (Evidence) ——借鉴循证医学 F. (Future) ——前途光明 G. (Going) ——要走很长的路 null 作为一种侵犯全球五亿以上人群的疾病，世界卫生组织认为，世界上所有决策者包括医师、政府和非政府组织，其首要的紧急任务是：在提高对乙型肝炎和并行肝炎的认知，以及终止现在人类造成极大威胁的这一疾病的传播方面做更多工作。 肝炎无国界。控制肝炎是21世纪的重大挑战。——世界卫生组织欧洲办事处主任Marc Danzon在第三届世界肝炎 认知日新闻发布会上的讲话null 部分观点 纯属己见 仅供参考 null曙光医院肝病大楼外景