肾病综合症肝素超微小剂量应用

null肾病综合征 （Nephrotic Syndrome NS）沈阳医学院沈洲医院 儿科教研室 2009肾病综合征 （Nephrotic Syndrome NS）nullnull 解剖结构 解剖结构 尿液形成路径 尿液形成路径null概　述概　述　肾病综合征(NS) 　 是由多种病因引起肾小球基膜毛细血管通透性增高，导致大量蛋白尿的临床症候群。其临床特点为：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和明显的水肿。 肾病综合征(NS) 肾病综合征(NS)其临床特点为： (1)大量蛋白尿* (2)低蛋白血症* (3)高脂血症 (4)明显的水肿。 (1) .(2)为必备条件。 NS为儿科泌尿系统常见病之一，仅次于急性肾炎，居第二位null分　类分　类按病因NS可分为 原发性 继发性 先天性 　三种类型。 　我国以原发性肾病为主，占90%。病因、发病机制(一)病因、发病机制(一)至今为止其病因尚未明确。 近年来证实如下事实 ①由于基底细胞膜阴电荷位点和上皮细胞面的阴电荷减少，使带阴电荷的中分子蛋白，如白蛋白得以大量通过，形成高选择性蛋白尿。(此为静电屏障破坏) 电荷屏障 电荷屏障 电荷屏障病因、发病机制(二)病因、发病机制(二)　②NS时由于某些致病因素引起分子滤过膜屏障损伤，血浆中分子量较大的蛋白也能经肾小球滤过去，形成低选择性蛋白尿。 由于以上两种因素导致肾小球毛细血管通透性增高从而引起蛋白尿。分子屏障 分子屏障 分子屏障正常肾小球结构模式图正常肾小球结构模式图正常肾小球结构模式图正常肾小球结构模式图病理生理病理生理大量蛋白尿可引起以下病理生理改变： ㈠低蛋白血症：①血浆蛋白从尿中大量丢失②从肾小球滤出后的蛋白被肾小管重吸收分解 null ㈡高脂血症：血清总胆固醇，甘油三脂和低密度和极低密度脂蛋白升高，尤其是α脂蛋白持续升高。其主要原因是低蛋白血症促进肝脏合成蛋白的增加，其中大分子脂蛋白难以从肾脏排出而积蓄在体内，导致高脂血症。促进 了动脉硬化的形成， 导致肾小球硬化，肾 间质纤维化 null肾小球上皮细胞足突广泛融合变平肾小球上皮细胞足突广泛融合变平肾病综合征肾小球基底膜正常的肾小球基底膜病理生理病理生理 ㈢水肿： ①低蛋白血症使血浆渗透压↓ ②血浆胶体渗透压↓，使血容量↓，刺激了渗透压和容量感受器，促使ADH和肾素-血管紧张素-醛固酮↑ ，心钠素↓。使远端肾小管钠,水吸收↑,导致钠水潴留.低血容量使交感神经兴奋性↑近端肾小管钠吸收↑. null㈣其他①体液免疫功能降低与IgG丢失有关 ②抗凝血酶Ⅲ丢失，血液处于高凝状态，易导致血栓形成 ③游离钙降低，从而影响血钙和骨代谢 ④一些结合蛋白降低时，可导致甲状腺素(T3、T4)降低、贫血以及锌、铜的缺乏 肾病综合征发病机制、病理生理变化示意图肾病综合征发病机制、病理生理变化示意图致病因素(细胞免疫紊乱或其他因素) 肾小球基底膜损伤(静电屏障破坏和分子滤过屏障损害) 肾小球毛细血管通透性增高 体液免疫功能 IgG丢失 大量蛋白尿 Ca 、T3 T4 、Fe Zn Cu 高凝状态 抗凝血酶Ⅲ丢失 肝脏合成蛋白 低蛋白血症 血容量 (渗透压和 大分子脂蛋白由肾排除受阻 容量感受器) 高脂血症 血浆胶体渗透压 交感N兴奋性 ADH 醛固铜 心钠素 (胆固醇和低密度 (近端肾小管吸收Na ) (远端肾小管吸收Na ) 脂蛋白 ) 某些肾内因子 明显水肿 水、钠潴留 病　理病　理原发性NS主要改变在肾小球，大致有7种病理类型。 儿童中以微小病变型为常见，其次为局灶性节段性肾小球硬化，膜性增生性肾小球肾炎，单纯系膜增生性肾炎，增生性肾小球肾炎。 除肾小球病变外，NS也有不同程度的肾小管和间质病变。这反映了疾病的严重程度，也是疾病慢性化的标志，预后较差。病理（光镜）病理（光镜）正常NS患儿临床表现临床表现 水肿最常见。始于眼睑、颜面，渐及四肢全身，为凹陷性水肿，尚可出现胸水、腹水。常有尿量减少 患儿起病前,30％常有上呼吸道感染史。 水肿 水肿下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液症状与体征症状与体征主要是水肿（为凹陷性），常伴尿少、尿色加深，多无高血压，15%有镜下血尿，30％因血容量降低，出现短暂性肌酐清除率降低，一般肾功能正常。随着病情的进展，患儿面色苍白，精神萎靡，疲倦，食欲不振。 肾病综合征凹陷性水肿 肾病综合征凹陷性水肿 null重度水肿并腹水的肾病综合征患者 重度水肿并腹水的肾病综合征患者 null并发症并发症1、感染：以呼吸道感染最为常见，其次为皮肤疖疮和蜂窝织炎,腹膜炎。 null2、低蛋白血症、低血容量休克：临床表现为烦躁不安、四肢湿冷、皮肤大理石样花纹、脉搏细速、心音低钝和血压下降。 并发症null 3、 血栓：患儿处于高凝状态，血液浓缩及高脂血症促进了凝血而发生栓塞。当股动、静脉栓塞时下肢坏死；肾栓塞时肉眼血尿和肾衰竭；肺栓塞（咳嗽、咯血、呼吸困难）；脑栓塞（偏瘫、失语、神志改变） 并发症临床并发症 血液高凝状态和血栓形成临床并发症 血液高凝状态和血栓形成null4、电解质紊乱：低钠血症和低钾血症，血钙降低。当游离钙降低时，则可发生手足搐搦(nuo)症并发症null5、急性肾衰竭：约5％微小病变型可发生急性肾衰， 6、肾小管功能障碍：由于大量蛋白尿的重吸收导致肾小管功能损害。可出现肾性糖尿或氨基酸尿。 并发症实验室检查实验室检查尿蛋白定性均在+++，约15％有短暂镜下血尿。 24小时尿蛋白定量常超过50mg/kg.d，尿蛋白与尿肌酐之比大于3.5。 尿常规见透明质管型。 nullnullnull血清白蛋白低于30g/L。 胆固醇大于5.7mmol/L,LDL和VLDL增高，HDL多正常。Bun（血尿素氮）和Cr（肌酐）多正常。血沉明显增快。 血清补体在肾炎性肾病中可见补体降低。 null高凝状态和血栓形成的检查： 多数患儿都存在不同程度的高凝状态，血小板增多，血小板聚集率增加。血浆纤维蛋白原增加。对怀疑血栓的可以行B超检查明确诊断null 经皮肾穿刺组织病理学检查 多数不需要进行诊断性肾穿刺。 NS活检指征：1，对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者 2，临床或实验室支持肾炎性肾病或慢性肾小球肾炎者诊断诊断标准1、大量蛋白尿：(+++~++++),持续时间超过2周。24小时总尿蛋白> 50mg/kg.d 2、血浆白蛋白<30g/L 3、血胆固醇>5.7mmol/L 4、水肿明显 以上4项中以前2项为必备条件。尿液经过加热，左侧试管无蛋白，而右侧蛋白尿病人的尿液加热后出现蛋白沉淀。 临床分型诊断临床分型诊断1、单纯性肾病：只具备上述4大特征者。 2、肾炎性肾病：除具以上4大特征外，还具备以下4项中1或多项。①尿红细胞多次超过10个/Hp(指分散在2周内进行3次以上的离心尿检查)。②反复出现高血压，学年儿童>130/90mmHg,学年前儿童>120/80mmHg,并排除皮质激素所致者。③持续性氮质血症，尿素氮>10.7mmol/L,并排除由于血容量不足所致者。④血总补体CH50或C3反复降低。 鉴别诊断鉴别诊断狼疮肾、 乙肝肾、 紫癜肾等 开展经皮肾穿刺组织病理学检查 治疗原则治疗原则原则：采用以肾上腺糖皮质激素为主的中西医相结合的综合性治疗，积极防治并发症，定期医疗监护。一般治疗一般治疗1、休息：明显水肿或并发感染或严重高血压需卧床休息。 null2、饮食：水肿明显时患儿食盐应<2g/d。大量蛋白尿时，其蛋白的摄入在每天2g/kg左右，高蛋白饮食弊多利少，不主张null3、维生素、矿物质：每日补充VitD400单位 ，同时补充钙剂，但需监测血钙，避免血钙过高。 低蛋白血症患儿 低蛋白血症患儿治疗前治疗后防 治 感 染防 治 感 染防治感染 对家属的教育，了解有关肾病的知识，树立治疗的信心。利　　尿利　　尿当有较重的水肿、少尿伴腹水时可用利尿剂。 ①氢氯噻嗪(双氢克尿噻HCT)： ②速尿肾上腺皮质激素治疗(一)肾上腺皮质激素治疗(一)肾上腺皮质激素为目前肾病诱导缓解的首选药。分为短疗程和中长疗程． 1泼尼松短程疗法： 　null ①泼尼松2mg/kg/日，分3-4次 po 共4周。②4周后隔日早晨顿服，共4周。全程8周，如骤然停药容易复发。此法适用于初发病例。 null2、泼尼松中长程疗法： ①泼尼松2mg/kg/d，共4周。②如4周内尿蛋白阴转则自阴转后至少巩固两周后开始减量。以后改为2mg/kg隔日早餐后顿服，连用4周。③以后每2-4周减量一次，每次减总量2.5-5mg ，直到停药。总疗程6个月为中疗程；达9个月以上为长疗程。我国多用此法。开始治疗4周后尿蛋白未见阴转可继续服至尿蛋白阴转后2周，一般不超过8周。 治疗过程中的肾病综合症患儿治疗过程中的肾病综合症患儿null　复发或皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗 1、调整糖皮质激素的剂量和疗程：复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。 　2 、更换糖皮质激素制剂如地塞米松。 　3 、甲基泼尼松龙冲击治疗要慎用。null肾上腺皮质激素治疗(三)肾上腺皮质激素治疗(三)　激素疗效的判断 ①激素敏感 ②部分敏感 ③激素耐药 ④激素依赖 ⑤复发和反复 ⑥频繁复发和频繁反复：半年内复发或反复≥2次或1年内≥3次。 　　　　长期激素治疗的副作用 1、代谢紊乱：柯兴综合征、肌肉萎缩、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠储留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松，向心性肥胖； cushing综合征 cushing综合征cushing综合征null2、消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至呈精神病。还可发生白内障、无菌性股骨头坏死，高凝状态，生长停滞。3、易发生感染或诱发结核病灶的活动。4、急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合症。免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗主要用于频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者。在小剂量糖皮质激素隔日使用的同可选用。具体药物如下 免疫抑制剂治疗 免疫抑制剂治疗 1、环磷酰胺：一般剂2.5mg/kg.d ，分三次口服，疗程达到8－12周。冲击治疗，剂量为10－12mg/kg.d，2天为一个疗程，每2周重复一个疗程，累积量小于150-200mg/kg。副作用：白细胞减少、肝功能损害、性腺损害等。嘱多饮水。null2、其他免疫抑制剂：雷公藤多甙片 抗凝及纤溶药物疗法抗凝及纤溶药物疗法1、肝素钠：1mg/kg/d。超微量肝素治疗0.1mg/kg/d皮下注射，q12h×6月，副作用小。null2、尿激酶：3万u－6万u/d，静脉滴注，1－2周为一个疗程。 3、口服抗凝药：潘生丁5－10mg/kg/d，分3次饭后口服，6个月为一疗程。 免疫调节剂免疫调节剂　一般作为糖皮质激素的辅助治疗，如左旋米唑2.5mg/d，隔日用药，疗程6个月。 　 　 　 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂　 减少尿蛋白，延缓肾小球硬化有良好的作用。尤其用于伴有高血压者，常用如开博通。 1－5mg/kg.d ,tid . 中药治疗中药治疗 NS属于中医“水肿”“阴水” “虚劳”的范畴，可根据辩证施治的原则立方治疗。 预　 后预　 后　 预后转归与其病理变化关系密切。约90%－95％微小病变型对激素治疗敏感。其中85％可复发，复发在第一年以后更常见。3－4年未复发者，其后有95％的机会不复发。微小病变型发展成尿毒症的极少，可死于感染或糖皮质激素严重副作用。 null谢　谢 【病历分析】 【病历分析】1、男孩4岁，颜面浮肿月余，近一周加剧。血压130/100mmHg， 尿蛋白3+，尿RBC5-6个/HP，血白蛋白22g/L，胆固醇6.29mmol/L， 补体C3降低，最可能临床诊断： A、急性肾炎 B、单纯性肾病 C、肾炎性肾病 null2、男孩6岁，尿少浮肿20天，加重两天入院。入院时血压100/70mmHg， 全身明显浮肿，有腹水。尿蛋白2+，WBC0-1个/HP，RBC0-2个/HP，血胆固醇5.78mmol/L，血白蛋白23g/L，补体C3正常，肾功正常，最可能临床诊断： A、急性肾炎 B、肾炎性肾病 C、单纯性肾病 null3、男孩10岁，4周前曾患感冒，三日来眼睑浮肿，尿少，尿呈淡红色。入院时血压150/110mmHg，尿蛋白3+，WBC0-1个/HP，RBC满视野，血胆固醇4. 2mmol/L，血白蛋白35g/L，补体C3降低，ASO升高肾功正常，最可能临床诊断： A、肾炎性肾病 B、单纯性肾病 C、急性肾炎