冠心病的中医药诊疗方略

冠心病的中医药诊疗方略 冠心病的中医药诊疗方略 辽宁中医药大学附属医院　 张明雪 中医学虽然无“冠状动脉粥样硬化性心脏病”这个病名，但历代医家对其证候、病因、病机以及防治措施等早有论述，主要散载于“心痛”“胸痹”“心痹”“怔忡”等门类，现在普遍将冠心病归之于心痛、胸痹等病证的范畴内。 概念： 胸痹心痛是指心脏本身病损所致的一种病证，以“两乳之中，鸠尾之间”，即膻中部位以及左胸部疼痛、憋闷为主要临床表现。多由心脏阴阳气血失调以及寒凝、热结、痰阻、气滞、血瘀等因素而引起。 胸痹心痛所表现的症状可因病情轻重不同而各异，轻者可仅有短暂轻微的胸部沉闷感或隐痛，或伴有气短、心悸；重者可见胸闷如窒，疼痛如绞，多伴有气短、心悸和呼吸不畅，更甚者可出现膻中及左胸部的压榨样绞痛，并放射至左肩臂或左上肢内侧（手少阴肾经），并有面色苍白、惊恐不安、冷汗自出等症，持续时间较长。 据历代文献记载，心痛有广义、狭义之不同。广义心痛，有“九心痛”等多种分类法，范围甚广，可涉及胃脘痛等多种疾病。同时，又有将心痛作为胸痛加以论述者。本文所论胸痹以胸背痛、喘息短气为主症，亦专指因冠心病所致胸背痛、胸闷气短。 历史沿革: 心痛之名首见于《内经》，如《素问·标本病传论》有“心病先心痛”之谓，《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称，《灵枢·厥病篇》把心痛严重，并迅速造成死亡者称为“真心痛”。其中特别对“心痛”的性质和部位特点进行了较详细的描述。如《灵枢·厥病篇》载云：“厥心痛，痛如以椎针刺其心，心痛甚者。”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”即是对心痛性质的描述，这相当于冠心病心绞痛、心肌梗塞所致的心前区剧痛、四肢厥冷、发绀、自汗、呼吸微弱、脉微欲绝、血压下降等病理表现。又如说明《素问·脏器法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”即是对心痛部位特点的描述，这里“胸中”即两乳之间，胸骨体后。对于心痛的临床表现和病因，《内经》中也有较为明确的记载。如《素问·厥论》云：“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治”；《举痛论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；《灵枢·厥病》中把厥心痛分为肾心痛、肺心痛、胃心痛、肝心痛、脾心痛，而其中如“心痛间，动作痛益甚”、“色苍苍如死状，终日不得太息”描述，与临床表现颇相符合。至于本证的病因，《素问·举痛论》指出：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”此虽非专指心痛而论，但若结篇“心痹痛，脉不通”之说，显然可以认为本证与寒凝、气滞、血瘀有关。此外，如《素问·刺热论》又有“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”之说，提示本病与寒邪、热邪内犯心脉也有关系。在治疗方面，《内经》确立了一些法则。可分为两类：一类是治标与治本，即“急则治标”、“缓则治本”。二类是正治和反治，逆病气而治谓正治，顺病气而治谓从治。《内经》中较少药物治疗，而对针刺治疗有较系统的论述。如《灵枢·杂病》中记载：“心痛，但短气不足以息，刺手太阳。”《灵枢·刺热篇》中亦载有：“心痛者……取其少阴太阳，舌下血者”等治疗方法，《内经》有关于本病的记述，说明在《内经》时代，医家已经对心痛有了较明确的认识，为后世对心痛的辨证论治奠定了基础。 汉·张仲景《金匮要略》称本病为“胸痹”，其认为“痹”包含有痛的性质，而不完全是痛的感觉，含有闭塞不通、痞闷胀满的意思，相当于西医学所谓：“压榨感”、“憋气性疼痛”。症状描述也比《内经》更为具体明确，可见到胸背痛、心痛彻背、喘息咳唾、短气不足以息、胸满、气塞、不得卧、胁下逆抢心等症，并指出“胸痹缓急”，即心痛有时缓和，有时剧急的发病特点。张氏把本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等九首方剂，取温通散寒，悬痹化湿之效，体现了张氏对心痛、胸痹辨证施治的特点。 《伤寒论》中记载有大量类似冠心病的心绞痛、心律失常的表现的临床症状：“心悸”、“脉结代，心动悸”、“心下逆满，气上冲胸”等，并提出了温阳、温通、温利等治则，为冠心病的治疗提供了临床依据。其中有治疗心病以虚证为主要者：如治疗心阳虚的有桂枝加附子汤证“遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急”（表证不解，汗后伤阳，以致（心）阳气不足，营阴亦虚弱）、桂枝甘草汤证“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸”（发汗过多，损伤心阳，心失所养）、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证“惊狂，卧起不安者”（心阳虚弱，心神不敛，复被痰扰所致）、苓桂草枣汤证“脐下悸者，欲作奔豚”（心阳虚弱，下焦的水寒之气欲上犯所致）、炙甘草汤证“伤寒脉结代，心动悸”（心的阴阳气血俱虚所致）、当归四逆汤“手足厥寒，脉细欲绝”（心阳不振，复受寒邪，以致寒盛于心胸，血脉凝滞，心失所养）；治疗脾阳虚证者有厚朴生姜法夏甘草人参汤证“腹胀满者”（心阳不振，无以温煦脾土，以致脾阳不足，运化失职，湿浊内生，气机阻滞而生腹胀）、小建中汤证“心中悸而烦者”（心脾两虚，气血不足，复被邪扰）、桂枝人参汤证“利下不止，心下痞硬”（中焦阳虚兼表不解）；治疗心肾不交证者有黄连阿胶汤证“心中烦，不得卧”（过劳伤肾，五志过极，心火亢盛，升降失序，水火不济，致使心火亢盛，肾阴受伤而致心肾不交）；治疗肝阴虚证者有乌梅丸证“病者静，而复时烦”（肝阴亏虚至肝火上干心脉者）。其中有以寒证论治冠心病者，如：四逆汤证“脉沉者，急温之”（元气大衰，阴寒内盛，阳虚寒凝，血液凝滞不通）、通脉四逆汤证“下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”（阴盛格阳，真阳欲脱之危象）、附子汤证“其背恶寒”“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”（心肾阳衰，寒湿内盛、心脉痹阻）、吴茱萸汤证“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”（肝寒内盛，侵脾犯胃，阴寒内结，痰瘀阻络，致使心阳失运，心脉闭阻）、麻黄细辛附子汤证“少阴病，始得之，反发热，脉沉”（心肾阳虚，阴寒内盛，寒邪较甚痹阻经脉）、麻黄附子甘草汤“少阴病，得之二三日”（心肾阳虚，寒邪外袭者）。其中有以心下痞证论治冠心病者，如：大黄黄连泻心汤证“心下痞，按之濡，其脉关上浮”（热痞证，以邪热壅滞心下所致，泄心经亢盛之火热）、半夏泻心汤证“呕而发热……满不痛”（胸痹之心气心阳亏虚、湿热痹阻、胸中气机斡旋不利）、生姜泻心汤证“心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣”（半夏泻心汤证兼见胁下疼痛，或者小便不利，下肢浮肿）、甘草泻心汤证“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安”（胸痹之脾胃气虚，湿热中淫，以致气机升降失常而感痞塞）、旋复代赭汤证“心下痞硬，噫气不除”（胃虚失运，痰饮内生，肝木顺乘，气机不利，痰气交结，痞阻心下，心气郁滞，宗气不行，心胃失和）。其中有以心悸证论治冠心病者，如：小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”（胆气内郁，相火内炽，血行不畅，心脉瘀阻者）、茯苓甘草汤证“伤寒厥而心下悸”（水饮内停，阳气被遏，不能通达四末，水气凌心，心阳不振，血瘀不行，痰瘀交阻为患者）、桂枝甘草汤证、小建中汤证、真武汤证、炙甘草汤证。以热论治冠心病，如：柴胡加龙骨牡蛎汤证“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”（邪犯少阳，弥漫三焦，气滞血瘀，心阳不足，胸满烦惊，神不内守者）、白虎汤“脉滑而厥”（邪热炽盛，耗气伤津，气阴两伤者）、竹叶石膏汤证“虚羸少气，气逆欲吐”（热邪炽盛，气阴两伤者）、葛根芩连汤证“利遂不止”“喘而汗出”（里热壅盛，肺气不降，心火旺盛者）。其中有以痰湿论治冠心病者，如：小青龙汤证，苓桂甘术汤证、真武汤证、小陷胸汤证等。小青龙汤以解表散寒，温化痰饮，治疗以宿恙心痹，因冒感风寒，以致寒邪束表，痰饮阻塞，阻碍气血运行，导致风寒客肺所致心脉瘀阻，“伤寒表不解，心下有水气……发热而咳……或喘者”；苓桂甘术汤见证以素有正气不足，尤其心脾之阳气虚衰，兼以水饮者，以致痰湿内阻，心阳不振，鼓运无权，气滞血瘀，则为痛为患，“心下逆滿，氣上沖胸”，本方乃治疗水气胸痹心痛的主方；真武汤证以心肾阳气衰弱，不能气化水温，以致水气凌心，而见厥悸、心胸痹疼者，“心下悸，头眩，身瞤动”“ 少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”；小陷胸汤治疗素有痰饮，日久化热，痰热结于心下，痰热互结，内陷胸膈，痹阻心阳，气机升降失常，而见胸痛、气急、痰黏者，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”。 隋·巢元方在其《诸病源候论》中对本病的认识又有进一步发展，记载更臻完善。 巢氏认为“心病”可有心痛证候，心痛中又有虚实两大类，治法当异；并指出临床上有“久心痛”证候，伤于正经者病重难治。改书载：“心痛者，风冷邪气乘于心也，其痛发有死者，有不死者，久成疹者。”《久心痛候》称：“心为诸脏主，其不正经不可伤，伤之而痛者，是心之别络，为风邪冷热所痛业，故成疹，不死，发作有时，经久不瘥也。”还指出有的心痛胸痹者可有“不得俯仰”、“胸中愊愊（bi）尔满，咽塞不利，习习如疡”、“胸前皮皆痛，手不能犯”等表现，观察颇为细致。此外，在《胸痹候》中提出“因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热”的病机转归，在病机的阐发伤，较张仲景又有所提高。 唐·孙思邈在其《千金要方》和《千金翼方》中也列举了心痛胸痹证候表现特点和治法，指出“心痛暴绞急欲绝，炙神府百壮……”，“心痛如锥刀刺气结，灸膈俞七壮”，“心痛如椎针刺，然谷、太溪主之”，“心痛短气不足以息，刺手太阴”，“胸痹引背时寒，间使主之；胸痹心痛，天井主之”等，在针灸治疗心痛方面，总结了许多有效的经验。另外，《千金翼方》中也有用“大乌头丸”治疗“虚寒心痹”的记载。 宋代《太平圣惠方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》等类书，更详尽地收集了宋以前历代治疗胸痹、心痛的方剂，对胸痹、心痛的证候与病机转归也多有记述。《圣济总录·心痛总论》继续阐发了《内经》中关于心痛的脏腑分类特点，并指出此证疼痛的发生与“从于外风，中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞”有关，认为心包络痛的病机是因体虚“复因风寒暑湿客忤邪恶之气，乘虚入于机体，流注经络，伏留脏腑，毒击心包，时发疼痛。”这里指出心包络痛是外邪流注经络脏腑，毒邪攻击心包所致。另如在《胸痹门》中，还有“胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛”的症状记载。《太平圣惠方》在“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸方”、“治心背彻痛诸方”、“治胸痹诸方”“治胸痹心背痛诸方”、“治心痹诸方”等篇中，收集本证的方剂甚丰，观其制方，具有温通理气、活血通窍的显著特点：观其所论，多将本证的病因病机归之为脏腑虚弱，风邪冷热之气所客，正气不足，邪气胜盛，特别是在“治心痹诸方”中指出：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积不去，则时害饮食，心中愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹”是很有见地的。又《太平惠民和剂局方》所载的“苏合香丸”，主治卒心痛等病证，直到今天仍广泛地应用于临床治疗冠心病、心绞痛。《类证活人书》说：“包络之痛，痛于两乳之间，即膻中也。”对心痛的部位做出了较详细的描述。杨士瀛《仁斋直指方附遗·方论》指出真心痛也可由“气血痰水所犯”而起；陈无择《三因极－病证方论·九痛叙论：中统论各种心痛的三类病因，其所论的内因与本证关系较为密切，强调“皆脏气不平，喜怒忧虑所致”使本证的病因在认识方面又有所发展。金·刘完素《素问病机气宜保命集·心痛论》中，根据临床表现不同，将本证分为“热厥心痛”、“大实心中痛”、“寒厥心痛”三种不同类型，并分别运用“汗”、“散”、“利”、“温”等法及有关方药治疗，并提出：“久病无寒而暴痛非热”之说，对本证的辨证论治具有一定的指导意义。 明清时期，对本病的辨证更为细腻，治疗方法上亦逐渐完善。如《玉机微义·心痛》中特别指出本证之属于虚者：“然亦有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”补前人之未备。尤为突出的是，明清时期对心痛与胃脘痛、厥心痛、真心痛等，作了较为明确的鉴别。明代以前的医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法·心脾痛》说：“心痛，即胃脘痛。”而明清诸多医家均指出两者须加以区别。如清·李用粹《证治汇补》谓：“心痛在歧骨陷处，胸痛则横满胸间，胃脘痛在心下之。”又云：“有胸痛者，卒然大痛，如有刀割，汗出不休，舌强难言，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死。”说明心痛与胃脘痛在部位上与确切的区别，并详细记述了心痛重证的性质和特点。再如《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问：丹溪言心痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同。因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉”，然而，又指出：“……胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多，”指出心痛与胃脘痛既有区别，又有联系。《临证指南医案·心痛》徐灵胎评注亦谓：“心痛、胃脘痛确是二病，然心痛绝少，而胃痛极多，亦有因胃痛及心痛者，故此二症，古人不分两项，医者细心求之，自能辨其轻重也。”关于厥心痛和真心痛的区别，明·王肯堂《证治准绳》谓：“真心痛者，心脏自病而痛，，故旦发夕死，夕发旦死，无治也。厥心痛者，他脏病，干之而痛，皆有治也。”；明·李梃《医学入门·心痛》称：“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死；厥心痛，因内外邪犯心之包络，或他脏邪犯心之志络。”对于厥心痛的性质，清·李用粹《证治汇补》谓：“谓之厥者，诸痛皆是逆上冲，又痛极则发厥。”对于厥心痛的病因，继《难经·五十六难》：“其五脏相干，名厥心痛”及《圣济总录·卷第五十五》：“……阳虚而阴厥，致令心痛，是为厥心痛”之说以后，明清医家也多有所论，如《医学入门·心痛》主以七情，曰：“厥心痛……或因七情者，始终是火”；清·潘楫《医灯续焰·心腹脉证》则认为是由寒邪乘虚内袭，荣脉凝泣所致；《医门法律·卷二》则强调“寒逆心胞”等。真心痛的病因，明代之前有因于气、血、痰、水之论，而明·虞抟《医学正传》又指出与“污血冲心”（即瘀血）有关；清·陈士铎《辨证录·心痛门》则补充“火邪犯心”这一病因。明代以前，医家多宗《内经》真心痛“夕发旦死，旦发夕死”之说，认为真心痛不可救治，而明清时期不少医家，如方隅《医林绳墨》、陈士铎《辨证录》、虞抟《医学正传》、林佩琴《类证治裁》等，皆摆脱了真心痛不能救治之成说，结合他们的经验，提出“亦未尝不可生”的卓见，且列出救治方药。如：明·方隅在《医林绳墨》中通过临床观察认识到“真心痛，手足青不至节，或冷未至厥，此病未深，犹有可救。”《奇效良方》为治疗“真心痛”立了“朮附汤”等治法，并建议用大辛大温之剂以温通经脉，回阳救逆，为后世治疗真心痛确立了一定的方法。清·王清任治心血管疾病立补气活血法和逐瘀活血法，特别是对补气活血法颇具特色，并重用黄芪加化瘀而不用破气药，确有独到之处。这些论述都为本病的药物治疗奠定立基础。 病因病机 病因： 中医学对胸痹心痛病因病机的认识，经历了一个由浅人深，逐步完善的过程。隋唐以前多以外邪发病说为主。如《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”，《案问·至真要大论》认为风寒湿燥热诸淫所胜，皆能病心痛，尤其是“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至……民病厥心痛……心谵谵大动。“《素问·举痛论》曰；“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《金匠要略》认为所以“胸痹心痛”者系“阳微阴弦”之故，阳微者上焦阳虚，阴弦者邪之侵袭矣。隋唐以后，则重内虚发病论，多数医家均强调“胸痹心痛”的病机关键在于先有内虚，然后受寒气为主的外邪所客而发病。如《济生方》曰：“体虚之人，寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹。“《圣济总录》曰：“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之。”明·《景岳全书》称：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”时至明清两代，除更进一步补充风寒湿热以及痹血等邪引发心病机制外，对“痰饮”在心血管疾病发病中的作用开始重视，如清·《杂病源流犀烛》；“然则痰饮积于心包，其自病心。” 。 中医学认为，胸痹心痛的发生发展主要是由外邪侵袭、内伤七情、饮食不节、年老体衰等引起，然必先有脏腑虚损、阴阳失调、气血不足，继则痰浊、水饮、瘀血等邪乘之，或致经脉失荣，或致经脉阻滞，若有厚味饱餐、情欲不制、疲惫劳作、寒温失调等诱发刺激，则胸痹心痛由是而作。 (一)外邪侵袭 外邪主要指风、寒、暑、湿、燥、火六淫致病因素。春夏秋冬，寒热交替，平人当自行调节适应，若气候反常或长期生活于寒冷、潮湿、燥热环境之中，则易致六淫侵袭而发病，其中风寒之邪尤为常见。《素问·举痛论》说：“寒气客于背俞之脉，则脉泣……其俞注于心，故相引而痛。”但若阳虚体弱，则邪更易袭，故《灵枢·百病始生篇》谓：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”而“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”说明外邪对机体的影响以及外因通过内因而发生作用的道理。因此，巢元方·《诸病源候论》明确指出：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”王肯堂《证治准绳》则说，“心虚则邪干之，故手心主包络受其邪而痛也。” (二)七情内伤 七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化，属人们精神活动的范围。中医学一向强调并重视超强度的、突然的或持续的长期不良情志刺激可使人体阴阳失衡，脏腑功能紊乱，气血运行失常，从而导致疾病的发生或发展，即“七情内伤。”“心主神明”，《景岳全书》言：“凡情志之属，唯心所统。”故情志与胸痹心痛的发病关系尤为密切。若情志过极，气郁不扬，气滞血痹，心脉痹阻或心血亏耗则作痛、作悸、作喘甚则厥脱。《素问·经脉别论》说：“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”秦景明《症因脉治》谓：“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤。”《杂病源流犀烛》言：“……心痛之不同如此，总之七情之由作心痛。” (三)饮食不节 心胃关系十分密切。《素问·经脉别论》有：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”若过食肥甘或酗酒而损伤脾胃，则酝湿生痰，阻滞脉络，或致浊阴不化，脂液浸淫脉道，血行不利而发胸闷气短、心痛等症，故《素问·生气通天论》说：“味过于咸，……心气抑，味过于甘，心气喘满。” (四)劳逸失度 适当的劳作能使百脉通利，邪浊不侵，正如《华伦神医秘传》所谓：“动摇则谷气得消，血脉流通，痰不得生。”《素问·举痛论》指出“劳则气耗”，故过劳则耗气伤阴，过逸则气血凝滞，终致络脉失养或阻滞而发心痛，至于以妄为常，醉以入房之竭精耗真房劳，则更易伤身致衰，诱发本病。 (五)年老体衰 人至中老年以后，脏腑阴阳俱虚，《素问·明阳应象大论)谓：“年四十而明气自半也。”孙思邈《千金要方》言：“人年五十以卜，阳气日衰，损与日增，心力渐退。”五脏虚损中以脾肾两脏为著。“肾为先天之本，”“脾为后天之本，”脾肾阳衰，则心阳无以鼓动，不能化精生血，而心阴消损不补，以致营卫不足，脉道不充，血行不畅，心脉瘀阻，苦水谷不化生精微而反成痰浊，肝之阴亏阳亢而脉细急，则脉道愈不利，心血愈亏乏，心脉愈阻滞。故而年老体衰、脏腑虚损是胸痹心痛的重要病因。脾、肝、肾、胃肺等脏腑病变在一定条件下均可累及心而引发“胸痹心痛。”古籍中常有“脾心痛”、“肝心痛”、“胃心痛”等记载。 病机： 1．正虚是致病的根本 脏气亏虚是冠心病发病的基础。《金贵要略·胸痹心痛短气病脉证治：说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“阳微”、“阴弦”指明胸痹心痛是因阳气虚衰，心阳不振，瘀血痰浊痹阻心脉所致。当然，仲景所指只是冠心病胸痹心痛病机的一部分，若阴精不足，心失濡养，心血瘀滞，亦可出现胸痹心痛。正虚主要在何脏？著名医学专家邝安堃教授曾明确指出：“其位在心，其本在肾。主要累及心肾两脏，其次是脾脏，而与肝、肺亦有一定关系。”正气虚衰不仅不能温运血脉，生化气血，补养心气，滋润心体，还无以抵御外邪侵袭，并导致瘀血、痰浊等病理产物产生。因此我们认为冠心病虽然发病于心，但其发生的根本机制与五脏亏虚有密切关系。 2．邪实是发病的重要因素 《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通。”在正虚的基础上，因脏腑功能失调所产生的瘀血、痰浊、气滞、寒凝等实邪积聚胸中，闭阻心脉，是冠心病心痹心痛发病的重要因素。在诸多实邪中，瘀血阻于心脉，络脉不通是中心环节。气虚是引起血瘀的常见因素。如《医林改错》中说“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”气滞也必然导致血瘀，如《直指方》中所说“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血瘀……。”痰浊作为继发性的致病因子，具有易行性（痰随气血无处不到）和易聚性（黏滞易聚成块），阻滞心脉后心血不行，则出现痰阻血瘀，痰瘀互结，心脉不通。寒邪内侵，心脉凝滞收引，使气滞血瘀而脉不通。 胸痹心痛的治则： 基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治疗原则应治其标，后治其本，先从驱邪入手，然后在予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而梳理气机、活血化瘀、辛温通阳和泄浊豁痰，尤重活血通脉；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。 辨证要点： 1．​ 辨疼痛的发生部位 局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹，甚至肩臑、手指者，为虚损已显，邪阻已著；胸痛彻背，背痛彻心者，多为寒凝心脉或心阳欲脱。 2．​ 辨心痛性质 （1）闷痛 临床最常见。闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞。若天阴加重，多唾痰涎，苔腻，脉弦滑者，属痰浊为患。心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌气短乏力，舌质淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细者，多属心气不足。 （2）隐痛 心中隐痛，时作时止，缠绵不休，动则多发，口干，舌质淡红而少苔，脉沉细而数，常为气阴两虚表现。 （3）灼痛 为心中灼热疼痛，兼烦躁气粗，舌质红，苔黄，脉数有力者，为热邪犯心所致；若胸闷而灼痛阵发，痰稠，苔黄腻，脉弦数，为痰火所致；灼痛兼心悸，眩晕，五心烦热，口干，盗汗，舌红少津，脉细而数者，属心阴不足，心火内炽，阴虚内热之证。 （4）刺痛 心中刺痛，固定不移，痛有定处，夜间多发，舌质黯，或有瘀斑，脉涩或结代，由血瘀心脉所致。 （5）绞痛 心痛如绞，遇寒而发，或得冷加剧，伴有畏寒肢冷，舌质淡，苔白，脉细，为寒凝心脉所致。若绞痛兼见四肢厥冷，脉微欲绝，冷汗淋漓，则为阳虚暴脱危重之象。此外，心中绞痛亦可因瘀血、痰浊等因素引起，不可皆归之于“寒”。 3．辨疼痛程度 疼痛持续时间短暂，瞬间即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，即偶发者轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重得情况，必须结合临床表现，具体分析判断。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺证，若服药后难以缓解者常为危候。 分证论治： 1．​ 标实证 （1）气滞心胸 临床表现：心胸满闷，隐痛阵阵，痛无定处，时欲太息，遇情志不畅则诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌质偏红，苔薄或薄腻，脉弦。 证因分析：情致失畅，气机阻滞，胸阳失展，血脉不和，故胸闷隐痛，时欲太息，遇情志不畅则诱发或加重。气机不利，气走无着，故痛无定处。肝气郁结，木失条达，每易横逆犯及中焦，致脾胃气滞，故见脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒。脉弦为肝气郁结之象。 本证得辨证要点为胸闷隐痛，痛无定处，脉弦。 治则：疏肝理气，活血通络 方药：柴胡疏肝散加减。 （2）心血瘀阻 临床表现：心痛如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚，心悸不安，胸闷，口唇紫暗，舌质暗红有瘀点或瘀斑，苔薄，脉细涩或结代。 证因分析：本证为冠心病最常见表现。瘀血阻于心脉，络脉不通，不通则痛，故胸部刺痛或绞痛，固定不移。心脉瘀阻，气机不畅则胸闷，心失所养而心悸。瘀血停着不散，故心痛日久不愈。恼怒则肝郁气滞，加重血瘀，故疼痛加重。舌质暗红有瘀点或瘀斑，脉细涩或结代，皆为瘀血内停、气机阻滞之象。 治则：活血化瘀，通络止痛 方药：血府逐瘀汤加减。 （3）痰阻心脉 临床表现：胸闷，心胸作痛，脘腹痞满，口黏无味，心悸，倦怠乏力，咳唾痰涎，恶心腹胀，苔白腻或白滑，脉滑。 证因分析：痰为阴邪，重浊黏滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅，故胸闷、心胸作痛，心悸。痰浊困脾，脾失健运，气血生化不足，故倦怠乏力、肢体困重。痰阻气道，肺气失宣，故咳唾痰涎。若痰阻血瘀，痰瘀互结，心脉痹阻，则胸闷刺痛。若痰浊蕴久化热，则出现心胸灼痛。苔白腻或白滑，脉滑皆为气虚而痰浊内阻之征。 治则：化痰通络，宣痹通阳 方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。 （4）寒凝心脉 临床表现：猝然心痛如绞，时急时缓，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心，舌质淡，苔白，脉紧。 证因分析：素体阳虚，阳虚则寒生，阴寒凝滞，心阳不振，复感寒邪，心脉收引挛急，可突发心痛如绞，时急时缓，感寒加重。若阴寒过剩，凝滞心脉而不通，则可见心痛彻背，背痛彻心之重症。寒凝心胸，气机不畅而胸闷气短、心悸。阳气失展，温养失司，血运不畅，故面色苍白、四肢不温。舌质淡、苔白、脉紧均为阴寒凝滞，阳气不运之候。 治则：温阳散寒通脉 方药：当归四逆汤加减。 （5）水气凌心 临床表现：心胸憋闷，心悸气短，或心痛，喘咳不得平卧，咯吐清稀痰或泡沫样痰，口唇紫暗，畏寒肢冷，肢体浮肿，小便短少，舌质淡紫，苔白滑，脉弱而数，或结代。 证因分析：阳气虚衰日久，心肾脾阳气均亏，水湿不化，水邪泛滥为病。水饮上凌心肺则见心悸气短，心胸憋闷，喘咳不得平卧，咯吐清稀痰或泡沫样痰。水饮阻于脉络，血行瘀滞，故心痛。口唇紫暗。水溢肌肤则为肢体浮肿。阳虚失于温煦故畏寒肢冷。膀胱气化失司则小便短少。舌质淡紫，苔白滑，脉弱而数为阳虚之候，脉气不利而见结代脉象。 治则：振奋心阳，化气行水 方药：苓桂朮甘汤合真武汤加减。 （6）心阳暴脱 临床表现：心胸憋闷作痛，心痛甚者，心痛彻背，背痛彻心，大汗淋漓，四肢厥冷，气短喘息，面色苍白，口唇青紫，神志模糊或昏迷，舌体胖嫩，舌质淡或紫黯，脉微欲绝。 证因分析：本证为心阳虚衰重症，乃心阳欲脱之危候。多见于急性心肌梗死合并心愿性休克时。心阳极虚而外脱，阳气无力运血，心脉严重瘀阻不通，故心胸憋闷作痛、心痛彻背、背痛彻心。阳气脱失不能固表则大汗淋漓，不能温煦肢体故四肢厥冷。心阳脱失，宗气大泄，不能助肺以行呼吸而气短喘息。阳脱而血行瘀滞，肌肤失荣，故见口唇青紫，面色苍白。阳脱后心神涣散而致神志模糊或昏迷。舌脉均为阳脱之象。 治则：回阳救逆，益气固脱 方药：四逆加人参汤加减。阴竭阳亡，合生脉饮。 2．​ 本虚证 （1）心气不足 临床表现：心悸怔忡，气短乏力，活动后加重，胸闷不适，或心痛隐隐，神疲自汗，面色晄白，舌质淡，脉虚。 证因分析：情志失畅，气机阻滞，胸阳失展，血脉不和，故胸闷隐痛，时欲太息，遇情志不畅则诱发或加重。气机不利，气走无着，故痛无定处。肝气郁结，木失条达，每易横逆犯及中焦，致脾胃气滞，故见脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒。脉弦为肝气郁结之象。 治则：补益心气，振奋胸阳 方药：养心汤加减。 （2）心阴不足 临床表现：心悸，心烦，失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，两颧发红，咽干口燥，舌质红，少苔，脉细数。 证因分析：因思虑太过，暗耗心阴，或久病耗伤阴液，或热病伤阴，均可导致心阴亏虚。心阴不足，心失濡养，阴虚阳亢，扰乱心神，故见心悸心烦，失眠多梦。阴虚火旺，虚火内扰，故五心烦热，潮热盗汗，两颧发红。阴虚津亏则咽干口燥。舌质红，少苔，脉细数，均为阴虚火旺之证。 治则：滋心养心，活血清热 方药：天王补心丹加减。 （3）心阳不足 临床表现：胸闷心痛，心悸气短，神疲怯寒，遇冷心痛加重，四肢欠温，自汗，舌质淡胖，苔白或腻，脉虚细迟，或结、代。 证因分析：素体阳气不足，或由心气不足发展而来，或因寒湿饮邪伤心阳。心阳亏虚，失于温振鼓动，寒凝心脉，血行瘀滞，故胸闷心痛，心悸气短，神倦，遇冷心痛加重，脉虚细迟，或结、代。阳气亏虚不能充达四肢机表，故四肢欠温而怯寒。汗为心之液，阳气不足，失于摄固，而见自汗。舌淡胖，苔白或腻，为阳气亏虚之象。 治则：补益心气，温振心阳 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。 （4）气阴两虚 临床表现：胸闷隐痛，时作时止，心悸心烦，气短乏力，自汗盗汗，手足心热，口干少津，舌质红，苔少，脉细弱，或结、代。 证因分析；冠心病日久，气阴两虚最为常见。气虚无以运血，阴虚络脉失濡，均可使血行不畅，气血瘀滞，而胸闷隐痛，时作时止。因气虚则感心悸、气短、乏力、自汗，脉细弱。心阴亏虚，虚火内生，故心烦、盗汗、手足心热。火热伤津，故口干少津、舌质红苔少。心气不足，心阴亏虚，脉气不利而见结、代脉象。 治则：益气养阴，活血通脉 方药：生脉散合人参养荣汤加减。 （5）气血两虚 临床表现：心胸憋闷隐痛，心悸气短，倦怠乏力，时自汗出，失眠健忘，面色苍白，舌质淡，脉细弱。 证因分析：冠心病久病失治，心脾两虚，气血生化不足，终致本证。心气虚而见心胸憋闷隐痛，心悸气短，倦怠乏力，时自汗出。心血虚，血不养心，神不守舍故失眠健忘。血虚不能荣外而见面色苍白，舌质淡。心气本足，经脉失充，故脉细弱。 治则：益气养血，宁心安神 方药：归脾汤加减。 （6）心肾阳虚 临床表现：心悸怔忡，胸闷痛气短，遇寒加重，畏寒肢冷，腰酸乏力，神倦欲寐，小便不利，肢体浮肿以下肢为甚，唇甲青紫，舌质淡黯或青紫，舌苔白滑，脉微细。 证因分析：心肾阳虚证多因年老体虚，或久病不愈而导致。肾阳为一身阳气之根本，心阳为气血运行之动力。心肾阳虚，胸阳不运，气机不畅，失于温煦，出现腰酸乏力，畏寒肢冷，症状遇寒加重。肾阳虚，膀胱气化失司，水液停聚而下注，故小便不利，肢体浮肿以下肢为甚。舌质淡黯或青紫，舌苔白滑，脉微细，皆为心肾阳虚、血行瘀滞之证。 治则：温补肾阳，振奋心阳 方药：参附汤合右归饮加减。 （7）心肾阴虚 临床表现：胸闷痛或灼痛，心悸心烦，盗汗不寐，耳鸣，腰膝酸软，或头晕目眩，舌质红绛，或由瘀斑，苔少，脉细数。 证因分析：心肾阴虚多为年老肾阴亏耗，或久病伤阴，或劳伤过甚，阴精暗耗所致。心肾阴亏，营阴固涩，虚火內炽，故胸闷痛或灼痛。阴虚生内热，火热扰心，则心悸心烦、盗汗不寐。肾阴本足，阴亏髓少而脑髓空虚，骨骼失充，故耳鸣、眩晕、腰膝酸软。舌质红绛、有瘀斑、苔少、脉细数均为心肾阴虚，虚热内生，瘀血阻络之证。 治则：滋阴补肾，养心安神 方药：左归饮合天王补心丹加减。 临床常用中药： 我国古代医药文献所记载的与冠心病疾病有关的病证及相关药物颇为丰富，以《神农本草经》为例，记载治疗“心胸”病证的药物约21味。其中上品药5味，有丹参（治心腹痛）、石龙（主心腹邪气）、龙骨（主心腹）、大枣（主心腹邪气）；中品药12味，有苦参（主心腹邪气）、百合（主邪气腹胀心痛）、石龙芮（主心腹邪气）、紫草（主心腹邪气）、紫参（主心腹积聚）、山茱萸（主心下邪气）、白棘（主心腹痛）、鳖甲（主心腹症瘕坚积）、蟹（主胸中邪气，热结痛）、蛇鱼甲（主心腹症瘕伏坚，积聚）、鸡（主心腹邪气）、虫（主相关寒热，血积，症，破坚，下血闭）；下品4味，有天南星（主心痛）、桔梗（主胸胁痛如刀刺）、常山（主胸中痰结）、菌（主心痛）。 近年来经研究证明对冠心病有良好疗效的中药有： 黄芪：黄芪为豆科植物黄芪或内蒙古黄芪的根，其味甘性微温。入脾经及肺经。功效补气升阳、固表止汗、托疮排脓、利尿消肿等。近年来的药理研究表明，黄芪有很好的强心作用，还可扩张冠状动脉，增加心肌营养性血流量。黄芪还提高机体的抗氧化能力，可升高冠心病病人血中SOD活性，从而减轻各种原因产生的氧自由基对心肌的损伤。黄芪对大鼠心肌的缺血后再灌注所引起的心肌细胞结构损害有明显保护作用。黄芪对正常大鼠的心肌细胞钙内流有显著抑制作用，可避免钙超载对心肌细胞的损伤。黄芪也可明显提高冠心病病人红细胞钠泵的功能，可使细胞内钠浓度降低，这一方面可恢复红细胞功能，另一方面也有利于心肌细胞的营养代谢。 丹参：丹参味苦性微寒。功能活血祛瘀，凉血消痈，除烦安神。入心经、心包经及肝经。古人曾有“一味丹参，功同四物”的说法。在临床广泛用于治疗冠心病心绞痛，是各种活血化瘀药中使用最多的药物。现代药理研究证实，丹参对心血管系统的影响是多方面的。它能有效改善垂体后叶素所引起的实验动物急性心肌缺血或其他心电图的异常。丹参对微循环及血液流变学的影响也很明显，可以降低血液粘度，减少血小板聚集，抑制血栓形成，有抑制凝血及促纤溶作用，还可解除微血管痉挛。丹参还有轻度扩张冠状动脉及开放冠脉侧支循环的作用，能减小实验动物缺血时心肌梗死范围，清除自由基，减轻缺血和心肌再灌注时脂质过氧化物的损伤。 川芎：川芎味辛性温，归肝、胆、心包经。功能活血行气，通经止痛。主要有效成分是川芎嗪。现代药理研究认为，川芎具有多种心血管药理作用。它可以扩张冠状动脉增加冠脉血流，可以降低心肌耗氧量，缩小实验性心肌梗死的范围，降低纤维蛋白原，降低血液粘稠度，抑制血小板聚集，有类似阿司匹林样作用，但没有阿司匹林的易引起消化性溃疡等副作用。 红花：红花味辛微温，归心、肝经。具有活血祛瘀、通络消肿之功能。其主要有效成分是红花黄色素。动物实验及药理研究证实，红花具有强心作用，可以降低心肌耗氧量，能减小心肌梗死范围，抑制血小板聚集，并有一定的血管扩张作用，可以降低外周血管阻力。 葛根：葛根味甘辛性凉，归脾、胃经。功能解肌退热，升阳透疹，生津止渴。近年来，从中分离出的葛根素经实验及临床研究，具有扩张冠状动脉、降低血压等药理作用，是近年来临床上治疗冠心病心绞痛的常用药物。 当归：当归为伞形科植物当归的根，其味甘、辛，性温。归肝，心、脾经。具有补血和血、调经止痛、润肠通便的功效。现代药理实验证明，当归有降低血小板聚集及抗血栓作用。可对抗心肌缺血，显著增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，当归醇提取物具有类似奎尼丁样作用，还显著延长心电平台期时间而具有抗心律失常作用。当归对心脏有抑制作用，并可扩张外周血管，降低血压。另外，当归可抗动脉粥样硬化，降低血脂，抗氧化，清除自由基。 枳实：枳实本为理气药，味苦性微寒，归脾、胃经。具有行气化痰，散结消痞之功效。但近年来，动物实验和临床研究表明，枳实具有一定的强心作用，可用来治疗冠心病等引起的心力衰竭。药理分析指出，枳实的强心成分为羟福林和N—甲基酪胺，通过兴奋α和β受体而起强心作用。各项研究证明，枳实注射液具有升压、强心、利尿作用。能增加心脑肾血流量，可增强心肌的收缩力，明显改善心脏的射血能力，有较好的利尿作用。对皮肤和骨酷肌的血管则有收缩作用。 赤芍：赤芍性苦，微寒。归肝、脾经。具有清热凉血，活血祛淤的功效。主要含有赤芍精、芍药苷、没食子酸赤芍可使心率减慢，心博出量减少，冠脉流量增加，血压下降，抗心肌缺血，通过抑制凝血酶、抗纤溶酶原、抗血小板聚集等，发挥抗血栓作用，并具有抗动脉粥样硬化、清除自由基、降血糖等作用。 瓜蒌：瓜蒌性甘、微苦，寒。归肺、胃、大肠经。具有清热涤痰，宽胸散结，润燥清肠。主要含有三萜皂苷、有机酸、树脂、糖类合色素。具有扩张冠脉，抗心肌缺血，改善微循环，抑制血小板聚集，耐缺氧，抗心律失常等作用，并具有抗衰老作用。