幽门螺旋杆菌感染2007庐山方案解读

null幽门螺杆菌检测及2007年HP处理共识(庐山第三次会议) 解读幽门螺杆菌检测及2007年HP处理共识(庐山第三次会议) 解读 普洱市中医医院 内科 & 胃镜室 王德玮 副主任医师 世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率西 欧 30-50%东欧 70-90%美国/加拿大 30-40%亚洲 70-80%拉丁美洲 70-90%非 洲 70-90%澳大利亚 20%幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm。革兰染色阴性。是微需氧菌，有动力 ，幽门螺杆菌的尿素酶极为丰富 。幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm。革兰染色阴性。是微需氧菌，有动力 ，幽门螺杆菌的尿素酶极为丰富 。过去临床上对溃疡的发生有一句谚语，叫“no acid,no ulcer”。现在，从现代理论来看,“no hp,no ulcer”应得到更多地强调 过去临床上对溃疡的发生有一句谚语，叫“no acid,no ulcer”。现在，从现代理论来看,“no hp,no ulcer”应得到更多地强调 “无酸无溃疡”的传统说法 “无HP无溃疡”的现代说法 HP对胃粘膜屏障在破坏作用比喻作对“屋顶”的破坏给屋内造成灾难那样的后果，故称为“屋漏”学说 诺贝尔奖评审委员会所说：“发现幽门螺杆菌加深了人类对慢性感染、炎症和癌症之间关系的认识 ”诺贝尔奖评审委员会所说：“发现幽门螺杆菌加深了人类对慢性感染、炎症和癌症之间关系的认识 ” １９８２年，澳大利亚学者巴里·马歇尔（Barry J. Marshall）和罗宾·沃伦（J. Robin Warren）发现了幽门螺杆菌(Helicobacter pylori ，HP），并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一成果打破了当时流行的医学教条，1984年4月5日发表在《柳叶刀》杂志。并最终于２０多年后两位赢取了２００５年诺贝尔医学奖。 null幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关 所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎，60%以上慢性胃炎存在HP感染； 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡，90%以上十二指肠溃疡及70%以上胃溃疡存在HP感染； HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了3-6倍世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52. 幽门螺旋杆菌感染和胃癌 幽门螺旋杆菌感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌HP感染HP感染HP感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT) 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。 1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构 (WHO/IARC) 将幽门螺杆菌定为Ⅰ类致癌原。 Hp是全球感染率最高的细菌之一。如何预防和根治Hp引发的疾病，一直是困扰国际医学界的世界性难题。 我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表 第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识” ，于2004年发表 第三次：2007年，江西庐山，召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见幽门螺杆菌感染根除治疗指征 幽门螺杆菌感染根除治疗指征 幽门螺旋杆菌根除治疗指征 （2007年共识） 幽门螺旋杆菌根除治疗指征 （2007年共识）消化性溃疡  胃MALT淋巴瘤  长期服用NSAID  功能性消化不良  早期胃癌术后  萎缩性胃炎  胃癌家族史  不明原因缺铁性贫血IDA  特发性血小板减少性紫癜 ITP 注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症 疾病 强烈推荐 一般推荐 特发性血小板减少性紫癜(ITP)、不明原因缺铁性贫血(IDA)：这2项已作为根除Hp指征 Hp感染可能引起缺铁性贫血（IDA）Hp感染可能引起缺铁性贫血（IDA） 发病机制包括： 继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失； 继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低； 由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。 根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服铁吸收。Hp感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITP）Hp感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITP） 研究提示： 与对照组相比，ITP病人具有高的Hp感染率 公布的Hp感染和ITP的资料证实： 在一部分病人中，根除HP治疗可以诱导明显的血小板应答升高 null病因不清无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗 其它与HP感染密切相关疾病其它与HP感染密切相关疾病口腔科：牙周炎 ，口臭，口腔扁平苔藓（OLP），复发性口腔溃疡（ROU）… 皮肤科：酒糟鼻，慢性荨麻疹，不明原因紫癜，口周皮炎 … 胃食管反流病（GERD） 冠心病(CHD) 糖尿病(DM) … … null·出版社：军事医学科学出版社 ·页码：278 页 ·出版日期：2008年07月 ·ISBN：7802450977 ·条形码：9787802450974 ·版本：第1版 ·装帧：平装 ·开本：16 ·正文语种：中文 目录节选：目录节选： ……… 第十七章  幽门螺杆菌与肝病 第十八章  幽门螺杆菌感染与肝细胞癌 第十九章  幽门螺杆菌与胆系疾病 第二十章  幽门螺杆菌与动脉粥样硬化和冠心病   第二十一章  幽门螺杆菌感染与呼吸系统疾病  幽门螺杆菌感染与慢性支气管炎 与肺结核 与支气管扩张 与肺癌 与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 第二十二章  幽门螺杆菌与血液系统疾病  幽门螺杆菌与缺铁性贫血 与特发性血小板减少性紫癜 与白血病 第二十三章  幽门螺杆菌与皮肤病 幽门螺杆菌与慢性荨麻疹 与酒渣鼻 与其他皮肤病 Hp感染的诊断 Hp感染的诊断 Hp感染的诊断：侵入性方法Hp感染的诊断方法：侵入性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检 快速尿素酶试验(RUT) 胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色） 细菌培养 基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等) 免疫检测尿素酶 (IRUT) (内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)Hp感染的诊断方法：非侵入性方法Hp感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查 13C或14C尿素呼气试验(C-UBT) 15Ｎ尿氨排泄试验 粪便Hp抗原检测 血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测 基因芯片和蛋白芯片检测 null＞95% 100%（ 14C -UBT ）Hp感染根除的诊断Hp感染根除的诊断标准首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行： 13C或14C尿素呼气试验阴性者 单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者Hp根除治疗 Hp根除治疗方案 在我国Hp对抗生素耐药情况 在我国Hp对抗生素耐药情况 在我国Hp对抗生素耐药情况 甲硝唑的耐药率>70% 克拉霉素的耐药率>20% 阿莫西林的耐药率为2.7% 2005年-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织 进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果Hp根除治疗方案 Hp根除治疗方案 文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程，但要≤14d 鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15％-20％，或甲硝唑耐药率高于40％的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；Hp根除治疗方案Hp根除治疗方案初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案 文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程，但要≤14d A 1b标准剂量及代号说明标准剂量及代号说明注：① 标准剂量及代号说明：药名后面的剂量即为标准剂量。PPI ：质子泵抑制剂，包括埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg和泮妥拉唑40mg。RBC：枸椽酸铋雷尼替丁350mg或400mg; B：铋剂，包括枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mg。F：呋喃唑酮；A：阿莫西林；C：克拉霉素；M：甲硝唑；T：四环素;L：左氧氟沙星。饭前PPI,饭后抗生素。青霉素过敏不用A；用F,M不能饮酒防止双硫仑样反应 其它补救治疗方案参考其它补救治疗方案参考序贯治疗个体化治疗个体化治疗对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗： 了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因 根据药敏试验结果选择抗生素 根据患者以前治疗所有药物选择抗生素 序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗 推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等 对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率 修改理由 修改理由 初治方案：根据疗效确切、简便、易操作的原则 删除了根除率不是很理想的铋剂三联方案 保留了2个含PPI的标准三联方案 考虑到Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，补充了标准三联方案加铋剂的四联方案作为初治方案 修改理由 修改理由 复治方案：主要是含铋剂的四联方案 保留了原桐城共识的二个方案 根除文献报道含呋喃唑酮和左氧氟沙星对Hp有较好的根除率，所以补充了含这二种抗生素的四联方案。 个体化治疗：对于多次根除治疗失败者再次治疗，要根据患者的以前用药情况、感染菌株的耐药情况来选择用药，因此很难用固定的方案，所以仅制定了治疗原则，未定具体方案 发现存在的问题 （1）发现存在的问题 （1）HP根除的适应症掌握不严且过滥 根据1999年《对HP若干问题的共识意见》中确定的适应症的仅占8.1% HP感染的诊断标准不规范 符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9% 发现存在的问题 （2）发现存在的问题 （2）中药治疗HP存在的问题 缺乏正规的基础实验研究 没有好的临床随机试验的设计来证实所选的中药确有抗HP作用 随意用于临床并与抗生素合用，这种不正规的治疗极易造成HP的耐药。发现存在的问题 （3）发现存在的问题 （3）抗HP方案不规范 抗生素使用不合理，种类，剂量 疗程不规范和太长和太短 抗生素毒副作用 所暴露出的问题仅是冰山一角，基层更糟糕，滥用乱用 根除HP： 急需面临解决的问题根除HP： 急需面临解决的问题规范诊断规范治疗展望---幽门螺杆菌疫苗展望---幽门螺杆菌疫苗2009年4月23日，科技部在北京召开新闻发布会，宣布我国率先在世界上研制成功“口服重组幽门螺杆菌疫苗”（简称Hp疫苗）。预防幽门螺杆菌感染的保护率大于72.1％。我国HP感染者超过６亿，每年胃癌死亡者约29万余人，占恶性肿瘤第一位。 是世界上首个HP疫苗，标志着我国在预防HP感染及相关胃病研究领域跃居国际领先水平。该疫苗已经先后申请国家发明专利授权14项和1项国际专利 “接种HP疫苗是预防疾病最有效、最经济的手段” 预计，该疫苗会在两年内上市。 各临床科室： 通知 各临床科室： 内科胃镜室新开展碳14尿素呼气试验(14C-UBT)检测幽门螺杆菌（HP）感染，该方法最大优点是简便、快速、准确、无痛苦、无创伤、无交叉感染，敏感性和特异性高，是幽门螺杆菌检查的“金标准” 之一。 * 检测方法：患者在清晨空腹或进食两小时后，口服一粒碳14尿素胶囊，静坐15分钟后向一次性二氧化碳集气盒中吹气，样品交医生检测约4分钟出结果。HP阳性≥100dpm/mmol CO2 * 检测地点时间：门诊3楼胃镜室，每周1至5 * 收费标准：检测费80元+14C药盒57.75元=137.75元 内科胃镜室 14C呼气检测适应症：14C呼气检测适应症：消化不良初诊、复诊者； 消化性溃疡、明显异常的慢性胃炎、胃窦炎、胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤（MALT）； 预防胃癌和有胃癌家族史者； 拒绝胃镜检查者； 长期服用NSAID类药物者； 其它可能与幽门螺杆菌感染相关的疾病：特发性血小板减少性紫癜（ITP）、胃食管反流病（GERD）、酒糟鼻、寻麻疹、紫癜、肝病、口臭、复发性口腔溃疡（ROU）、牙周病、胆石症、糖尿病(DM)、不明原因缺铁性贫血(IDA)、慢性皮肤病、冠心病(CHD)等。  14C呼气检测注意事项： 14C呼气检测注意事项：需要患者清晨空腹或已进食者2小时后方可检查。 胶囊用温水完整吞服，不得咬碎。 近期服用过抗生素、铋剂、质子泵抑制剂等HP敏感药物可能影响诊断结果，检测前请停用此类药物。 上消化道急性出血可使HP受抑制，所以应在消化道出血停止一周以后在进行检测。 部分胃切除手术可能造成同位素从胃中快速排空而影响检测结果。 6岁以下儿童、孕妇、哺乳期妇女不作此项检查。 14C呼气检测注意事项：14C呼气检测注意事项：需要患者清晨空腹或进食2小时后方可检查。 胶囊用温水完整吞服，不得咬碎。 近期服用过抗生素、铋剂、质子泵抑制剂等HP敏感药物可能影响诊断结果，检测前请停用此类药物。 上消化道急性出血可使HP受抑制，所以应在消化道出血停止一周以后在进行检测。 部分胃切除手术可能造成同位素从胃中快速排空而影响检测结果。 6岁以下儿童、孕妇、哺乳妇女不作此项检查。