9、医疗社会保险

目录 I. 社会保障概述 II. 社会保障的历史沿革 III. 社会保障理论 IV. 社会保障立法与管理 V. 社会保障基金 VI. 养老社会保障 VII. 医疗社会保障 VIII.其他社会保障 IX. 社会救助 X. 社会福利 XI. 社会优抚与社会安置 XII. 社会服务保障与社会工作 21:48:00 1 第七章 医疗社会保险 2 社会保障正式制度 • 社会救助 • 社会福利 • 社会优抚 非缴费型 • 社会保险 • 养老保险 • 医疗保险 • 工伤保险 • 失业保险 • 住房公积金保险 缴费型 3 保险保险 历年基本医疗保险参保人数 4 医疗保险 基本医疗保险 • 由国家立法对公民实施的医疗保险制度，通 过强制性社会保险原则和方法筹集资金，保 证人们平等地获得适当的医疗保障医疗服务。 补充医疗保险 商业医疗保险 5 基本医疗保险的特点 国家立法强制实施的社会保障制度 政府通过税收或社会保险缴费的方式筹集基金 多数国家由政府负责医疗保险的制定、管理 和实施 政府向全体人民提供统一的医疗保险待遇 医疗保险的待遇水平只限于满足基本医疗需求 被保险人一般被要求到公立医院和国家指定的医 院就医 6 7 社会医疗保险 国家通过立法、按照强制性社会保险原则和方法 筹集、运用医疗资金，当个人因疾病接受医疗服 务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补 偿的一种社会保险制度。 实质：社会风险共担 目的：通过社会调剂，保证劳动者在其健康受到 伤害时得到基本医疗，不会影响生活 我国医疗社会保险的历史沿革 1950s，实行国家工作人员公费医疗制度和工人职工劳保 医疗保障制度 1997年，中央提出“城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫 生体制和药品生产流通体制三项改革措施” 1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制 度的决定》  两江试点：江苏省镇江市、江西省九江市 2002年，国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决 定》  提出：“逐步建立新型农村合作医疗制度” 8 医疗保险的基本问题 个人承担费用的比例过高 现有职工住院一次承担的比例在40%，有的高 达50% 农民医疗保障供给不足 制度不健全、不完善，没有相关法律保障 9 10 医疗社会保险的经济补偿形式 将医疗费用支付给医疗机构，参保人员患 病后，可以从医疗机构得到免费或部分免 费的医疗服务 参保人员在医疗机构就诊后先支付医疗费 用，然后由医疗保险经办机构给与全部或 部分经济补偿 11 医疗社会保险的特点 医疗社会保险具有普遍性 医疗社会保险涉及面广，具有复杂性 医疗社会保险具有短期性、经常性 医疗社会保险采用医疗给付的补偿形式， 待遇均等 医疗社会保险的发生频率高，费用难以控 制 12 医疗社会保险区别于其他社会保险 交叉性强 服务频度高 待遇均等性 福利性明显 保障过程的特殊性 医疗社会保险的具体实施过程需要医疗方及医药方提 供医疗技术服务 13 医疗社会保险建立的原则 全面参加、强制加入原则 德国、法国参加医疗保险的公民覆盖率为98% 加拿大、澳大利亚、瑞典、瑞士医疗保险公民覆盖率 达99.5% 英国，于1948年在世界上率先开始实行全民医疗保健 制度，医院实行国营化，全民实行免费医疗，国家负 担全部医药费。后由于急剧上涨的保险费用开支，才 改为按工资缴费和分担医药费 中国，医疗保险制度的覆盖面大于养老保险和其他社 会保险 14 机会均等原则：依病情而定 专款专用原则 公平与效率相结合原则 多支柱原则 新加坡：社会安全网 美国：公共医疗保险制度+商业医疗保险制度 日本：公民健康保险+雇员健康保险 中国：医疗社会保险为主、商业医疗保险为辅 15 医疗社会保险的作用 维护社会成员身体健康，防止因病致贫、 因病返贫，对社会稳定与发展有积极意义 免除或减轻医疗费用负担，保证劳动力再生产 利于用人单位更好地关心劳动者身体健康和生 产安全 伤病劳动者的基本生活得到一定的保障 16 医疗社会保险的资格条件 一般原则：按工资的一定比例缴纳医疗保险费， 按实际需要享受医疗保险待遇 国家立法所规定的医疗社会保险实施范围 在多数发达国家，享受医疗服务已经成为人的一项基 本权利，其医疗保险的实施范围已达到了人口的90% 以上。 许多发展中国家，医疗保险仅适用于一定规模的公司 或一定地区的雇员，一般是先在首都或其他少数大城 市实行，然后逐渐扩展到其他地区。 许多国家的医疗保险排斥农业工人 有些国家对某些类别的人员如铁路员工、海员和公务 员，则实行专门的医疗保障制度。 17 医疗社会保险的范围 原则上是全体国民 承保项目只能是被保险人在患病时享受的 基本医疗服务，包括因病情需要的各种检 查、诊断、治疗、用药、住院等所需要的 医疗费用 医疗社会保险不负责非自然伤病而需要的 医疗服务 18 医疗保险费用的负担类型 以企业或雇主负担为主：东欧 由国家负担为主：主要通行于实行国家医 疗保险和全民医疗保健服务的国家。 由雇主和雇员共同负担，国家提供政策支 持和特定情况下的资金补助：新加坡、美 国 19 医疗保险的享受条件 享受疾病津贴的条件 享受疾病津贴传统上是以就业为条件的，大多数国家 规定疾病津贴申请者，必须交纳保险费达到最低限度 的合格期限，或者在发病前从事受保职业有一定的工 龄。 印度：最近26周内交纳保险费13周方可享受； 芬兰：享受现金补助须最近受雇3个月； 丹麦：收入来自就业或独立劳动的人方可享受疾病现金补助； 塞浦路斯规定，享受疾病现金补助，须交纳保险费26周，且 最近一年交纳或视同交纳20周，享受期到期后，还可在交纳保 险费13周的基础上，重新享受 20 享受医疗补助的条件 在实行医疗社会保险的国家，一般规定必须是在受保 职业中工作的雇员，有的国家要求从事受保职业一定 时间或最低的缴费期限，多数国家没有最低合格期限 的条件。 在实行国家医疗保险和全民医疗保健服务的国家，一 般要求是本国国民或居民，对从国外迁入者一般有限 制。 丹麦规定，享受医疗补助必须是丹麦都市居民，他国迁入者须 具备6年合格期。 在实行强制储蓄医疗保险的国家，则要求是基金会的 会员。 21 医疗保险的待遇项目 在医疗保险的待遇项目上，有两种类型  一些国家只对劳动者即被保险人本人提供保险待遇；  一些国家同时对被保险人的直系亲属也提供某种待遇。 各国医疗保险提供的具体待遇项目  疾病患者医疗服务：包括门诊、检查、给药、整容、住院等在内 的各种医疗服务的提供是医疗保险的主要内容。特点是依病情进 行诊治直到痊愈，而不论医疗服务费用的多少。  疾病津贴：指劳动者患病之后的生活费用，一般用现金形式给付， 并与劳动者以前的工资水平相联系。  病假：指劳动者领取疾病津贴期间享受病假待遇。  供养亲属的医疗照顾：许多通过社会保险制度给受保人提供医疗 补助的国家，也对他们的亲属提供类似的服务。 22 医疗保险给付方式 直接支付方式 主要存在于西方福利国家、前苏联、改革前中国 社会保险机构或公共医疗系统将医疗费直接支付给提 供医疗服务的医院和其他服务提供者，患者本人同提 供服务的医疗机构不发生直接经济关系 间接支付方式 患者先垫付医疗所需费用，然后按比例向社会保险机 构报销部分或全部 社会保险机构与公私合营医院或开业医生签订， 医疗机构现提供医疗服务后向社会保险机构收取费用 23 医疗社会保险的制度模式 国家医疗保险型 社会医疗保险型 商业医疗保险型 储蓄医疗保险型 24 中国医疗社会保险制度改革的基本内容 扩大城镇职工基本医疗保险制度的覆盖面 范围为：城镇所有用人单位包括企业、机关、事业单 位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体 经济业主及其从业人员 建立医疗社会保险基金 由社会保险机构根据“以支定收，略有储备”的原则 筹集，国家、用人单位、个人三方共同负担。具体缴 费率由各地根据实际消费水平和经济发展情况确定 缴纳的医疗保险费通过社会统筹和个人账户相结合的 方式进行管理和支付。 职工基本医疗保险基金按照属地原则，以地级市为单 位，实行地级市统筹，并逐步提高社会化程度。 25 建立多层次的医疗保险体系 采取平稳的过渡政策 建立城镇职工基本医疗保险制度的过程中，做好新旧 制度的平稳过渡。离休人员、老红军的医疗待遇不变， 医疗费用按原渠道解决。退休人员参加基本医疗保险， 个人不缴纳基本医疗保险费；对退休人员个人账户的 计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾。 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗 补助政策。 26 我国多层次的医疗保险体系 基本医疗保险：强制性实施为主，只承担基本医疗保障 补充医疗保险：有企业为个人、或个人为自己自愿出资组 成，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而 建立的补充性医疗保险形式。该基金必须专款专用 商业医疗保险：自由选择，由商业保险公司经办，以盈利 为目的 国家公务员医疗补助和特殊群体的医疗待遇：公务员医疗 补助经费由同级财政列入财政预算，要专款专用，单独建 帐、管理，与基本医疗保险基金分开核算 特殊群体的医疗照顾：离休人员、革命伤残军人，医疗费 用按原资金渠道解决，支付困难的有财政解决 27 社会医疗救助制度：在政府支持下，依靠社会力 量建立的，主要面向特殊困难群体的医疗救助， 增进社会福利事业，促进社会公正与和谐，不强 调权利与义务的对等，资金来源主要是社会捐赠， 政府多给与政策支持，也可以以一定的资金资助， 资助对象是无固定收入、无生活依靠、无基本医 疗保险的老年人、失业者、残疾人及最低生活保 障线以下的贫困者 医疗救助形式 提供医疗救助金以一定经济补偿 给医疗机构一定经济补贴，减免救助对象部分医疗费 有社会医疗机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗 服务 28 中国医疗社会保险制度的产生和发展 我国的医疗社会保险制度类型 国家机关、事业单位实行公费医疗制度 企业实行劳保医疗制度 城镇职工基本医疗保险制度 农村实行合作医疗制度 新农村合作医疗保险制度 29 我国医疗保险制度改革的难题 医疗服务管理能力有限 基金管理成本高、手续繁杂，一些地区甚 至出现收不抵支现象 一些国有关闭、破产、转制企业退休人员 的医疗保险费用来源没有明确稳定的渠道 对部分人群缺乏制度性安排 城镇职工基本医疗保险制度 30 制度内容 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳 建立医疗保险统筹基金和医疗保险个人账户 单位和职工缴纳的基本医疗保险费要分别建立统 筹基金和个人账户 加强医疗保险费用的支出管理 推进医疗服务配套改革 31 32 基金筹集 原则 国家、用人单位和个人共同负担费用 慎重制定基本医疗保障水平的基线 科学合理地确定缴费比例 筹资方式：社会统筹+个人帐户 通常按工资的百分比缴纳 国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 用人单位按职工工资总额的6%缴费 职工按本人工资收入的2%缴费 统筹基 金 个人帐 户 基本医 疗保险 基金 个人缴纳的保险费全部划入个人账户 用人单位缴纳的保险费一般30%划入个人账户 ，另一部分划入统筹基金。 统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围， 分开核算 33 南京市关于用人单位缴纳基本医疗保险费的划分 年龄 单位缴纳划入个人账户的比例（%） 35周岁以下 按本人缴费基数的1%划入 35周岁以上-45周岁 按本人缴费基数的1.4%划入 45周岁以上至退休前 按本人缴费基数的1.7%划入 退休（职）人员 按本人上年度月平均养老金 的5.4%划入 34 南京市住院医疗费用段个人自付比例（%） 起付标准至 10000元 10001元至 20000元 20001元以上 医疗机 构级别 在职 退休 在职 退休 在职 退休 一级 10 7 8 5.6 4 3.2 二级 12 8.4 10 7 6 4.2 三级 14 9.8 12 8.4 8 5.6 35 39 中国医疗社会保险制度的改革 城镇职工基本医疗保险制度 改革的基本原则 基本水平：医保保障水平要与我国社会主义初级阶段的生产力 水平相适应 广泛覆盖：保障范围要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论国 有非国有 双方负担：由用人单位和职工个人双方负担 统帐结合：指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合 以自愿原则，发展补充医疗保险 建立有效制约的医疗服务管理机制、建立有效的监管 机制 40 农村合作医疗制度 抗日战争时期：根据地办起集股形式的医 疗卫生互助组织 1950s随着农村合作运动的发展，一些地区 农民组织起来，实行医疗互助互济，后逐 步在全国展开…… 1980s随着家庭联产承包责任制的实施，农 村的集体经济瓦解，合作医疗基本解体 41 新型农村合作医疗制度 2002年，中共中央、国务院《关于进一步加强农 村卫生工作的决定》中，强调了农村卫生工作时 我国卫生工作的重点。 2003年，国务院转发了卫生部、财政部等的《关 于建立新型农村合作医疗制度建议的通知》，明 确了建立新型农村合作医疗的基本政策。 基本目标：2010年在全国建立基本覆盖农村居民 的，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。 42 新型农村合作医疗制度特征 实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结 合的筹资机制 政府支持与倡导、自愿互利 “补大”为主与“补小”结合 新型农村合作医疗的管理体制 农村合作医疗的基金管理 建立医疗救助制度