120例原发性干燥综合征临床特点分析

糖等危险因素, 将患者蛋白尿控制在0. 5 g/ 24 h 以 内,可改善其长期预后, 延缓肾病进展和提高生存 率。一旦出现蛋白尿增加或出现高血压、肾功能损 害等病情变化,及时行肾活检、调整治疗。 参考文献: [ 1] � 阮雄中.脂质异常的作用[ M ] / /王海燕.肾脏病学. 3版.北京: 人民卫生出版社, 2009: 785�795. [ 2] � 杨黄.原发性高血压肾脏损害的发病机制及临床过程[ M ] / /黎 磊石,刘志红.中国肾脏病学.北京:人民军医出版社, 2008: 827� 853. [ 3] � Iseki K, Ikemiya Y, Iseki C, et al . Proteinuria and the risk of developing end�stage ren al diseas e[ J ] . Kidney Int , 2003, 63( 4 ) : 1468�1474. [ 4] � Li LS, Liu ZH . Epidemiologic data of renal diseas es f rom a sin gle unit in Chin a: analysis bas ed on 13, 519 renal biopsies [ J ] . Kidn ey Int , 2004, 66( 3) : 920�923. [ 5] � Reich HN, T royan ov S , Sch oley JW , et al. Remiss ion of proteinuria improves progn osis in IgA n ephr opathy [ J ] . J Am Soc Neph rol , 2007, 18(12) : 3177�3183. [ 6] � de Zeeuw D, Remu zzi D, Parvin g HH , et al. Protein uria, a target for ren oprotect ion in pat ien ts w ith typ e 2 diab et ic neph ropathy: les sons f rom RENAAL[ J ] . Kidn ey Int , 2004, 65( 6) : 2309�2320. 收稿日期: 2010�08�06 � 修回日期: 2010�11�10 � 编辑:姜恒丽 � � 通信作者:陆亚华, Emai l: LYH6605900@ 163. com 120例原发性干燥综合征临床特点分析 胡银秀,陆亚华, 郑善翠 (苏州大学第三附属医院内科,江苏 常州 231003) 关键词: 干燥综合征;体征和症状;抗 SSA;抗SSB;组织学技术 中图分类号: R593 文献标识码: B 文章编号: 1004�583X( 2011) 08�0704�03 � � 原发性干燥综合征( primary Sjog ren syndrome, pSS) 是以口眼干燥、关节肿痛为常见现的一种全 身性自身免疫性疾病, 常呈现家族聚集性 [ 1]。表现 为淋巴细胞和浆细胞对靶器官的进行性浸润, 导致 靶器官功能障碍, 除波及大唾液腺、泪腺外, 还可波 及关节、血液、皮肤和肾、肝、肺等器官。男女比例 1 � 9,以女性多见[ 2] 。目前 pSS 确切的病因和发病机 制尚不明确。一般认为在遗传、病毒感染和性激素 异常等多种因素共同作用下, 引起机体细胞免疫和 体液免疫的异常反应, 通过各种细胞因子和炎性介 质造成组织损伤。我们对 2008年 1月至 2010年 11 月在苏州大学第三附属医院住院和门诊治疗的 120 例 pSS患者发病一般情况、临床特点及实验室检查 进行总结,旨在进一步提高对 pSS的认识, 以求减少 误诊,早期诊断,早期治疗, 提高患者生活质量。 1 � 临床资料 1. 1 � 病例选择 � 本组 120例 pSS中,男 13例,女 107 例,男女之比为 1� 8, 年龄 29~ 83岁, 平均( 54. 3 � 23. 8)岁。病程2周至20年。诊断:全部病例均 符合 2002年制定的干燥综合征的国际分类(诊断) 标准 [ 3] 。首发症状及发生率见表 1。 表 1 � 120例 pSS首发症状及发生率 首发症状 例数 发生率( % ) 首发症状 例数发生率( % ) 口眼干 32 26. 7 雷诺现象 3 2. 5 关节痛 26 21. 7 腮腺肿大 2 1. 7 单纯口干 25 20. 8 猖獗性龋齿 2 1. 7 发热 7 5. 8 血小板减少 1 0. 8 低钾 6 5. 0 口眼干、腮腺大 1 0. 8 白细胞减少 5 4. 2 眼干 1 0. 8 皮疹 4 3. 3 肌肉痛 1 0. 8 胸闷 4 3. 3 1. 2 � 实验室检查 � 120例 pSS实验室检查结果见表 2。 表 2 � 120例 pSS实验室检查结果[例( % ) ] 项目 例数 异常 项目 例数 异常 ANA> 1: 100(+ ) 120 81( 67. 5) IgM 升高 103 12( 11. 7) 抗�SSA 120 89( 74. 2) C3 降低 103 53( 51. 5) 抗�SSB 120 55( 45. 8) C4 降低 103 45( 43. 7) ESR 增高 120 62( 51. 7) 口唇活检 114 106( 90. 0) RF> 1� 30( + ) 109 65( 59. 6) 腮腺造影 72 66( 91. 7) IgG 升高 103 68( 66. 0) 泪膜破碎试验 90 75( 83. 3) Ig A升高 103 33( 32. 0) 角膜荧光染色 90 71( 78. 9) � � 注:抗核抗体 ( ANA) ; 抗 Siogren 综合征 A 抗体( 抗�SSA) ; 抗 Siogren 综合征 B抗体(抗�SSB) ;血沉( ESR) ;类风湿因子( RF) 1. 3 � 系统累计情况 � 受累系统器官如下。 � 外分 泌腺:口干 99例,眼干 74例,猖獗性龋齿 33例,腮腺 炎 17例, 鼻腔干燥 8例, 舌面疼痛、干裂 5例。 � 皮 肤黏膜:皮疹 12例,雷诺现象 10例,口腔溃疡 6 例。 �关节肌肉: 关节痛 75例, 肌肉痛 1例。�泌尿系 统:蛋白尿 32例,低白蛋白血症 22例,多尿 12例,肾 结石 2例。�呼吸系统: 氧分压降低 28例, 胸闷 16 �704� �临床荟萃� � 2011年 4月 20日 第 26卷第 8期 � Clin ical Focu s, April 20, 2011, Vol 26, No. 8 例,干咳 7例, 肺部高分辨 CT ( HRCT )异常 72 例。 �消化系统:食欲减退 8例, 萎缩性胃炎 15例,肝硬 化 9例。�血液系统:白细胞降低40例,血小板降低 9例。�神经系统: 外周神经病变 7 例。 �其他: 发 热 13例,乏力 15例,脱发 10例,肝性脑病 1例。 2 � 讨 � 论 pSS 是一种主要影响外分泌腺如泪腺和唾液腺 功能,并侵及全身多系统的自身免疫性疾病。其临 床特点是唾液腺、泪腺等外分泌腺体受淋巴细胞浸 润,腺体破坏,分泌功能减弱或丧失, 部分器官、系统 也发生损害, 如皮疹或紫瘢、雷诺现象、关节或肌肉 疼痛、淋巴结肿大、肝脾肿大、肺间质病变、肾病变、 血管炎、血小板和白细胞减少等。因其临床表现多 种多样, 起病较隐匿, 且患者本身对像口干、眼干这 样的不适表现重视不足, 给及时诊断带来很大的困 难。本组资料首发症状前 3例的是: 口眼干 32 例 ( 26. 7% ) ,关节痛 26例( 21. 7% ) , 单纯出现口干 25 例( 20. 8%)。其中有口或眼症状表现的过半, 但以 口、眼干为首发的患者大部分年龄较大, 病程较长, 最长者> 20年, 且是以胸闷、气急半月余为主诉入院 治疗。这说明患者对口、眼干燥这些临床症状没有 给予太多的重视, 只有在累及其他系统, 出现明显的 不适表现时才来医院诊治。本组病例中还有是以发 热、低钾、皮疹、胸闷、雷诺现象、龋齿等表现为首发 症状的,其中发热为 7例,且均是在其他科室诊治不 见好转后才来风湿科。在发热的 7例患者中有 5例 患者没有口干、眼干症状,而是伴有皮疹、关节疼痛, 其中有 1 例仅出现发热, 而不伴其他临床表现,在住 院过程中通过免疫学检查及口唇活检均显示阳性, 才诊断为 pSS。所以,多种多样的、特别是不典型的 临床表现对临床医生来说也是一个大的挑战, 对于 患者有口干、眼干,特别是不明原因的发热、低钾、血 液异常、皮疹、猖獗性龋齿、腮腺肿大等症状时要尽 早行免疫学检查, 必要时口唇活检及腮腺造影等特 殊检查,以期早诊断、早治疗。 免疫学检查对 pSS患者的诊断有很重要的参考 价值,高丙种球蛋白血症表现突出,免疫球蛋白 IgG、 IgA、IgM 均可增高,其中以 IgG 增高为著,本组资料 中免疫球蛋白检测患者为 103 例, IgG 68 例 ( 66. 0% )、IgA 33例( 32. 0%)、IgM 12例( 11. 7%)。 风湿抗体中以 ANA 及 RF 阳性出现率为高, ANA 在许多结缔组织病可以出现, pSS ANA 阳性率 50% ~ 80% [ 4] , 本组病例 ANA 阳性者 81 例, 阳性率为 67. 5%, 在此范围之内。RF 在许多结缔组织病也可 以出现, 在类风湿性关节炎( RA )的阳性率虽高达 70% ,但特异性差, 蒋明等[ 5] 认为有 75% 的 pSS 患 者出现 RF 阳性,邹霓等 [ 6]对 100例 pSS患者分析实 验室检查 RF 阳性率 41%, 本组资料阳性率为 59. 6%。另外干燥综合征患者血清中有抗可溶性核 抗原( SSA、SSB)的抗体, 其中抗 SSA 抗体除出现于 干燥综合征患者,尚可出现于其他结缔组织病, 而抗 SSB 抗体是干燥综合征标记性抗体, 仅出现于干燥 综合征及系统性红斑狼疮( SLE)患者,而在干燥综合 征患者中出现率及滴度远远高于 SLE患者[ 7] 。当抗 SSA 和抗 SSB抗体同时阳性时, 对干燥综合征诊断 和预后判断具有重要意义。本组资料抗 SSA 抗体阳 性率74. 2%,抗 SSB抗体阳性率45. 8%。抗 SSA、抗 SSB 抗体与 pSS 系统损害的相关性研究发现, 抗 SSA、抗 SSB 抗体更多地出现在伴有系统损害的 pSS 患者[ 8] , 它反映了疾病的受累范围和程度, 可能 也代表了不同的临床亚型, 对 pSS 病情的临床评价 具有一定的指导意义。唇腺活检用于诊断干燥综合 征,已经在临床上应用了 40 余年, 可发现外分泌腺 受累及淋巴细胞聚集浸润的证据,对 pSS 诊断有重 要价值。本组资料有 23例抗 SSA 及抗 SSB均阴性 的患者,是通过口唇活检, 表现为: 腺泡及导管周围 见淋巴细胞及浆细胞浸润灶,部分侵润灶大于 50个 细胞数才诊断为pSS的。2002年美国和欧盟在各国 的诊断标准的基础上联合提出了新的干燥综合征国 际分类( 诊断) 标准,其中认为唇腺淋巴细胞浸润灶 � 1个/ 4 mm2 即为阳性( 4 mm2 组织内至少有 50 个淋巴细胞聚集于唇腰间质者为一灶) , 并且在自身 抗体:抗 SSA/ 抗 SSB为阴性时, 唇腺活检只有阳性 才能确诊干燥综合征 [ 3, 9] ,这就更加确立了唇腺活检 的地位和诊断意义。有研究建议改唇腺活检为颊腺 活检,更方便易行、美观、危险性小 [ 10�11]。 本组资料也反映了该疾病多系统累及的特点, 对本组病例系统累及的统计结果显示, 除外分泌腺 及骨骼肌肉受损害外, 肺部损害较为常见,干燥综合 征肺累及的发病率估计在 9% ~ 90%之间[ 12] ,也有 报道为 9% ~ 75% 间[ 13] ,发病率的差异主要与诊断 的标准和患者的选择有关。本组 120例患者做了胸 部 HRCT 检查, 结果有 72例患者为间质性肺 炎, 显示从两肺纹理增多、紊乱, 两肺透亮度低至局 部见磨玻璃影、网格状结构等程度不等的影像学异 常。另外 120例患者中有 40 例患者出现白细胞降 �705��临床荟萃� � 2011年 4月 20日第 26卷 第 8期 � Clinical Focus, Apri l 20, 2011, Vol 26, No. 8 低, 32例患者实验室检查尿蛋白阳性, 15例患者胃 镜检查结果: 12例表现为慢性萎缩性胃炎, 3例为慢 性浅表性胃炎。这表明, 干燥综合征引起其他系统 受累并不少见, 且本组资料中有大部分患者是由于 各系统受累出现相应的临床症状和体征, 而去相应 的科室进行检查治疗,几经辗转才来风湿科就诊,很 大程度上延长了病程。造成这种结果的原因, 一方 面是由于患者对本身不适感觉的不重视, 另一方面 也是由于临床医生对干燥综合征认识的不足, 没有 及时做相应的检查,以致延误病情。 在干燥综合征的治疗方面, 就目前来说尚无肯 定的药物改变其病程,主要是采取措施改善症状,控 制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进 展,预防继发性感染。由于干燥综合征自然病程相 对缓和,且缺乏长期的观察性研究,尚无公认的干燥 综合征评分系统。这直接影响临床研究的科学性, 也使临床医师在决定治疗方案、评估疗效时处于窘 境。在第 10届国际干燥综合征研讨会上, EU LAR 干燥综合征工作组提出疾病活动指数 ( EU LAR Sj�g ren syndrome disease act iv ity index , ESSDAI) 为干燥综合征有系统损伤的评估, 已完成评分系统 的建立, 将进一步通过多中心 300例以上的队列研 究以深入评价并完善该体系 [ 14]。在 2010年 11 份的 协和风湿病学习班上, 李梦涛教授也提起该评分系 统,它主要是根据全身症状、涎腺肿大、关节症状、血 液学改变、肺部改变、活动性肾损伤、周围神经病变 等情况进行疾病活动的评分等。目前该评分系统还 未成熟,若能在临床上推广应用, 可能能更好的指导 临床治疗和疗效评估。 pSS 虽然是一预后较好的自身免疫病, 但临床 表现千变万化, 容易误诊或漏诊。如果系统性损害 未经恰当治疗,延误病情至晚期器官功能衰竭,则预 后不良。因此, 应提高患者及医务人员对本病的认 识和警惕、加强对本病早期诊断的研究。对于临床 表现不明显的患者应积极完善相关实验室检查, 必 要时做口唇活检及腮腺造影等检查, 以期早发现、早 治疗。对 pSS活动性及内脏系统损害的评估可能对 诊断和治疗有较为重要的意义,尚需进一步研究。 参考文献: [ 1] � Anaya JM , Tob on GJ, Vega P, et al. 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