神经性厌食

null神经性厌食 Anorexia Nervosa神经性厌食 Anorexia Nervosa张瑞岭 中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 概念概念 神经性厌食是指个体通过节食或/和过度运动、引吐、导泻等手段，有意造成并维持体重明显低于正常为特征的进食障碍。常伴有营养不良、代谢内分泌障碍及躯体功能紊乱。多见于青少年女性。可有间歇发作的暴饮暴食。 要点：范畴界定、低体重、有意、手段、合并症、流行病学特征、间发暴食。病因与发病机制病因与发病机制生物学因素： 遗传因素：双生子同病率的研究。 神经内分泌异常：甲状腺性腺功能异常，DST。 神经生化异常：尿、脑脊液中NE代谢产物水平下降，提示NE的代谢率减低。 心理因素：拘谨、刻板、强迫的个性特征及完美主义倾向等。 社会环境因素：审美观；发病的职业特征。临床现（1）临床表现（1）异常的进食行为： 有意并费尽心机过分地节食 或/和过度运动、引吐、导泻 孤僻及社会隔离倾向 体重迅速下降：但自我感觉良好，缺少饥饿感 超价观念及体象障碍： 持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念 对自身体重及体形存在认知综合障碍 临床表现（2）临床表现（2）营养代谢障碍： 严重的营养不良，重者可达恶病质状态 多种躯体不适及合并症：上腹部隐痛，低体温，低血压，低血糖，水肿，心动过缓，水电解质紊乱，血细胞减少，骨质疏松，病理性骨折，心电图改变。 内分泌功能紊乱：HPA、HPT、性腺轴异常； 闭经，性欲性功能低下，性心理生理发育迟缓， 生长激素、皮质醇上升，甲状腺素、胰岛素分泌异常。临床表现（3）临床表现（3）情绪障碍及自伤自杀行为：原因多种多样 抑郁焦虑相当常见 自伤自杀行为 间歇发作的暴饮暴食： 常发生于晚上，不能持久节食而防纵 暴食后常伴随过度运动、引吐、导泻等行为 否认病态，治疗不合作： 与其它疾病的主要鉴别点 社会功能基本正常CCMD-3诊断标准（1）CCMD-3诊断标准（1）明显的体重减轻：比正常体重减轻15%以上，或Quetelet体重指数≤17.5，或青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止； 自己故意造成体重减轻，至少有下列1项：回避“导致发胖的食物”；自我诱发呕吐；自我引发排便；过度运动；服用厌食剂或利尿剂等； 常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制订一个过低的体重界限，这个界限远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重；CCMD-3诊断标准（2）CCMD-3诊断标准（2）常可有下丘脑-垂体-性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经，男性表现为性欲或性功能低下。可有生长激素升高，皮质醇浓度上升，外周甲状腺代谢异常，胰岛素分泌异常； 症状至少已3个月； 可有间歇发作的暴饮暴食（此时只诊断为神经性厌食）； 排除躯体疾病所导致的体重减轻（如脑瘤、肠道疾病如Crohn或吸收不良综合征）。鉴别诊断（1）鉴别诊断（1）正常节食：正常节食者的食欲正常，无体象障碍，节食能自控，达理想体重能适可而止，一般不会出现营养代谢障碍及内分泌功能紊乱。 导致体重减轻的躯体疾病：与消耗性疾病及胃肠道疾病相鉴别。原发病灶的发现、异常进食行为的有无、超价观念及体象障碍的有无。 抑郁症： 厌食性质的深入挖掘； 典型的情感低落综合征的存在与否；有无性的或仪式性的活动过多；有无认为自己过胖的超价观念。 鉴别诊断（2）鉴别诊断（2）躯体化障碍：该病患者可出现体重减轻、厌食、呕吐、异常的进食行为等，但一般讲，其体重下降较轻，缺少认为自己过胖的超价观念，闭经现象少见，病人合作且主动求医。 精神分裂症：可因妄想幻觉等因素出现少食拒食以及奇特的进食方式，但其很少关心食物中的热能问题，也缺乏认为自己过胖的超价观念 神经性贪食：与神经性厌食症暴食型相鉴别。其特征为周期性的不可抗拒的摄食欲望及行为，无真正的厌食心理，体重大多正常或很少下降超过15%，不否认存在的问题，主动求医寻求帮助。若出现经常性厌食与间歇性暴食，则只诊断神经性厌食。躯体治疗躯体治疗躯体支持治疗：供给高热量饮食，静脉营养，补充维生素及微量元素。 促进食欲：餐前肌注胰岛素，但要防止低血糖反应。 精神药物治疗：可试用抗抑郁药、抗精神病药、锂盐、抗癫痫药、抗焦虑药等。如舒必利200~400/日，对单纯厌食者效果较好；氯丙米嗪50~200/日或阿米替林150/日，对伴贪食诱吐者效果较好。心理治疗心理治疗认知治疗：主要针对患者的超价观念、体象障碍，进行认知偏差纠正。 行为治疗：主要针对异常的进食行为、体重减轻，遵从阳性强化法原理。 家庭治疗：主要针对与起病有关的家庭因素，系统的家庭治疗有助于缓解症状，减少复发。 病程与预后病程与预后本症常为慢性迁延性病程，缓解和复发周期性交替，常伴有持久存在的营养不良、消瘦、人格缺陷。 40%~60%恢复较好，5%~15%的患者死于营养代谢障碍、感染和衰竭，个别死于意外和自杀。 预后好的指征：承认有饥饿感，较少否认厌食行为，心理发育较成熟，有较强的自尊心。 预后差的指征：神经质倾向，贪食症状，有引吐及导泻 行为，否认厌食行为，伴情绪障碍及多种躯体不适症状等。