结直肠癌肝转移外科手术新理念

中华普外科手术学杂志（电子版）!"#"年!月第$卷第#期 %&’( ) *+,- .-/0 1,( 23-4（56,07-/(’0 58’7’/(），9,: !"#"，;/6 $， 王杉 > > 叶颖江，普通外科专业医学博士，毕业于上海医科大学中山医院。现任北京大学 人民医院外科主任医师 胃肠外科副主任。长期从事普通外科疾病的诊断及治疗；特别 对胃肠肿瘤，包括胃癌、结直肠癌、胃肠间质瘤及其肝脏转移癌的外科治疗、新辅助和 辅助治疗、转移复发的临床和基础研究具有浓厚兴趣。积极倡导并施行胃肠恶性肿瘤 的多学科专家组（?367’8’0’@+’(A-B 7,A?，CDE）诊疗模式。兼任中国外科医师学会委 员，北京外科学会青年委员，卫生部国家医学考试中心医师资格实践技能考试命审 委员，卫生部国家医学考试中心全国中、高级职称考试外科学命审题委员会委员等。 兼职中华医学杂志（英文版）、中华外科杂志、中华胃肠外科杂志、中华消化杂志、中华 损伤修复杂志等 #" 余种杂志的编委、特约编委和审稿人。承担或参与多项省部级以上基金。参编参译论 著 !" 册。近 F 年在国内外核心期刊发表学术论文 G" 余篇。 > > 结直肠癌肝转移发生率高，约 G"H结直肠癌患者最终将发生肝转移，其中 I"H转移灶局限于肝脏［#J!］，这为外科治疗提供了有利条件。按照传统的外科手 术标准只有约 #"H K #FH结直肠癌肝转移适合手术切除，但是随着手术理念的 更新、新化疗药和化疗的出现、局部消融的应用，结直肠癌肝转移可切除 病例数正逐渐增多。结直肠癌肝转移患者的 F 年总生产率从 I"H提高到 G"H。 该成果的取得，在强调多学科专家组（?367’8’@0’+6’(A-B 7,A?，CDE）诊疗模式对改 善患者生存率和提高生活质量具有重要作用的同时，一致认为外科手术是结直肠 癌肝转移患者得以治愈的最重要方法。结直肠癌肝转移手术理念发生了根本性 的变化。 一、手术适应证放宽 结直肠癌肝转移癌手术切除标准，虽然尚未广泛接受的金标准，实际上其手 术适应证正在扩大［I］。手术的重点是强调切除转移癌的同时，更重视保留足够 的功能肝组织，病理根治（L"）切除原则广为接受。不再坚持过去那种以转移癌 大小、位置、数目、是否两叶病灶和出现肝外转移作为是否可切除的判断标准。现 在可切除的定义包括 L" 切除，同时至少保留血液供应和回流正常、胆管不受损 伤的两个相邻肝段［$］。预留肝保留相当于 I"H正常肝和I"H K$"H病肝（肝硬 化肝脏和化疗损伤严重肝脏）。预留肝脏体积术前可经 %E、CLM 检查进行预 测［FJG］。正如 > 作者单位：#"""$$ 北京大学人民医院胃肠外科 > > 通信作者：王杉，电子邮箱：@&NA(4G"O !GI= (,7 ·$· 万方数据 中华普外科手术学杂志（电子版）!"#"年 !月第$卷第 #期 %&’( ) *+,- .-/0 1,( 23-4（56,07-/(’0 58’7’/(），9,: !"#"，;/6 $， 年欧洲结直肠癌肝转移治疗推荐意见中，专家认为因为该病转移形式 变化较大，将来不会有非常完善的结直肠癌肝转移可切除标准（定义）。在 ?" 切 除和手术安全的基础上，保持灵活性和个体化的手术治疗是关键。已经认识到结 直肠癌肝转移切除方式，不论解剖性肝切除或非解剖性肝切除，只要切缘阴性就 可接受，其预后无明显差异［@AB］。手术方式选择应考虑尽可能多地保留正常肝。 非解剖性肝切除具有失血少、住院时间短的优点。 二、腹腔镜的作用 腹腔镜在结直肠癌肝转移的治疗中，具有两方面的作用，诊断和治疗。诊断 性腹腔镜可发现隐匿的腹腔转移病灶，避免不必要的开腹，但将其应用于所有的 患者，显然不适合。诊断性腹腔镜通常只用于高度怀疑有隐匿转移病灶的患者。 有报道指出诊断性腹腔镜患者的筛选可参照临床风险评分，该临床风险评分系统 包括与结直肠癌肝转移切除术预后密切相关的 C 个术前指标：淋巴结阳性、无复 发期少于 #! 个月、一个以上肝转移结节、术后 # 个月癌胚抗原（%5D）大于 !"" (4 E F6、最大肝转移癌直径大于 C 0F。该评分系统在临床上并不常用，因为其 中各项指标来源的患者原始资料过于陈旧，均是单药CA93应用的年代，那时肝切 除前通常不给化疗，并且多发肝转移也不手术切除。现代治疗过程中，由于在行 同时性原发癌的切除过程中，已进行过腹腔探查，所以同时性肝转移癌手术时诊 断性腹腔镜也不常用。事实上诊断性腹腔镜主要用于影像学提示存在小转移癌 的患者和异时性多发肝转移怀疑有肝外转移病变，评估其可切除性，选择治疗方 法的情况。英国结直肠肝转移治疗指南指出：对于原发结直肠癌为高危（G$ 或 %!）的患者应进行更为仔细的术前准备，包括 .5G和腹腔镜检查［>］。随着 #B9A脱 氧葡萄糖（9H1）正电子发射断层扫描（9H1A.5G E %G）敏感性的增加和术中超声 的应用，诊断性腹腔镜在结直肠癌肝转移诊疗过程中的作用将有待进一步评价。 治疗性腹腔镜，是指经腹腔镜进行肝转移癌的治疗，包括经腹腔镜肝切除、经腹腔 镜射频治疗等。在微创外科发展的今天，一些医疗中心已成功开展经腹腔镜切除 结直肠癌肝转移，并取得初步的经验。结直肠癌治疗性腹腔镜的应用，应严格选 择患者，有经验的医师进行操作。 三、术中超声 术中超声（ ’(7-/+,-I7’J, 367-IK/(/4-I+&L，M*N2）是手术中确定肝转移灶大小、 位置和范围的可靠方法［#"］。它能够发现术前影像学不能发现的病灶，具有指导 手术，改变治疗策略的重要作用［##］。约 O"P Q@"P病例，因术中超声发现新的转 移病灶，而改变术前治疗方案。!""C 年 <%%< 指南在其决策树状图中明确指出 肝转移灶的切除过程中，应用 M*N2。 四、肝外转移病灶 可切除的或经局部毁损治疗达到 ?" 切除的肝转移灶，已经不是肝转移切除 术的禁忌证。肝外病灶过去曾被认为是结直肠癌肝转移切除术的绝对禁忌证。 ·C· 万方数据 中华普外科手术学杂志（电子版）!"#"年!月第 $卷 第#期 %&’( ) *+,- .-/0 1,( 23-4（56,07-/(’0 58’7’/(），9,: !"#"，;/6 $，#?］。纵观文献报道肝外转移部 位、及其与预后的关系，发现肝门淋巴结转移和多发腹腔转移者，肝转移切除术后 预后不良。而结直肠癌肺转移 @" 切除术后，A 年生存率可达到!"B C$DB［#$>#A］。 结直肠癌肝转移患者肝门淋巴结转移是肝转移切除术的禁忌证。结直肠癌 肝转移患者肝周淋巴结转移的阳性率估计为 ##B C !DB，是预后的独立预测指 标［#E>#F］。有肝门淋巴结转移的患者肝转移切除术后 ?、A 年生存率仅为 ?B和 AB，无肝门淋巴结转移的患者肝转移切除术后 ?、A 年生存率分别为 $DB和 !!B。近年来有报道对肝门淋巴结转移这一结直肠癌肝转移手术禁忌证，提出了 挑战［#D>#G］。肝转移癌切除术联合肝门淋巴结清除术后，患者 A 年生存率达到 !"B C$AB。一项大宗病例（#E"" 例）的法国多中心回顾性研究揭示，肝门淋巴 结阳性患者肝切除术后的 A 年生存率为 #!B。因此伴肝门淋巴结转移的结直肠 癌肝转移肝切除术，有可能为部分肝转移患者带来生存受益。 肝外转移癌较常见的部位为肺、脑、卵巢、骨、肾上腺等。结直肠癌脑转移约 占脑转移癌的 DB，严重影响患者生活质量，脑转移癌首选治疗是手术，其次是放 射治疗，或二者的结合。回顾性分析 F"G 例结直肠癌脑转移灶接受手术治疗的患 者发现，自脑转移癌切除之日算起，#、!、?、A 年总生存率分别为 ?#= AB、E= DB、 A= AB和 $= #B，幕下转移患者预后明显差于幕上转移者，该研究中指出脑转移癌 复发患者再次手术可以延长患者生存时间［!"］。关于其它部位转移详见本期的结 直肠癌肝外转移综述。 五、同时性肝转移 同时性肝转移的定义尚未统一，目前结直肠癌同时性肝转移主要指结直肠癌 确诊时或结直肠癌确诊后 E 个月内（有报道为 ? 个月内或 #! 个月内）发生的肝转 移被称为同时性肝转移。关于结直肠癌确诊同时发现的肝转移癌，因涉及结肠和 肝脏两个部位癌灶，治疗困难，又缺乏较大宗病例的临床研究，故治疗策略尚存争 议。传统的方法是先切除结直肠原发癌 #! C #E 周后，再分期切除肝转移癌［!#］。 最近越来越多的研究报道结直肠癌肝转移同期切除与分期切除肝转移灶的 外科并发症发生率和治疗效果并无明显差异，同期切除肝转移灶是安全可行的。 结直肠原发癌与肝转移癌同期小部分肝切除（ H ? 个肝段）与分期切除患者的死 亡率接近，与同期切除的并发症发生率无明显差异［!!］。随着对肝转移癌同期切 除经验的积累，一些学者逐渐证明在部分结直肠癌肝转移患者中进行同期肝脏大 部分切除手术并非禁忌，因此结直肠癌肝转移癌同期切除手术的适应证也逐渐扩 大［!?］。随着外科手术技术的成熟、麻醉医学及重症监护医学的发展，对于结直肠 癌同时性肝转移患者只要身体状况允许、肿瘤切除技术能达到，就可以进行原发 灶和转移灶同期切除手术［!$］。目前国内外很多单位已经开展了结直肠癌肝转移 患者原发癌与肝转移癌同期切除，对于右半结肠癌伴有的肝转移，通过小部分肝 ·E· 万方数据 中华普外科手术学杂志（电子版）!"#"年 !月第$卷第 #期 %&’( ) *+,- .-/0 1,( 23-4（56,07-/(’0 58’7’/(），9,: !"#"，;/6 $，" 切除的病例，肝转移癌与原发癌同期切除的手术方案已被广泛 认可［!?］。 六、多次肝切除 结直肠癌肝转移初次切除术后 ! 年内，约 @"A的病例出现肝脏转移复发，约 三分之一复发病例仅限于肝脏，其中 #"A B #?A的病例可能有 ! 次、C 次肝转移 切除的机会［!@D!E］。研究表明，多次肝转移癌切除后的总生存期和初次切除相 当［!F］。与初次肝切除相比，所不同的是多次肝切除的手术难度会逐渐增加，笔者 进行同一患者的 $ 次肝切除手术，随肝切除次数的增加，分离粘连、游离肝脏的时 间逐次明显增加。多次肝切除的围手术期死亡率和并发症发生率分别约为 @A 和 C"A［!G］。 七、门静脉栓塞的应用 门静脉栓塞技术是通过经皮或外科手术，阻断门静脉血流，使同侧（栓塞侧） 肝叶及转移癌萎缩，对侧（未栓塞侧）肝叶代偿性增大，增加结直肠癌肝转移根治 性切除的机会。主要适用于初诊时肝右叶多发（巨大）肝转移，左叶无转移或小 于 C 个转移灶、最大者直径小于 C 0H的病例。对侧正常肝代偿增大的同时，由于 肿瘤生长因子和肝再生相关的血管生长因子增加，转移灶也会增加，因此采取该 方法时，左叶应做病灶局部切除或对病灶射频消融［C"DC#］。对侧正常肝增大的同 时，肝功能增强，减少了肝切除术后肝衰竭的发生率。最常用的栓塞剂是明胶海绵 和碘油。栓塞 C周至 G周后对侧肝达到最大代偿增大，肝组织约增加全肝的 #?A。 八、外科切除联合射频消融 局部消融方法包括冷冻治疗、射频、热消融、激光、微波和超声消融，主要目的 是消灭肝内转移灶和周边 # 0H的肝组织。其中以射频消融技术在肝转移癌治疗 中的应用最广泛，报道最多。早期射频消融多单独应用，经皮肤或经腹腔镜，用于 化疗无效、转移灶少、肿瘤小、位置深在，不接受手术或不可切除的肝转移患者治 疗。近年开展了联合外科手术的开腹射频技术［C!］。射频消融与外科手术联合应 用，是对外科手术的补充，两者联合达到 >" 切除。开腹消融具有直观、定位准 确、更安全的优点。两者联合应用通常包括如下几种情况：在两叶多发转移灶时， 不适合两叶同时肝切除，可行一叶肝切除，另一叶射频消融；肝切除后切缘阳性 时，可采用局部射频消融消除残留的癌细胞；当肝转移灶恰好位于或超过最大可 切除平面时，可先行射频消融治疗，然后经射频后病灶转移行肝切除，既经射频后 转移灶的肝切除术（ 7-I(JDI:6I7,8D73H/3- &,+I7,07/HK）。该方法自 !""! 年首次报 道后，更新的资料显示中位随访 !" 个月，消融部位无肿瘤复发，# 年总生存率为 G?A［CCDC$］。 综上所述，结直肠肝转移的手术标准在放宽，获得根治性手术切除的患者越 来越多。在新的切除标准下，将增加 #"A的肝转移患者适合手术切除。腹腔镜 技术的应用将微创概念引入肝转移癌的治疗中。门静脉栓塞增加了预留功能肝 的体积，为肝转移癌根治切除术创造了条件。开腹射频消融联合外科手术为结直 ·E· 万方数据 中华普外科手术学杂志（电子版）!"#"年!月第 $卷 第#期 %&’( ) *+,- .-/0 1,( 23-4（56,07-/(’0 58’7’/(），9,: !"#"，;/6 $， 考> 文> 献 ［#］),?@6 A，B3--@C D，E@-8 5，,7 @6= %@(0,- F7@7’F7’0F，!""G= %A %@(0,- ) %6’(，!""G，GG（#）：#"HI"= ［!］27,,6, 1 )-，J@K’L3?@- D2= J,F,07’/( /M &,+@7’0 ?,7@F7@F,F M-/? 0/6/-,07@6 0@(0,-= N’/6/4’0 +,-F+,07’K,= A(( 23-4，#OPO，!#" （!）：#!QH#IP= ［I］%&’@++@ A，B@L330&’ B，RC4’8@L’F <，,7 @6= D&, ?@(@4,?,(7 /M 0/6/-,07@6 6’K,- ?,7@F7@F,F：,S+@(8’(4 7&, -/6, /M &,+@7’0 -,H F,07’/( ’( 7&, @4, /M ?367’?/8@6 7&,-@+C= %-’7 J,K *(0/6 T U,?@7/6 !""O，Q!（#）：VGHQG 8/’：#"= #"#V T W= 0-’7-,K/(0= !""P= ##= ""I= ［$］A67,(8/-MHU/M?@(( A，20&,,6, )= A 0-’7’0@6 -,K’,X /M 7&, ?@W/- ’(8’0@7/-F /M +-/4(/F’F @M7,- -,F,07’/( /M &,+@7’0 ?,7@F7@F,F M-/? 0/6/-,07@6 0@-0’(/?@= 23-4 *(0/6 %6’( < A?，!""I，#!（#）：#VGH#O!，S’= ［G］;@37&,C )<，.@X6’L DB，A:8@66@ 5Y，,7 @6= ZF ,S7,(8,8 &,+@7,07/?C M/- &,+@7/:’6’@-C ?@6’4(@(0C W3F7’M’,8？A(( 23-4，!""$， !IO：Q!!HQI"；8’F03FF’/( QI"HQI!= ［V］A:8@66@ 5Y，N@-(,77 %%，[/&,-7C [，,7 @6= 5S7,(8,8 &,+@7,07/?C ’( +@7’,(7F X’7& &,+@7/:’6’@-C ?@6’4(@(0’,F X’7& @(8 X’7&/37 +-,/+,-@7’K, +/-7@6 K,’( ,?:/6’\@7’/(= A-0& 23-4，!""!，#IQ（V）：VQGHVP"；8’F03FF’/( VP"HVP#= ［Q］Y/L38/ <，B’L’ ]，234@’ 2，,7 @6= 1,(,7’0 @(8 &’F7/6/4’0@6 @FF,FF?,(7 /M F3-4’0@6 ?@-4’(F ’( -,F,07,8 6’K,- ?,7@F7@F,F M-/? 0/6/-,07@6 0@-0’(/?@：?’(’?3? 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