腰部定时发热1年余

2002年 第 4期 名师 垂教 腰部定时发热 1年余 刘 方拍 患者 ．男 ．63岁．1997年 9月 2日渗 去年 5月开 始 ．每 于夜间 l2盯至凌晨 3时腰 部发 热，热 前 阴茎不 自主勃 起 ，萎 软后腰部即开始发热。由于甚为不适，并影响睡眠．赴某医科 夫学医院捡查．无阳性体征发现．叉数度赴某中医药大学医院 诊治．辨为肾州亏虚．相火妄动 先后以知柏地黄丸、杞菊地 黄孔、二至丸、二妙散类治疗．或 有救果，或偶鼓一时．但终 不 得止 ．且很 良复发如 初 今年 以来 ．虽坚持 服药不断 ．而病 臂非但不碱．更发展成昼夜不止的持续性腰部发热．尤以右侧 为蔷．伴见龟头寒玲 ．性散明显下降．呈阳痿趋势 患者甚感 悲观 经人介 绍从 外地 专程前来 ，以求一试 触摸腰部 ．温度正常，无灼热，亦无红肿疼痛斑疹等 六 脓强大．尤 左三部为甚。舌质微暗，散见瘀点，薄黄苔 曾 有腰椎 压缩性骨折 史 ．脑溢血昏迷史 考 虑证 属气滞血瘀 ，蕴 结而生郁热 讣 以血府 运瘀溺 加昧 ：归尾 12g．生地 2og．桃仁 ⋯ ．红花 log．栏壳 l0g．川芎 t2g．Jil牛膝 12g 柴胡 log，赤 芍 tog．桔梗 log．黄 柏 l Og 苍 术 lOg．土鳖 log．虻虫 5 、点 草 ll1H 9月 5日二谚 上方服 2剂后 病情 无进退 ．另近期失 眠 ， 每 晚仅能睡三四小时 ．要求同时治疗 。前方加A僵 蚕二黄 沥 ： Ilj尾 1Og．生 地 1 5g．桃 仁 log，红花 log，枳壳 log，柴胡 log，赤 芍 l(Ig．知母 log．黄柏 log炙僵蚕 IOg，天竺黄 log，姜黄 log， 虻虫 炙草 10 1O月6日三诊。上方服 10余剂后腰热渐减，井曾一度消 丧．龟头运步转温，性欲明显好转，但近两日腰热小有复发，续 上方 2剂 10月 8日四诊。瞪部仅偶有轻微发热感，上方加龟板 log、生地 15g，2剂 。 l0月 11日五诊。腰部热感完全停止，睡眠亦较好，每晚 可唾 6小时 上 ，续方 3剂巩 固。 1998年 3月6日因感冒来诊，询问前病，一直未再复发 老师 这是一例较典型的气滞血瘀病铡。前医误谚．可 能固于三点认识：①夜问发热多为阴盛；◎病位在腰，腰为肾 之府 病为肾虚 ③性欲下降．阳痿趋势，多属肾虚 因此，整 个治疗 离乎肾 凭心而论 ．这是没有太错的．伯J爵台奉求 束．而困致病因子未予荡除．故虽可小效而终旋止旋发 本案 咀要留心辨析，其气滞虹瘀病机是显而易见的：①局部的定时 发热 @ 自觉热而他觉不热 ；② 有骨折史 和出血 昏迷史 ④舌 黯有癌点 可 说既有形成瘀血的病史和蚤件，叉有较典型 的症状和体征．故用血府逐瘀汤加昧仅20余剂即愈。 进修生甲 剧才老师讲过倒病^有形成瘀血之病史和条 9 件好理解．体征也好理解，而说热型的症状则不太好理解 王 清任在《医林改错》中说：“若血癀，有血癣之症可壹 后有五十 种血瘀症相互参考 ”而遍壹其书．并未有腰部定时发热．只有 晚发一阵熟 ”、“心里热 。那 么 ，腰部定 时发 热和“晚 发一阵 热”、 心里热”是一回事吗?直口果是．当如何理解昵? 老师 三者的病机可 说是完全相同的。这里重要的是 认识发热的性质 王氏所说的“晚发一阵热”．指瘀血发热是 一 阵性，而非持续性 ，时间多发在晚问而少白昼： 心中热 指 患者 自觉热而他觉并不发热．井特意为这种热型起了个十分 形象的名字，叫 灯笼热”，若 以这几点来 比较前案．不是正若 舍符节吗?当然，它们也有不同之处：一为热在心中 一为热 在腰部。而这种部位上的不同在本病辨治中并无多大意义。 为什幺昵?t难经 32难》说 血为荣”(荣通营)．营和窿都是 血液为基础的，流行不止谓之营，停留不行谓之瘀 可见，血 液停留即为瘀，瘀于何部 ，即首先现为何部症状(包括发 热 )。这里涉及到一个基本问题 ，即读书不能死 于句下 古 人 讲“悟性”．现在讲理解精神实质，强调的都是这一 进修生乙 本案初起热在晚 12时至凌晨 3时 后为昼夜 断，这种表现，对确定为气滞血瘀证是否有提示及支持意 艾’ 老师 首先要认识的是．局部的定时的发热是瘀血证的 一 个表现。而局部的晚问发热更是其特征性表现 前面说 过．血停于何部即表现于何部症状 那么，咀为什么多 停”在 晚问呢?欲明此理．先要弄清“气为血帅．血为气母”的含义 气与血的关系，乃一明一阳的协同关系．气能生血，气能行血． 气能摄血，气对血的重要性可想而知，古圣将这种重要性概括 为 帅 ，而血有载气的作用，血叉是气的物质基础，故它又是 气之“母”。夜间为阳消阴长之际，扶子时(23时至凌晨 1时) 开始一阳萌生，而至丑时(凌晨 l～3时)，阳气仍相对十分散 弱，气的运行因此也较迟滞缓慢．其“帅”血能力相应减弱．因 此血“停 最易出现 而渐至天明，用气来复．气血恢复正常运 行，这就是王清任对庆血发烧强调的“前半夜更甚．后半夜轻” 的道理。本例后来发展为昼夜不停的腰部发热．一方面是病 程 日A，气血紊乱，瘀滞更甚，另方面也不排除长期服寒琼罐 腻药，加深了瘫滞所致。 进修生甲 奉案发热前哦茎勃起．旋 郎萎软，病程中逐渐 出现龟头寒玲．阳痿趋势，不知选和气滞血瘀病机有无联系 老师 当然有。其初期病发于子丑二时．肝旺于丑时．肝 主筋，阴茎为宗筋所聚．肝气生发而遇瘀栉闭咀．相融而产生 阴茎短营勃起，旋即菱款 气滞血瘵 日A，不仅影响血之运 维普资讯 http://www.cqvip.com 衍．致宗筋弛纵 且影响精血之生成转化(精血同源)．擘宣肾 虚孵痿 临束中风偏瘫 外伤截瘫．槠尿病等有癣血基础的病 ^多有 阳萎症状 就是这 十道理 实习生甲 活血化瘀 是一_夫治疗 法则 描床屡有 用其愈 滴癣 症的报道 ．但 我 的感 觉是 }青 l吐病多 ．急 危疝 少 舡法对急危疰 是吾适 甩 老师 恬 血化寝 发展到々j ．已成为包括盘 气活血 ．1 气 活血．温经 恬血 ．解毒活血 ．养阴 活血和 恬 血逐癣 菩多种 治法 临柬重裴治 l 它不仅在祜 疗 常见病症 、瘤疾顽 症时 梭蛙 常买 用．随着研究的深^ ，发现 在教 治危急重症 时同样有着广 泛的使用机会。摇脑血管 意外 中的 出血类 病』、．过去在 后期 康夏时寸开始运用，而研究证嘴，早期使用．不仅不会加重出 皿．相 反．对控制 出血和减轻后遗症均有一定作用 至 于急桓 症．妇科官外孕等急症治疗．更有其特殊作用。我在多年前治 一 青年妇女 ．患下完垒 睦流产大 出血 ．西医用药 c岛治疗和清官 术 后毫无效果 ．万般无奈 ，决定切院子宫 ，但 当时的边远山区 ， 无法精血，因此根本不能手术，家人将其抬回．各好棺材，只等 气绝^棺 经一医者提议锖我姑 臣一试。临榻呼之无反应， 手足冰凉，气微近绝，脉若游丝，惟重按其少腹尚见稍有蹙眉 态．阴道仍流紫黯血块不止。乃单刀直^，用水蛭 10g(焙干研 壳 撬开口腔 甩血麻逐瘾沥煎求灌喂 倥 即抗虹停止， 神志恢复 在死亡边 缘 上将 患 者挽 救 丁 回来 通过这 一 病 例．可 看到医籍中每有“挠大厘于将倾 的记载，减非妄谈 实习生己 当此出血不止刚 ．竟用峻猛破血药，真有“不 ^虎矗，焉得虎子”的气魄，这种气魄必来自对病理上 独处藏 奸 ’的准确识别 ，请问老 师 ．临 证时 怎样 识 别“奸 ”之 所在?叉 息样选择最特 技的药物 老拥 对癣血汪的辨治．舌象较脉象更具临床意义 举 几舌质黯 瘀点、紫斑，或舌底静脉浆紫皆属之。奉例昏迷 ，撬 开牙关仍难见其舌 而通过以下两点．却可以确认其属瘀血 为患：①血成块且紫黯．②重按少腹蹙盾。离经之血属败血． 环血，此血不除．血何能止?而病已至此．遣用活血化癖葑如 隔 靴搔痒 须精选效专力宏之药 ．水蛭正可选用 。 进修生甲 这么危重的病睛，水蛭竟能起死回生．请将其 运用思路再讲详细一点。 老师 此物近代名医张锡纯甚为推祟，并主张生用，焙干 研束 冲服 ，称其破血而 不伤正 但 即使如此 ，面对出 血不止． 奄奄一息 的患者 ，也 是不敢 贸然 使用 的 我 在选 用 时还受 了 斑代册究的启发。现代医学研究发现．诸多疾病严重阶段出 现的出血不止．多因并发了弥漫性血管 凝血，这娄出血用止 血药根本无效 相反，用肝素等抗凝药控制凝血因子．使血液 凝固时问显著延长 即_口]选到止血 日的。而据药理分析，水蛭 障 有水蛭紊外，还古有肝索，抗血栓素等成分，这可以说从 现代药理研究层面诠释了其“破赛而不伤正 “去瘀而生新 的苹质古义，提示了它是治疗赡血癣 阻致出血 止的特教药 国社 医师 实习生甲 看来活血化癣洼临床运川范饲太r 泛 r． 经验告 我们．越是常用的越容舄让 凡恝规其缸面 知本 法在运用时有 无注意事项 老师 有 的 活血 化痹 法 肯两 大特 ． f 血 氍 所 一般 情况 下，有 出血倾 旬和凝血机割 障碍者 ， 孳r 气虚对应慎 用，这 是尊 规 需 罨 意的 是 盘扛 I啦 l：l 时 ．缸瘟赆咀到气分 这 一 ．馥 曾有 深 到(丰刍 年进馋 一 同室 医生跌伤 ．腰膝肿 痛 ．我处 桃红 四蚜湎 1口毳吾 ．墨弱 ． 2剂肿痛俱减 ，但 出现气 短不 缓 ．汗 出懒 言等症收 ．慌忙改 吊 四物 汤加参芪才得恢 复。 进修生 甲 我一直认为活血化瘀法是一 占毫而年轻 的浩 法 ，剐才老师讲的用水蛭的 思路确 实就 是受 晚近研究 发现 的 启发 而 L次讨论的病案则是在传统意义上 具体 ．能 否就“古老“和”年轻 两方面再简要地结哉 ：讲 讲 老师 瘀血一词虽自仲景时才明确提出．而《内搓}里已 有恶血．留血等记载，井提出了“疏其血气，争其条达 而致和 平”和 “血宴 宜决 之 的治 疗原 则 具 体方 药 自《素 暄 中渔 篇》出四乌蜊 骨甍茹 丸后 ，仲 景 治妇^ 腹 中 可血专设 下瘵 血 汤，是为破血逐癣之祖方。元·朱丹溪提出“气血冲和 百病不 生．一有怫部，诸病生焉”，选种“怫郁”是为气滞血癣日j早期 其包l立的越鞠丸开了行气解郁活血之先河 至情《蕊L 洽裁r 分上 中下 三部论 活：上焦用 犀角地 黄，而 中焦 桃 谯 L瀚 焦抵 当西 王清任进一步在 按病位 立 专 州 ．赶 近 上宦 重用黄芪去痰 将《内经》Ⅲ血实直央之．气虐矗掣 ：之 目j量法 具体化，极大地丰富了话血化磷往的内容 进 我 ：妨把 它理解为经典的治法，或者如你所说的 古老 的治法 而 它 “年轻”是说当夸研究势头正热．研究者接农．弭究面簋 广．研究发现甚多。如诊断方面．在 1988年 麻血 研窀国际 会议”上拟定了 】2条诊断：0舌紫暗冉瘘斑融点 三嗅型 涩脉或无脉；③痛有定处(或 九痛、锥莉肚痛或圩、尊砖一，}龄 血蝮症 ；⑤痛 结 ；⑥离经之 血 (出血 或外 伤癖血 J 0 皮眭赫胰 瘟斑．脉络异常；⑧痛经伴色黑有块豉闭羟： 帆肤甲错；∞偏 瘫麻木；③癀血发狂；0理化检查具有血液循 癣滞丧珑 往 标准特别说明：①具有以上任何 1项可渗断为瘿血证． 各剥 撅证论断标准另行制 定 ③ 有关 兼证应 注 意整 1车辩洁 在、 疗方面 研氪证明括血化瘀奁治疗各种疾病q 的作用基多方 面的 对心脏血管和外周血管着扩张和加快血流作朋．对感 染有直接和间接舶抗苗减毒作用；对增生性臻病有轴也和促 进吸收作用；对肿瘤细胞有抑制其生长作用；对免疫机 寿调 节作用 在基础研究方面，自20世纪 0年代以来．众多学者 从血液流变学、微循环、血小板功能、凝血机制 纤溶蝠 、免 疫 、代谢等方面进行了多角度多层面的大量研究 至夸 兴束 艾 作 者单位：614000四川省乐山市中医院疑难病 々科 维普资讯 http://www.cqvip.com