肝脏假性肿瘤病变的CT表现与血供特点的相关性

� 772�� � 第 二 军 医 大 学 学 报Acad J Sec Mil Med U niv � 2005 Jul; 26( 7) �论 著 � 肝脏假性肿瘤病变的 CT现与血供特点的相关性 寿 � 毅,王 � 翔,程红岩, 徐爱民,贾雨辰 (第二军医大学东方肝胆外科医院放射科, 上海 200438) [摘要] � 目的:探讨肝内假性肿瘤病变的 CT 特征及其与血供特点的相关性。方法:回顾性 35 例患者共 48 个经临床证 实为肝脏假性肿瘤病变的 CT 影像特征, 根据病变的部位及其所在部位血供特点将假性肿瘤病变归类,并分析 CT 影像特征与 血供特点的相关性。结果: 48 个肝内假性肿瘤病变可按出现部位血供特点及表现分为 5 类: ( 1)胆管旁静脉丛引起的假性病 变 20 个; ( 2)胆囊静脉丛引起的假性病变 6 个; ( 3)镰状韧带旁静脉引起的假性病变 7 个; ( 4)肝包膜血管引起的假性病变 10 个; ( 5)肝内小动静脉开放引起的假性病变 5 个。结论: 肝内假性肿瘤病变的形成与肝内血供有密切的相关性 ,在特定的部位 可形成较特异的 CT 影像表现, 认识假性肿瘤病变的影像表现, 有助于提高肝脏肿瘤病变的确诊率,降低误诊率。 [关键词] � 体层摄影术,螺旋计算机; 肝脏假性肿瘤病变;血供 [中图分类号] � R445; R657. 3� � � [文献标识码] � A � � � [文章编号] � 0258�879X( 2005) 07�0772�03 Correlation between CT imaging of pseudotumorous lesions and l iver blood supply SHOU Yi, WANG Xiang , CHENG H ong�yan, XU Ai�min, JIA Yu�chen ( Depar tment of Radio logy, Eastern H epat obiliary Sur� gery H ospital, Second M ilitary Medical University, Shanghai 200438, China) [ ABSTRACT] � Objective: To st udy the CT appearance of pseudotumorous lesions in the liv er and to discuss the relationship be� tw een liv er blo od supply and CT imaging of pseudotumorous lesions. Methods: CT images o f 48 clinically confirmed pseudotu� morous lesions in 35 patients wer e retro spectiv ely analyzed and w ere categ or ized acco rding to their location and vascular anato� my . Results: The pseudotumo rous lesions w ere divided into 5 gr oups: lesions a rising from parabiliar y v enous ( n= 20) , chole� cy st ic venous ( n= 6) , lig ament um tere venous ( n= 7) and hepatic capsular vessels ( n= 10) , and lesions resulting fr om A�V shunt of small hepatic v essels ( n= 5) . Conclusion: Liver pseudot umo rous lesions have a clo se corr elation w ith blo od supply of the liv er. CT image o f pseudot umo rous lesions can reflect the blo od supply, which is helpful in accurate diagno ses o f liver tumo rs. [ KEY WORDS] � tomog raphy, spir al computed; liver pseudotumor s lesions; blood supply [ Acad J Sec M il M ed Univ, 2005, 26( 7) : 772�774] [作者简介] � 寿 � 毅( 1974� ) ,男(汉族) ,主治医师. E�m ail: s houyi1974@ yahoo. com. cn � � 肝内假性肿瘤病变是肝脏 CT 扫描中被误认为 肿瘤病变的肝组织。在影像学检查中, 局部肝实质 密度变化经常被诊断为肿瘤性病变, 但局部肝实质 密度也可由于所在部位的血流灌注改变而发生变 化。本研究回顾分析了 35例误诊为肝脏肿瘤的患 者的临床资料, 探讨形成肝脏假性肿瘤病变的解剖 学基础,阐述了局部肝实质密度产生变化的原因, 以 进一步提高对肝脏假肿瘤性病变的识别, 降低相关 疾病的误诊率。 1 � 资料和方法 收集第二军医大学东方肝胆外科医院 2002 年 8月至 2003年 8 月期间肝脏假性肿瘤病变患者共 35例( 48个异常密度变化灶) ,男 19例,女 16例, 平 均年龄( 43. 5 � 10. 8)岁。全部病例均经临床证实, 其中 6例因误诊为肝癌, 后经手术探查及病理证实, 其余病例均经 MRI及 B超证实。所有病例均行肝 脏螺旋 CT( Lightspeed QX/ i, GE 公司)扫描, 层厚 为 5 mm, Pith 3�1。采取平扫及增强扫描(动脉期 20~ 25 s,门脉期 40~ 50 s, 延迟期 3 min)整个肝 区。造影剂为离子型造影剂(优维显) , 注射速率为 3 m l/ s。� 2 � 结果和讨论 根据假性肿瘤病变出现位置及病变部位血供特 点大致分为 5类: 胆管旁静脉丛引起的假性肿瘤病 变 20个;胆囊静脉丛引起的假性肿瘤病变 6 个; 镰 状韧带小静脉丛引起的假性肿瘤病变 7 个; 肝包膜 血管引起的假性肿瘤病变 10个;肝内小动静脉开放 引起的假性肿瘤病变 5个。 2. 1 � 胆管旁静脉丛引起的假性肿瘤病变 � 该静脉 第 7期. 寿 � 毅,等.肝脏假性肿瘤病变的 CT 表现与血供特点的相关性 � 773�� � 丛系统入肝后与门静脉系统的小分支汇合并向Ⅰ、 Ⅳ肝段供血。由于胃右静脉血液内的脂肪含量少于 门脉属支肠系膜静脉,因此第Ⅰ、Ⅳ段被脂肪浸润的 机会要小于其余肝段,因此Ⅰ、Ⅳ段在脂肪肝背景下 常呈现段性分布为主的相对高密度正常肝组织影, 在影像学上称之为�肝岛� [ 1, 2] ,主要表现为平扫时脂 肪肝背景下出现片状均匀密度肝实质影, 主要出现 于左内叶后部, 其增强后呈现正常肝实质的强化, 延 迟期仍表现高于周围肝背景的正常肝组织密度影。 但Ⅳ段也可出现局灶性脂肪肝, 表现为片状均匀略 低密度病变,与周围正常肝实质分界不清, 增强后低 密度病变内可见正常走行肝血管影。其形成机制一 般认为是由于胰十二指肠静脉灌注Ⅳ段, 其灌注血 液内富含胰岛素而形成局限性脂肪浸润 [ 3]。2例误 诊病例因Ⅳ段既有肝岛存在, 又有脂肪浸润,形成高 低混杂密度,误诊为肝癌(图 1A)。在手术探查中发 现Ⅳ段肝脏质软同正常肝脏,边缘光滑未突出肝包 膜。左内叶切除后病理切片发现肝组织为典型肝小 叶结构,肝细胞分化成熟,肝细胞呈多边形。部分小 叶肝细胞胞质丰富红染,核圆形, 核质比例正常; 部 分小叶肝细胞胞质内充满脂肪泡, 部分胞核推移至 胞膜,为脂肪浸润表现。因此,在Ⅳ段出现高低混杂 密度,并且其内血管分布走行正常时,应慎重肝癌的 诊断,此时行 MRI 扫描, 利用脂肪抑制技术或化学 位移成像技术, 可准确区分肝癌。 2. 2 � 胆囊静脉丛引起的假性肿瘤病变 � 胆囊静脉 多起源于门脉右支或门脉右前支, 分布于胆囊窝右 侧缘区域[ 4] ,向胆囊体和底部周围的肝实质供血, 并 与肝内门脉分支相交通。这种血供特点可表现为在 肝脏平扫时并不容易显示,增强后其区域呈现条带 状强化,而胆囊未见增大,胆囊壁未见水肿增厚。由 于胆囊静脉丛相对其他门脉属支回肝时间短, 故在 动脉后期肝岛与周围正常肝实质密度差增大, 而延 迟期肝实质密度增高,肝岛与肝实质密度差减小, 与 Ⅳ段肝岛强化表现相同(图 1B)。 2. 3 � 镰状韧带小静脉丛引起假性肿瘤病变 � 肝镰 状韧带静脉丛主要包括 Sappey 上下静脉, Sappey 上静脉引流镰状韧带上部的静脉血进入肝左叶的门 脉分支,并与腹壁上静脉和胸腹壁静脉相通; Sappey 下静脉引流镰状韧带的下部静脉血进入肝左叶的门 脉分支,并与腹壁下静脉相通[ 5]。当细小静脉因韧 带牵拉发生闭塞, 镰状韧带周围肝脏缺血时引起肝 组织脂肪变。本研究 7个病变中, 主要表现为平扫 左内、外叶近左侧裂低密度影, 边缘清楚或模糊, 密 度较均匀, 肝轮廓正常,增强后低密度影无强化(图 1C)。其中 6个病变均行 MRI 扫描, 在平扫 T 1WI 及 T 2WI 均未发现异常信号影, 增强扫描也未发现 异常信号。另外 1例病变边界清晰, 边界稍隆起于 肝包膜,因此误诊为小肝癌。手术探查左叶并未发现 明显病变,左叶色泽暗红,质软,未扪及异常质地的肿 块及结节。术后连续随访 9个月, CT 表现病变大小 及形态均未发生改变。因此, CT 扫描在镰状韧带旁 发现的异常低密度病变,诊断要格外慎重,不要轻易 诊断为肝癌,有条件可行 MRI扫描排除病变。 2. 4 � 肝包膜血管引起的假性肿瘤病变 � 肝包膜血 管来自于体循环血管, 膈面包膜的血管主要来自腹 主动脉的膈下动脉分支; 脏面包膜主要来自肝总动 脉或肝固有动脉小分支。一般情况下, 平扫肝包膜 供血区域与其余正常肝实质密度相同, 增强后也不 出现强化; 但少数情况下肝包膜血管可异常强化, 表 现为增强后动脉期肝包膜下片状或楔形强化影, 边 缘较清楚, 密度均匀, 与肝包膜接触范围较大, 门脉 期仍呈略高密度,延迟期呈等密度(图 1D)。有 1个 病变表现为包膜下结节状强化因而误诊为小肝癌, 术中探查未发现异常质地病变,术后随访半年,包膜 下结节状强化未再出现。此病例强化灶至延迟期呈 等密度,因此,包膜血管灌注异常与小结节性肝癌的 区别点很大程度在于延迟期减退速率, 包膜血管灌 注异常在延迟期常减退呈等密度, 而小肝癌呈�快进 快出�特点,在延迟期迅速减退呈低密度。如果鉴别 诊断困难, 可以进行 MRI 扫描, 其在 T 2WI 表现为 包膜下区与其余肝实质均匀一致等信号, 可以明确 排除肝癌的诊断。 2. 5 � 肝内小动静脉开放引起的假性肿瘤病变 � 正 常情况下, 肝小叶间静脉在进入肝血窦前与肝动脉 小动脉分支之间存在交通支[ 4] 。少数情况下, 交通 支开放,动脉血直接经交通支进入肝窦,特别在肝硬 化或肝静脉回流受阻时表现明显。CT 表现为动脉 期时肝组织斑片状或结节状强化, 至延迟期逐渐呈 等密度(图 1E)。在 5 例病例中, 3 例为肝硬化下出 现动脉期肝实质内小结节状强化影, 2 例为肝静脉 阻塞后肝内出现弥漫雪花状强化, 延迟期扫描原强 化影均呈等密度。本研究中 1例曾误诊为肝内弥漫 性肝癌,后经 MRA血管造影确诊为 Budd�Chiari综 合征。回顾 CT 发现腔静脉在第二肝门处明显狭窄 变细,尾状叶明显增大, 奇静脉扩张, 动脉期所出现 的多结节强化至延迟期全部呈等密度。因此肝内出 现的多结节强化可能是肝内小动静脉开放, 血流灌 注异常造成的, Budd�Chiar i综合征引起误诊应引起 重视。 � 774�� � 第二军医大学学报 � 2005年 7月,第 26卷 图 1 � 各种假性肿瘤病变的 CT表现 Fig 1� CT imagings of all types of pseudotumorous lesions A: CT appearance of pseudotumorous les ion f rom parabiliary ven ou s. ( Arr ow indicates a n on�h om ogeneous lesion appearing as a tum or in qu ad� rate lobe of l iver at delayed period of CT scann ing, and th e lesion mingled w ith fat inf ilt ration and n or mal liver t is sue) . B: CT appearance of pseu dotum orou s lesion from cholecyst ic venous . ( Arrow indicates a pseudotumorous lesion in righ t anterior lobe near gal lbladder at arterial p eri� od af ter medium adm inist ration , w hich repres ents t rans itory perfusion of cholecyst ic ven ou s) . C: CT appearance of ps eudotumorous lesion f rom l igam entum ter e venous. ( White arrow indicates a s olit ary hypoat ten uated lesion located near falciform l igment , demarcated w ith a clear�cut m argin and dem onst rated no hyperdensity fol low ing a bolu s inject ion ; th e lesion w as con firm ed as a pseudotumorous lesion resul ted from liga� m entum ter e venous) . D: CT appearance of p seudotum or ou s lesion fr om capsular ves sel s. Left : Artery period ( Arrow indicates a lit t le nodular enhancement displayed at sub cap sular parenchyma in righ t lobe at arterial period) ; Righ t: At d elayed p eriod, the nodular enhancement gradually faded aw ay to is od ensity, w hich originated f rom a t ran sitory perfus ion of subcapsu lar vess el; E : CT appearance of pseudotumorous lesion from A� V shunt of small hepat ic ves sel s. Lef t : Mu lt iple nodular en han cem ent alike hepatocellular carcin omas w er e displayed at arterial period; Right : Im age at the sam e level sh ow ed that th e nodular enhancement gradually reduced to isodensity at delayed period, w hich arose fr om lit t le A�V shunt in liver. 总之,假性肿瘤病变的出现主要位于Ⅰ至Ⅴ段。Ⅰ 段出现假性肿瘤病变主要由胆管旁静脉丛形成; 左 外叶(Ⅱ、Ⅲ段)及左内叶(Ⅳ段)近镰状韧带出现假 性肿瘤病变主要由镰状韧带小静脉丛引起; 左外叶 (Ⅱ、Ⅲ段)及左内叶(Ⅳ段)背部出现假性肿瘤病变 可由胆管旁静脉系统形成;Ⅴ段出现假性肿瘤病变 则主要由胆囊静脉丛系统形成。Ⅰ至Ⅴ段容易出现 假性肿瘤病变的血管变异主要是由胚胎发育造成 的,因为胚胎时右叶肝脏发育较早,门脉系统发育成 熟,而左叶肝脏发育较晚,因此在靠近肝门周围可由 胆管旁静脉系统等血管供血,从而在肝门周围肝组 织容易形成假性病变 [ 6]。 [参 考 文 献] [ 1] � Matsu i O, Kadoya M, Takahashi S, et al . Focal sparing of segm ent Ⅳ in fat ty l ivers show n b y sonography and CT: corre� l at ion with aber rant gas t ric venous drainage [ J] . A JR , 1995, 164( 5) : 1137�1140. [ 2] � Takayasu K, Aoki K, Ichikawa T, et al . Aberrant right gast ric vein direct ly communicating with left portal vein system: incidence and implications [ J] . A cta Radiol , 1990, 31( 6) : 575�577. [ 3] � del Pilar Fernandez M , Bernardino ME . H epat ic ps eudolesion: appearance of focal low at tenu at ion in th e medical s egment of th e left lobe at CT arterial portography [ J ] . Rad iolog y, 1991, 181( 3) : 809�812. [ 4] � 吴孟超 主编. 肝脏外科学[ M ] . 上海: 上海科技文献出版社, 上海科技教育出版社, 2000. 20�21. [ 5] � 张 � 翔,白人驹. 肝脏第Ⅰ、Ⅳ段独特的血液动力学及相关假 性病变的 CT 分析 [ J] . 国外医学 � 临床放射学分册, 2003, 26( 1) : 34�36. [ 6] � C ouin aud C. Th e parabi liary venous s ystem [ J] . Sur g Rad iol A nat , 1988, 10( 4) : 311�316. [收稿日期] � 2005�01�18 [修回日期] � 2005�04�25 [本文编辑] � 贾泽军,邓晓群