持续性植物状态_续_

急诊 医学 � � � 年第 ! 卷第 � 期 持续性植物状态 ∀续 # 张国瑾 王传民综述 王一镬 审校 ∃ 预 后 %& ∋ 的预后包括两个方面 , 即意识的恢 复和功能的恢复 。意识的恢复是指患者对 自身 及周围环境认知能力 , 对视听刺激的有意识的 行为反应以及与他人交流能力的恢复 (而功能 恢复则指言语交流 、 学习 、 自理及参加娱乐或 职业活动能力的恢复 。意识的恢复可以不伴功 能 的恢复 , 但功能的恢复必须先有意识的恢 复 。 上述两方面的恢复均取决于基础病因 。 ∃ ) � 急性创伤性和非创伤性损伤 ∃ ) � ) � 创伤性损伤 根据文献 ∗+, 报道 , ! −! 例严重头部外伤后的成年 % & ∋ 病人 , 在伤后 − 个 月时 , −− ) . /恢复意识 , 0 个月时 增加至 ! 0写 , � . 个月时达 . / , �. 个月后仅 1 例恢 复 。 外伤性昏迷资料库 ∀2 3 4 5 #报道 ∃! 例成 人 %& ∋ 于伤后 �一 − 年的意识恢复情况 (伤后 6 年 , . /恢复意识 , . 年增加至 ∃ / ’. ! � 。 儿童 的恢复较成年人稍好 。 �7 0 例儿 童 %& ∋ 中 , .! /在伤后 − 个 月恢 复意识 , �. 个 月 时达 0 . / , 但 � . 个月后无 一例恢复意识「, 」。 8 9 + : ; < 报告 � −! 例外伤后 持续意识丧失病人 , 1. 例 ∀ ! / #意识恢复大部分在 .一 − 个 月后 , 平均 恢复时间 < ) − 士 ∃ ) � 周 。意识恢复不 良主要与 急性期的丘脑下部受损 ∀中枢性高热 , = 4 > 分 泌异常等 #及慢性期的脑积水 、癫痛有关 ?州 。 % & ∋ 的功能恢复远较意识恢复差 。 ! −! 例 成 人 %& ∋ , 一 年 后 按 ≅6 98 Α ; Β 结 局 量 ∀≅ Χ ∋ #统计 , − − /死亡 , � /依旧 , . ∃ /严重残 废 , �1 /轻度残废 , 仅 1 /恢复良好 。 在此 1 / 中半数是在伤后 − 个月开始好转的 , 其余均在 0 个月后恢复 , �. 个 月以后再无恢复 。 儿童 %& ∋ 的功能恢复与成人相似 〔, 〕。 ∃ ) � ) . 非创伤性损伤 非创伤性损伤的预后 较创伤性差 。 � 0� 例非创伤性损伤 , − 个月后 , 仅 < /恢复意识 , � 年后也只有 � / , 而且这 些恢复意识的病人功能恢复极差 。儿童的预后 与成人大致相似 Δ“〕。 ∃ ) . 变性及代谢性疾病和发育 畸形所致的 %& ∋ 均不可能恢复 。 总的看来 , !7 岁以下的 %& ∋ 患者相对恢 复较好 , 创伤性的预后比非创伤性好 。 无论是 成人或儿童在创伤后 �. 个月和非创伤性损伤 − 个 月以后恢复的可能性极少 , 也就是说 , 已 成 为永久性植物 状态 ∀Ε Φ Γ Η 9 < Φ < Ι ϑ Φ Α Φ Ι 9 Ι Κϑ Φ 8 Ι9 ΙΦ # 。 当然 , 文献 中不乏长期 % & ∋ 在数年后 恢复意识的报道 , 但是真正得 到证实的仅 例 , %& ∋ 持续 的时 间分 别为 ∃ 、 � 1 、 . . 、 − 7 、 − 0 个月 。 � � � − 年 Λ Γ ΚΦ 6又报道了数例 「, Μ 。 %& ∋ 患者平均只能存活 .一 年 , 存活 �7 年 以上者极为罕见 。 创伤性损伤的成年 % & ∋ 患者 , −− /在 � 年内死亡 , 而非创伤性损伤中 , − /在 � 年 内 死 亡 , 儿 童 则 分 别 为 � /和 . . / 。根据 ! 组报道的 . � 例急性脑外伤成人 %& ∋ 的死亡率 , − 年 内为 ∃ . / , 年达 � / 。 另一组报道 < ; 例 − 年及 年的死亡 率分别 为 0 /和 1− / , �7 /的病人在 �7 年 内死亡 , 1� 例死亡患者的存 活时间平均为 −∃ ) ! 个 月 。 婴儿和儿童 % & ∋ 的存活时间为 ! ) �士 7 ) 1 年 。 少数报道 % & ∋ 病人的存活时间可长达 � 年 以上 , 有 − 例分别存活 � 1 、−1 、 !� 年 。 能够存活 · − . ·一 ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )� 年以上的机率为 6八 7 7 7一 1 7 7 7 。根据 � !− 例 % & ∋ 的统计 , 死亡原因有肺部或泌尿 系感染 ∀ . / # 、全身衰竭 ∀−7 / # , 不明原因的粹死 ∀� / # ,、呼吸衰竭 ∀0 / # , 其他原因如卒 中或肿瘤 ∀− / #〔. 〕。 � 治 疗 目前对 %& ∋ 尚缺乏有效治疗 。 % & ∋ 患者能够恢复意识的为数甚少 , 功能恢复者更 是微乎其微 , 而花费在每个病人身上的费用则 十分惊人 。 根据美国的统计 , 每个住院的 %ϑ 8 病 人在头三个月的费用约为 � ! � . 7 7 美元 , 在 一 般 诊 所 每 夭 约 需 − 77 一 77 美 元 ∀每年 � . 0 7 7 7一 �∃ 7 7 7 7 美 元 # 。 在家中治疗 的 % & ∋ 儿童 , 第一年的费用是 � . � 7 7 7 美元 , 以后每年 约 � 1 7 7 7 美元 。 粗略估计美国每年用于 % & ∋ 治疗的费用高达 �7 亿至 17 亿美元 ∗.Ν 。 基于这 一情况 , 美 国总统的医学 、生物 医学和行 为研 究的伦理问研究委员会 ∀� � ∃ − # 、美国神经病 学会 ∀� � ∃ � #和美国医学会 ∀� � �7 #等机构宣称 Ο 只要患者的亲属和患者生前 , 可以终止各 种形式的生命支持治疗 , 包括输液及营养 。 尽 管 欧美对 于 % & ∋ 的治疗趋向于消极仁. Π , 但仍 有一些零星 的关于 %& ∋ 治疗方法 的报道 , 包 括药物治疗 、电刺激 、高压氧及脑室分流等方 法 。 > 9Κ Α 等 报道 � 例外伤性 %& ∋ , 病程 0 个 月 , 用 8 Κ< Φ Η Φ Ι ∀6Φ ϑ ; Θ ; Ε 9 Ρ Φ 9 Γ : ΚΘ ; Ε 9 #治疗后意 识恢复 〔. 0刁。 > ;Γ ΚΑ Σ Τ ΥΚ 用金刚烷胺治疗 � 例 , 脑 电图与临床均有改善 , 但都系个 案报道 , 缺 乏对照 , 难以证明其疗效 ?川 。 日本 2 8Σ: 。ς 9 Β 9 等采用电刺激中脑网状结构及丘脑的非特异 性核 , 连续 0 个月以上 , 结果 ∃ 例中 − 例意识 恢复 , 脑 电图 出现 觉醒反应 , 局 部脑 血流改 善 Ι晰 。 船桥 、桑田和神野等采用第 . 颈椎正中 硬膜外埋入神 经电刺激器的方法治疗 %& ∋ , −� 例中 � 例临床有 明显好转 , 有的病例脑 电 图出现 明显的 9 波‘, , 一 − ‘〕。 Ω Φ Σ : 9 Σ Φ Ο 用高压氧 治疗 .7 例 % & ∋ 病人 , 在 � ) 一 . ) ∋= 2 = 下吸 入纯 氧连续 治疗 ∃7 一 � .7 次 , 7 / 的病 人改 善 , 其中 − /几乎完全恢复 「− , , 。 长期持续的 %& ∋ 病人往往有脑积水 的表 现 , ∋ 9 + : ; < 报道 %& ∋ 持续 6 个月以上的 � 7 例病 人中 , � ) ! /3 2 证实 有脑积水 , ∃0 ) � / 脑室有进行性扩大 。 该作者对 �1 例脑室扩大 的患 者行 脑室分流手术 , 1 例在 术后 意识恢 复 「. ! Ο 。 %& ∋ 病人大多死于并发症 。 为了防止并 发症 , 减少死亡 , 使更多的 % & ∋ 病人恢复意识 和功能 , 应加强预防性治疗 , 如加强肢体功能 锻炼 以防止肢体挛缩 (更换体位以防止褥疮及 肺炎 (气管切开以有利于清除呼吸道分泌物 ( 保持大小便通畅 , 防止泌尿 系感染 ( 必要时用 鼻饲及 胃造痪保持水份和营养 ( 和适当使用抗 菌药物等 。 参考文献 � ) ΜΦ < < Φ ΙΙ 5 , %6Σ Η Ξ ) % Φ Γ 8Κ8 ΙΦ < Ι ϑ Φ Α Φ Ι 9 ΙΚϑ Φ 8 Ι9 Ι Φ 9 ΔΙΦ Γ :Γ 9 Κ< Θ 9 Η 9 Α Φ Ο 9 8 Ψ < Θ Γ ; Η Φ Κ< 8 Φ 9 Γ Φ Υ ; Δ 9 < 9 Η Φ ) ? 9 < Φ Φ Ι � � 1 . ( 6 Ο 1 − !一1 − 1 . ) 2 Υ Φ Ζ Σ 6Ι Κ一∋ ; ΦΚΦ ΙΨ 2 9 8 ς Ξ; Γ Φ Φ ; < %& ∋ ) Ζ Φ Θ ΚΦ 9 6 9 8 [ Ε Φ Φ Ι 8 ; Δ ΙΥ Φ Ε Φ Γ 8 Κ8 ΙΦ < Ι ϑ Φ Α Φ Ι9 ΙΚϑ Φ 8 Ι 9 ΙΦ ) Ω ∴ < Α 6 Μ Ζ Φ Θ � � � ! , − − 7 Ο � ! � �一� 7 ∃ , � 1 .一 � 1 � ) − ) ∋ 9 + : ; < ? , 3 ; 8 Ι Φ ΔΔ > , ≅ Γ ; 8 Β 9 8 8 Φ Γ . ) ∴ Ε ΚΘ Φ Η Κ; 6; Α Κ[ Φ 9 6 ΔΚ< Θ Κ< Α 8 Κ< Ι Γ 9 Σ Η 9 ΙΚΦ Ε ; 8 Ι一Φ ; Η 9 Ι ; 8 Φ Σ < 9 Β 9 Γ Φ [ < Φ 8 8 ) 5 Γ 9 Κ直 ]< Ν � � � . 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Φ ϑ Κ< > ∋ , ∋9 Ψ Θ Ν9 Γ Κ 3 , ∴ Κ8Φ < : Φ Γ Α > Ζ ) & Φ Α Φ Ι 9 ΙΚϑ 。 8 Ι 9 ΙΦ 9 ΔΙΦ Γ Φ 6; 8 Φ Θ 一Υ Φ 9 Θ Κ< ΝΣ Γ Ψ一= 2 Γ 9 Σ Η 9 ΙΚΦ 3; [ Η 9 4 9 Ι 9 5 9 < ς _ Φ %; Γ Ι ) = Γ ΦΥ Ω Φ Σ Γ ; 6 � � � � ( ! ∃ , ∃。 一 ∃ ) . ) ∋9 + : ; < ? ,’≅ Γ ; 8 Β 9 8 8 Φ Γ . ) Χ Σ ΙΦ ; Η Φ Κ< � − ! % 9 ΙΚΦ < Ι 8 Β ΚΙΥ Ε Γ ; 6; < Α Φ Θ Ε ; 8 Ι Ι Γ 9 Σ Η 9 Ι ΚΦ Σ < 9 Β 9 Γ Φ < Φ 8 8 ) %9 Γ Ι 6 Ο %9 Γ 9 Η Φ ΙΦ Γ 8 Θ Φ Ι Φ ΓΗ Κ< Κ< Α 69 ΙΦ Γ Φ Φ ; ϑ Φ Γ Ψ ; Δ Φ ; < [ 8 Φ Κ; Σ 8 < Φ 8 8 ) Μ Ω Φ Σ Γ ; 8 Σ Γ Α � � � 7 ( 1 . , 1 一 ∃ 7 ) . 0 ) > 9 ΚΑ = Μ , _ Σ Φ 8 8 ΜΖ ) _ Φ Φ ; ϑ Φ Γ Ψ ΔΓ ; Η ϑ Φ Α Φ Ι9 ΙΚϑ Φ 8 Ι9 ΙΦ ; Δ 8 Κχ Η ; < ΙΥ 8 ’ Θ Σ Γ 9 ΙΚ; < 9 8 8 ; Φ Κ9 ΙΦ Θ Β ΚΙΥ 8 Κ< Φ Η Φ Ι ∀6Φ ϑ ; Θ ; %9 Ρ Φ 9 Γ :ΚΘ ; Ε 9 # ) = Γ Φ Υ % Υ Ψ 8 Ζ Φ Θ _ Φ Υ 9 : Κ6 � � � 7 ( 1 � Ο � 7 ∃ �一 − ) . 1 ) > ; Γ ΚΑ Σ ΦΥ Κ Μ , ]< 9 Η Κ β , ∋ Υ; Θ 9 2 ) ∴ ΔΔΦ Φ Ι 8 ; Δ 6; < Α [ ΙΦ Γ Η 9 Η 9 < Ι9 Θ Κ< Φ ΙΓ Φ 9 ΙΗ Φ < Ι ; < Φ 6Κ< ΚΦ 9 6 8 Ψ Η Ε Ι ; Η 8 9 < Θ ∴ ∴ ≅ ; Δ 9 Ε 9 ΙΚΦ < Ι Κ< 9 ϑ Φ Α Φ Ι9 ΙΚϑ Φ 8 Ι 9 ΙΦ ) 3 6Κ< Ω Φ Σ Γ ; Ε Υ9 ΓΗ 9 Φ ; 6 � � � 7 ( � − , ∃ !一∃ ) . ∃ ) 2 8 Σ :; ς 9 Β 9 2 ) β 9 Η 9 Η ; Ι ; 2 , Λ 9 Ι 9 Ψ9 Η 9 β ) 4 Φ Φ Ε [ : Γ 9 Κ< 8 ΙΚΗ Σ 69 ΙΚ; < Κ< 9 Ε Φ Γ 8 Κ8 ΙΦ < Ι ϑ Φ Α Φ Ι 9 ΙΚϑ Φ 8 Ι9 ΙΦ Δ; 66; Β 一Σ Ε Γ Φ 8 Σ 6Ι 8 9 < Θ Φ Γ ΚΙΦ Γ Κ9 Δ; Γ 8 Φ 6Φ Φ ΙΚ; < ; Δ Φ 9 < [ Θ ΚΘ 9 Ι Φ 8 ) 5 Γ 9 Κ< ]< Ν � � � 7 ( ! , − � 一 − � 1 ) .� ) 船桥到理 , 驹井则彦 , 小仓光博 , 等 ) 迁延性意识障 害对寸丙颈髓硬膜外刺激内效果 己适应 忆。 、、 万 ) 脑神经外科 � � ∃ � ( � 1 Ο � � 1一� . − ) ∀下转第 !! 页 # ) ! ! ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) 口) 慢性肾功能衰竭患者都有轻重不等的代 谢性酸中毒 。血 Ε > 值降低 7 ) � , 血清钾可相应 升高 7 ) !一 � ) ⎯Η Η ;6 Ρ ? 。 酸中毒又加速钾中毒 发生 , 使早期即产生显著症状及心电图改变 , 因此高钾血症伴酸中毒时 , 纠正酸中毒也很重 要’‘ 。 碳酸氢钠除能对抗高血钾对细胞膜的作 用外 , 还能造成细胞外液暂时性碱中毒而促使 钾进入细胞内 。同时使细胞外液呈高渗状态致 细胞外液容量增加 , 使血清钾浓度相对下降 。 本组 1 例 高钾血症患者入院时即予 /碳酸 氢钠注射液 . 7 Η 6快速静脉 内滴入 , 心律短 时间内 , 从窦室传导或交界性逸搏性心律转为 窦性心律 。 心率从 −7 一 !7 次 Ρ分上 升至 0∃ 一 1 . 次 Ρ分 。 其 中 − 例患者曾作心 电图监测 , / 碳酸氢钠 注射液快速静滴 6 分钟后 ∀约滴入 07 Η 6药液 #心 电图 已从窦室传导 , 平均 心率 !。 次 Ρ分转 为 窦性心律 , 心率达 17 次 Ρ分左 右 。 胸闷气急 , 四肢软瘫症状明显改善 。 钙能 直接对抗高血钾对细胞膜极化状况的影响 , 使 闭电位恢复正常 , 对抗高钾对心肌的抑制 , 增 加心肌收缩力 , 维持神经肌肉组织的正常兴奋 性 , 还可防止纠正酸中毒补碱过程中因游离钙 减少而发生低钙搐栩症 。本组 1 例患者入院均 给 �7 /葡萄糖酸钙注射液 .7 Η 6静注 , 收到满 意的治疗效果 。 慢性肾功能衰竭患者 因肾脏排钾障碍 , 而 上述促使血钾向细胞内转移的措施作用多甚 短暂 , 只能用作抢救 时为争取时间的应急措 施 , 而血液透 析 则 是 清 除 多 余钾 的 最佳 疗 法〔幻 。 另外 , 对维持性血透患者的饮食管理尤 为重要 ,使患者和家属 了解各类食品的营养价 值和含钾量 , 以争取最佳的营养搭配和预防高 钾血症发生 。 参考文献 � ) 陈颧珠主编 ) 内科学 ) 第三版 ) 北京 Ο人 民卫生出版 社 ) � � � 7 ( 1 1 一1 ∃ 0 ) . ) 49 Σ Α ΚΓΘ 9 8 2 , ]< Α 2 ) > 9 < Θ :; ; ς ; Δ 4 Κ9 6Ψ8 Κ8 ) ? ΚΙΙ6Φ , 5 Γ ; Β < 9 < Θ 3 ; Η % 9 < Ψ 5 ; 8 Ι; < ) Ζ 9 8 89 Φ ΥΣ 8 Φ ΙΙ 8 � � ∃ 1 ( − � � ) − ) 戴自英主编 ) 《实用内科学 》第九版 ) 北京 Ο 人 民卫生 出版社 ) � � � − ( ∃ −一 ∃ ! · ! ) 钱桐荪主编 ) 肾脏病学 ) 第一版 ) 南京 Ο江苏科技出 版社 ) � � � 7 ( � ∃ 1 · ∀收稿 日期 Ο �� �!一 7 �一 7 0 # 内州产、八 , 产 、户 洲、 Μ 、 碑产 , , , 、护、岁‘、 尹、 一、 尸 . 、卢 勺六Μ 、声 /一‘φ , φ 两. 、八勺产、φ 沪护勺φ φ φ φ φ 内φ 、产甲、、φ 内φ φ φ φ φ , 户, 、八护, , ‘尸、φ φ ,一φ φ φ 内州、φ ) 八沪 、φ 、 ∀上接第 −− 页 # −7 ) 桑田俊和 , 迁延性意识障害患者忆对 南为颈髓硬 膜外电气刺激疗法基础的 , 临床的研究 , 脑神经外 科二 � � � − , . � Ο − . 一− − � ) −� ) 神野哲失 , 龟井义文 , 横山哲也 ) 脑神经机能 回复 忆南 6士丙 Ω Φ Σ Γ ; 8 ΙΚΗ ; 69 Ι Κ; < 丙 影响 ) 脑神经外科 � � ∃ ∃ ( � 0 Ο � 1一 � 0 − ) − . ) Ω Φ Σ : 9 Σ Φ Γ _ = Ο > ΨΕ Φ Γ :9 Γ ΚΦ ; χ Ψ Α Φ < Κ< ϑ Φ Α Φ Ι9 ΙΚϑ Φ Φ ; Η 9 ) ]< Ο ∋ Φ Υ Η Σ Ι + Μ ∀Φ Θ # , % Γ ; Φ Φ Φ ΘΚ< Α 8 ; Δ Ι ΥΦ 68Ι ∋ Β Κ8 8 ∋ ΨΗ Ε ; 8ΚΣ Η ; < Υ Ψ Ε Φ Γ : 9 Γ ΚΦ Η ΦΘ ΚΦ Κ< Φ ) Ξ; Σ < [ Θ 9 ΙΚ; < Δ; Γ Υ ΨΕ Φ Γ :9 ΓΚΦ Η Φ ΘΚΦΚ< Φ , 59 8 Φ 6 , % 6 60 ) ∀收稿日期 Ο � � � !一 � .一 � 1 #