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持续性植物状态

2011-10-25 4页 pdf 320KB 41阅读

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持续性植物状态 · � � · 持续性植物状态 张国瑾 王传民综述 王一挂 审校 持续性植物 状 态 !∀ # ∃ % &% ∋# ( ∋ ) # ∗ # ∋ + ∋ &) # %∋ +∋ # , , ) −. 又称植物 生存 。 这一命名是 由 /#( ( # ∋ ∋ 和 ,01 2 于 � 3 4 5 年首先提出的〔, 」, 当 时主要用于严重颅脑损伤的病人 。美国6 10 ∋& 7 − 8 # &# ∋9 : + % ; − 于 一3 3 ? 年提出的 ,> − 定义是 ≅ “患者完全失去对 自身及周围环 境的认知 , 有睡眠...
持续性植物状态
· � � · 持续性植物状态 张国瑾 王传民综述 王一挂 审校 持续性植物 状 态 !∀ # ∃ % &% ∋# ( ∋ ) # ∗ # ∋ + ∋ &) # %∋ +∋ # , , ) −. 又称植物 生存 。 这一命名是 由 /#( ( # ∋ ∋ 和 ,01 2 于 � 3 4 5 年首先提出的〔, 」, 当 时主要用于严重颅脑损伤的病人 。美国6 10 ∋& 7 − 8 # &# ∋9 : + % ; < 8 ∃ # # 8 = ∀ > − 于 一3 3 ? 年提出的 ,> − 定义是 ≅ “患者完全失去对 自身及周围环 境的认知 , 有睡眠一醒觉周期 , 丘脑下部及脑 干的自主功能完全或部分保存团 。 ”根据英国 牛津 字典 “ ) # ∗ # ∋+ ∋ # ” !植物似地生长 .的词意 是 “过着一种仅仅是躯体生存 , 而缺乏智能或 社 交活动的生活 ” !� 4 ? .而 “ ) # ∗ # ∋ + ∋&) # ” !植物 似的 .则是 “一种能够生长或发育 , 但缺乏感觉 和思维的有机体 ” !� 4 � ? . 。 因此 , 顾名思义 , 植 物状态的病人 已失去正常人的某些生理功能 , 如言语 、思维 、情感 、运动和感觉等功能 , 而仅 仅保留一些植物所具有的功能 , 如呼吸 、新 陈 代谢等生长和发育的功能 。 近年来随着社会急救系统 、诊疗技术和重 症监护技术的发展 , 使急诊病人的死亡率明显 降低 , 但同时也带来了一个新的医学和社会问 , 即大量出现的 ,> − 病人 , 一些过去不可能 救活的病人及时得到 了挽救 , 但也残留了不同 程度的神经功能障碍 。根据美国近年来的统计 大约有 � 一 5 Α 个成人和 ? 一 � 个 儿童 ,> − 。 − + Β Χ 8 ( !� 3 3 5 .的资料指出颅脑 外伤后 的 ,) % 患病 率为人 口 的 ? Δ � 万 「Ε刁 , 因此 , > − 已成 为当前 国内外严重关注的 问 题 。 现就 , > − 的有关问题综述如下 。 � 病因 � Φ � ,> − 的原因大致可分为三类 〔, � � Φ � Φ � 急性损伤 这是 ,> − 的最常见原因 。 创伤性损伤包括各种类型的颅脑损伤和产伤 等 , 最为常见 Γ非创伤性损伤包括各种原因引 起 的缺氧缺血性脑病 , 如 心跳骤停 、溺 水 、 自 隘 , 严重持续性低血压发作 , 脑血管意外 , 如脑 出血 、脑梗死 、蛛网膜下腔出血等也是重要原 因 , 此外还有中枢神经系统的感染 、肿瘤 、中毒 等 。 创伤性 昏迷病人中 , , > − 的发生率约为 � Η一 � ? Η , 非创伤性昏迷病人中为 �5 Η 。 一 � Φ 5 变性及代谢性疾病 Ι 0Β ϑ # &2 # ∃ 病 、 多发 性 梗 死性痴 呆 、 ,&# ; 病 、 Κ ∃ # 1 ∋ Β =# 0Λ 一/+ 7 ; 8 Χ 病 、 ,+ ∃; &( % 8 ( 病 、 Μ 1 ( ∋ &( ∗ ∋ 8 ( 病 是 成 人 中的常见原因 Γ 而神经节昔脂沉积病 、肾上腺 白质营养不 良 、线粒体脑病 、灰质变性疾病是 儿童 ,> − 的主要原因 。 � Φ � Φ Ε 发育畸形 包括无脑畸形 、先天性脑 积水 、小头畸形等 。 5 发病机理 意识一词是 由 Ν 000&+ 2 /+ 2 # % 于 � Ο 3 年 提 出的 。它包括两个方面 ≅ 即认知和醒觉 。Μ &( 7 ∋# ∃ Χ 1 Πϑ ( #∃ 将两者称为意识的 内容和意识的 开关系统 。 意识的内容即大脑皮质 的高级活 动 , 包括记忆 、思维 、定向 、言语及视听等感觉 的行为反应 。 意识的开关系统则可 以激活皮 质 , 并使之维持兴奋 , 使机体处于醒觉状态 , 它 中华医学会急诊医学学会脑复苏研究中心 , 南京 5 � 3 3 急诊医学 � 3 3 ? 年第 Ε 卷第 ? 期 一 � � � 7 包括特异性上升投射系统和非特异性上升投 射系统 。后者主要指脑干网状结构中的上升激 活系统 。机体通过各种感官接受外界的刺激产 生神经冲动 , 通过脑干特异性上升投射系统传 至大脑皮质的相应感觉中枢 , 传入过程中同时 发出侧支到脑干网状结构的联络区 , 激活位于 效应区的上升 网状激活系统 , 后者的兴奋 向上 传到丘脑的非特异性核团 。由此再弥散地作用 于整个大脑皮质 ,使之处于兴奋状态 。 两种结 构 中的任何一种受到损害 , 意识即发生障碍 。 单纯的皮质广泛损害只表现为认知 功能障 碍 , 而不伴醒觉障碍 ,病人貌似清醒 , 但无任何 意识活动 。 Θ ∃ # ∋# ϑ 2 # ∃ ! � 3 ? .称之为 + ∀ + 00&# % ∋ + ∋ # 或 Λ # # 8 ∃ ∋&# + ∋ # % 9( Λ ∃ 8 2 # !去皮质综 合 征 . 。 上升性网状激活系统的病变可以使双侧 大脑皮质缺乏足够的兴奋 , 产生继发性的意识 障碍 , 如果损害不完全 , 病人也可保持醒觉 , Κ + &∃ ( !� 3 ? � .称之为 # 8 2 + ) &∗ &0!醒状昏迷或睁 眼昏迷 .或 + ; &( # ∋ &。 2 1 ∋ &% 2 !无动性缄默 . 。 上 述两种情况的临床表现基本相似 , 都表现为貌 似清醒 , 但无认知活动 , 因此 , 有人主张用 “植 物状态 ” ! ) # ∗ # ∋ + ∋ &) # % ∋ + ∋# .一词来概括两者 。 � 3 3 Ε 年美国神经病学会 !Ι Ρ Ι .建议临床上 意识障碍的命名应只保留 Ε 个名称 , 即 昏迷 、 闭锁状态 !08 # ; # Λ 一&( % ∋ + ∋# .和植物状 态 , 其他 命名如去皮质状态 、无动性缄默 、醒 状 昏迷 、 + 昏迷 、新皮质死亡 !( # 8 # 8 ∃ ∋ &# + 0 Λ # + ∋ϑ . 、持续性 意识丧失等均应废除闭 。 最近 Θ &( ( #9 等报告 � 例由于心跳骤停所 致的 , > − , 意识丧失长达 � 年之久 。 尸检发 现双侧丘脑病损明显 , 而双侧大脑皮质的损害 相对较轻 , 因此认为丘脑在认识活动中具有重 要作用 , 而对醒觉则并不重要困 。 Ε 临床表现 患者睁眼若视 , 貌视清醒 , 但无 任何意识 活动 , 缺乏知觉 、思维 、情感 、意志等活动 , 无任 何自发语言 , 也不能理解别人的语言 。 对 自身 及周围环境缺乏认识 ,不能执行指令 。 有不规 则的睡眠一醒觉周期 。 无有 目的的肢体活动 , 但有时可无意识地移动躯干和肢体 。对午疼痛 或有害刺激可出现痛苦表情或逃避反应 , 但通 常无定位反应 , 这些反应有时被误认为是有意 识的表现 。病人偶尔发笑 , 甚至流泪 , 口中发出 无意义的声音 , 如哼哼 、呻吟或尖叫 。瞳孔对光 反射 、角膜反射 、睫毛反射 、吞咽反射 、 咳嗽反 射均存在 , 食物放入 口 中能下咽 , 但无咀嚼运 动 , 因为咀嚼运动为随意运动 , 视觉反射可以 有一定程度的保留 。有些病人可出现不持续的 眼球追物动作 , 但不能固定于某一 目标 。 眼球 追物动作一旦由不持续变为持续 , 往往是病情 好转的最早体征 。少数病人可有瞳孔不对称或 轻微核间性眼肌麻痹或其他眼球运动异常 。吸 吮反射和力握反射常为阳性 。 病人的心跳 、呼 吸 、血压和体温大都正常 , 但大小便失禁 。 ? 实验室检查 ? Φ � 脑电图 ,> − 的脑 电图 !Σ Σ Τ .改变及其诊断价值 各家意见不一 。 早期 /#( ( #∋ ∋ 等认为 , ,> − 的 初期应是等电位脑电图 , 持续数日后出现明显 的电活动 , 甚至出现 。 节律田 。 以后又有一些 学者认为 ,) % 的 Σ Σ Τ 改变是静息电位或等 电位 Σ Σ Τ 。 但多数认为绝大部分 ,> − 病人的 脑电图均显示广泛弥漫性多形性 + 和 日波〔�〕, 而且当 由清醒进入睡眠时常伴有背景活动的 去同步化川 。 有 � Η的病人在晚期 出现正常 脑电图 , 但睁眼后 + 波并不消失 。 ,> − 时很少 有典型的癫痛样活动 。 随着临床症状的好转 , 脑电图中的 +和 Υ波相应减少 , 重新出现 + 节 律 ς ,〕Φ ? Φ 5 诱发电位 体感诱发电位 !− Σ , .是 ,> − 最敏感和最 可靠的检查方法 。 Μ + ( 8% &∋ + 指 出 − Σ , 的主要 表现 是 Ρ �Ε 一Ρ 5 的中枢传导时间 !ΚΚ : .延 长和 Ρ 5 波幅降低Ω�口。 Ξ # ∗ # ∃ 等还认为发病后 一周双侧体感反应 消失是意识不能恢复的重 要指标〔, 〕。 Θ + Ψ + Χ + ∃ + 等对 5 � 例缺氧性脑病进 行 −Σ , 检查 , 发现其中 Α 例的 Ρ 5 Δ , 5Α 的波 幅比明显降低 , 随着病情的恢复波幅比也恢 · � � 5 · Φ Φ Φ 甲Φ Φ Φ Φ 曰Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ 复 , 因此认为 Ρ ΞΥ Δ , 5Α 波幅 比对早期判断预 后有一定价值〔‘ 。 : % + 。 等报告一例溺水所致 , ) − 儿童 , − Σ , 正常 , 最后意识完全恢复 。 说 明 − Σ , 正 常 者 预 后 可 能 良 好叫 。 晚 近 , Θ + ∋+ 9+ 2 + 等对 Ο 例 ,> − 病人用深部脑刺激 进行治疗 时发现与疼痛刺激反应有关的脑唤 醒 电位 , 5Α !阳性晚成 份 .或多或少受到抑 制 , 认为 , 5Α 可以直接定量地反映皮质的反 应性Ζ‘ 口。 脑干听觉诱发 电位 ![ Ι Σ , .对 , ) % 的诊 断价值不大 。 绝大多数病人的 [Ι Σ , 正常 ,仅 个别报道有轻度异常或消失 , 后者不能排除技 术因素 。 Ω& 认为 电生理检查 对 ,> − 的诊断虽有 一定价值 , 但临床仍是诊断的基础工川 。 ? Φ Ε 影像学检查 Κ : 和磁共振影像 !6 ∴ Ζ. 只能大脑 的灰质和白质有弥漫性多灶性病变 。Κ ϑ 1 报道 � 例缺氧性脑病的 ,> − !? 个月一 Ε 年 .的早期 和晚期 Κ : 改变 。 早期 Κ : 除一般脑水肿外无 特殊改变 Γ晚期表现大脑表浅或交界区梗死 !Α 例 . , 基底节区低密度灶 !? 例 . , 大脑后动脉区 梗死 !Ε 例 . 。 当存活时间超过 Ο 个 月 , 则出现 脑室明显扩大 , 而且与皮质萎缩不相称 〔, 5」。 随 着时间的延长 , 脑室扩大往往越来越大 , 脑组 织出现进行性丧失 。最近 , <1] &8 ; + 等对 Ο 例心 跳骤停 !停跳时间 � 一 5 Α 2 &( .所致 , > − 病人 行 Κ : 及 6∴ Ζ检查 , 有 4 例 Κ : 发现双侧尾 状核 、豆状核及 !或 .丘脑核有低密度病灶 , 以 后多次复查仍存在 。 此 4 例在 6∴ Ζ检查时发 现双侧基底节 、丘脑及 !或 .黑质中均有血红蛋 白降解产物 , 并认为是由于缺血再灌流后血管 内皮损伤导致红细胞渗出造成的微小 出血所 致 。 6 ∴ Ζ 的这 些 改变在 Κ : 检查 时均 未发 现仁, “〕。 ? Φ ? 月亩代谢的研究 , > − 病人的脑代谢明显降低 。 −ϑ+ 0&∋ 报道 � 例 ,> − 病 人的全 脑氧化代谢降低 ? Η一 � Η 〔, ‘了。 Ω # ) 9 用 ,Σ : 检查 4 例成人 ,> − , 大 脑 皮质 、基底节和小脑 的葡萄糖代谢率降低 Α Η一 � Η Ω‘Α〕, ⊥ # > 8 0Λ # ∃ 等报道 , > − 病 人 葡 萄糖代谢率降低 Α Η , 而 意识恢复 后的缺 氧性脑病患者仅降低 5Α Η 〔, � 」。 脑代射率降低 最明显的部位是顶枕叶及近 正 中额区仁5」, 但 Ω # ) 9 等报道整个大脑皮质的代谢率普遍都降 低 〔� Α ≅ 。 ? Φ Α 脑血流 ,> − 病人的脑血流量都有降低 。早期 , Ζ( 7 ∗ ) +∃ 用氦‘”检查 ? 例 ,> − 病人 , 发现脑血 流 较 正常人降低 � Η、 5 Η ‘, , 〕。 Ω # ) 9 用 ,Σ : 检查 4 例 ,> − 病人 !病 程 Ε 周一 �Ο 个 月. , 脑 血流平均降低 Α Η 「‘Α〕。 最近 Υ Λ # ∃ 等用 Μ 6 7 ,ΙΥ 一−,ΣΚ : 检查发现 , � 例头部外伤病人 5 一�5 个月后脑血流量没有改变「, �〕。 Α 病理学检查 ,) % 病人的病理学改变常因入而异 。 脑 部损害到死亡之间的时间不 同可以影 响病理 改变的性质和严重程度 Γ病人的原发病也可以 影响检查结果 。无论是外伤或非外伤性脑部损 伤所致的 , > − , 其病理改变大致有两种‘艺」≅ Α Φ � 弥漫性皮质层样坏死 这一类型改变主要见于缺血缺氧性脑病 。 ⊥ 8 1 ∗ ϑ# ∃ ∋9 报告 � 例 ,> − 病 人 存 活 5 一 Ο 周 , Ο 例为心肺衰竭 , 5 例蛛网膜下腔出血 , � 例均死于肺炎和败血症 。尸检显微镜下见新皮 质层样坏死 4 例 , 多灶性梗死 5 例 , 栓塞性梗 死 � 例 , 神经元丧失及胶质增生 � 例 。 新皮质 损害以枕叶最为 明显 , 此外 , 海马纹状体 、丘 脑 、小脑大多有神经元丧失及胶质增生 , � 例 中 3 例脑干均正常 , 仅 � 例有四叠体梗死 _5 月。 最近 Θ& ( (# 9 等报道 � 例 , 心 跳骤 停所致的 , > − 病人 , � 年后死亡 。该例最严重的病理改 变并不在大脑皮质而在丘脑 , 说明丘脑与认知 功能也有密切关系 〔州 。 Α Φ 5 弥漫性轴索损害 此种异常通常见于急性颅脑损伤 , 是由于 广泛皮质下的轴索损伤 , 中断了大脑皮层与脑 的其他部位的联系 。有时弥漫性轴索损伤可伴 急诊医学 � 3 3 ? 年第 Ε 卷第 ? 期 · � � Ε · 有原发性或继发性脑干损伤〔5 , 」。 当轴索损伤 并发急性呼吸循环衰竭时 , 也可以出现弥漫性 皮质层样坏死 。 少数报道指出 , ,> − 病人的病理改变可 以有脑干的严重异常 , 这些改变可能是 由于疾 病早期脑庙所造成的中脑旁正 中损害 ,个别报 道丘脑下部也可以有严重损害 。 � 诊断 目前 , 尚缺乏统一的 ,> − 诊断 。现在 使 用 较 普 遍 的 是 Ν +0 %ϑ # 提 出 的标 准ς55 〕≅ !0. 对 自身及周 围缺乏认识 , 不能与他人交流 !5. 缺乏对视 、 听 、触或有害刺激持续的 、可重复 的、有目的的或随意的行为反应 !Ε .缺乏对语言的理解或表达能力 !? .有睡眠—醒觉周期!Α. 丘脑下部及脑干 自主神经功能保持良好 , 通 过治疗及护理可以维持生命 !� .大小便失禁 !4. 颅神经反射不同程度地保留 !瞳孔 、 眼头 、 角 膜 、前庭一眼及作呕反射. , 脊髓反射保持正常 !�. 自动睁眼或在 口语刺激下睁眼 !5. 有睡眠一醒觉周期 !Ε. 保持血压和呼吸 !? .缺乏定位性运动反应 !Α .无可以理解的词语或信号 !�. 不能执行指令 日本太 田将 , > − 分为三型〔州 ≅ !0. 完全 型 ,> − !Κ > − . Γ !5 .不完全型 , > − !Ζ> − . Γ !Ε . 过渡型 ,> − !: > − . 。 Κ > − 的诊断标准 !0. 有睡眠一醒觉周期 !5 .对有害刺激有微弱反应 !Ε. 植物神经功能正常 !? .大小便失禁 !Α .卧床不起 !只有微弱的躯体活动. !�. 胃管营养 一旦病人出现情感反应或眼球追物动作 即为 Ζ> − Γ若在此基础上再出现点头反应或按 指令睁闭眼或张嘴并能发 出单音节 言语时即 可诊断为 : ) % 。 最近 美国 6 1 0∋&一− 8 # &# ∋9 : + % ; < 8 ∃ # # 8 = ,> − 制定了新的 ,> − 诊断标准 ς 5〕Γ 关于植物状 态需持续多 长时间才能诊断 为 , > − , 以往缺乏统一认识 , 短者 5 周 , 长者 � 年 , 最近 6 1 0∋&一−8 # &# ∋9 : + % ; < 8 ∃ # # 8 = ,> − 综 合了美 国神经病协会 , 儿童神经病学会 , 美国 神经病学会 , 美国神经外科医师协会 , 美 国儿 科学会五个学会的意见 , 提出创伤性或非创伤 性脑损伤后一个 月即可诊断为 , > − , 而变性 及代谢疾病和发育畸形的植物状态必须持续 一个月以上方能确诊为 ,> − 田 。 4 鉴别诊断 4 Φ � 昏迷 昏迷是一种持续的 、深度的病理性意识障 碍 , 其特征是两眼闭合 、不能唤醒 。 它与 ,) % 的区别在于后者能醒觉而无认知 , 而昏迷者既 不能唤醒 , 又无认知 。 4 Φ 5 脑死亡 脑死亡是脑的全部 !特别是脑干 .功 能的 持久且不可逆地丧失 , 特征是深度 昏迷 , 且无 自主呼吸 , 必须用呼吸机维持 , 脑干反射全部 丧失 。 4 Φ Ε 闭锁综合征 是 由于脑干腹侧的皮质脑干束和皮质脊 髓束受损 , 使病人丧失全部运动功能 , 感觉及 认知功能良好 , 病人只能用睁闭眼对 问话作出 回答 。 !待续 .
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