穿刺

null内科常用穿刺技术内科常用穿刺技术null1.胸膜腔穿刺术 2.腰椎穿刺术 3.腹腔穿刺术 4.骨髓穿刺术 1.胸膜腔穿刺术 1.胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用检查胸腔积液的性质、抽液减压或胸腔内局部注射给药等。 适应证适应证1.胸腔积液性质不明者，进行诊断性穿刺。 2.大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环功能障碍。 3.结核性胸膜炎合并胸腔积液。 4.脓胸、脓气胸。 5.肺炎并发渗出性胸膜炎胸腔积液较多者。 6.外伤性血气胸。 7.脓胸或恶性胸腔积液须胸腔内注入药物者。 8.其他为了诊治目的需要穿刺抽液者。 相对适应证相对适应证 病情危重，但需要进行胸膜腔穿刺以明确诊断或缓解症状者 禁忌证禁忌证1.有严重出血倾向。 2.大咯血。 3.穿刺部位皮肤有炎性病灶如可能应更换穿刺部位。胸腔积液量少者，胸腔穿刺应慎重。 操作方法操作方法1.取坐位，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂。不能起床的患者，可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 2.穿刺前应进行物理检查，核实胸腔积液部位，一般情况下，穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，通常取肩胛下角线或腋后线第7-9肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。除大量胸腔积液外，包裹性积液或胸腔积液量少时，超声定位后，进行穿刺，穿刺点可用甲紫棉签在皮肤上标记。 操作方法操作方法3.术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位常规消毒皮肤，覆盖消毒洞巾。 4.用1%普鲁卡因或2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部逐层浸润麻醉。 5.根据麻醉注射针估测穿刺针进针深度。 操作方法操作方法6.术者以一手固定穿刺部位，一手持穿刺针，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，针锋抵抗感消失时，使三通活栓与胸腔相通进行抽液。助手协助固定穿刺针，以防刺如过深损伤肺组织。用注射器缓慢抽液后，转动三通活栓使其与外界相通，注射器内液体排出。 7.用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，进行穿刺，进入胸腔接上注射器，松开止血钳，抽胸腔积液，抽满后再次用血管钳夹闭，取下注射器，注入容器或试管，计量或送检。 8.抽液结束后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，胶布固定。嘱患者静卧，观察有无不适反应。 注意事项注意事项1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得配合。对精神紧张者，术前可口服地西泮（安定）等镇静药物。 2.应尽量避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌，损伤腹腔脏器。 3.穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。 4.术中助手用止血钳固定穿刺针，防止针头摆动而损伤肺组织。 注意事项注意事项5.穿刺中患者避免咳嗽,喷嚏,深呼吸及转动身体,以免穿刺针损伤肺组织。 6.一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液,50-100ml即可;减压抽液,首次不超过800ml，以后每次不超过1000ml。积液量大,控制速度，适当增加抽液总量。脓胸，每次尽量抽净。微生物检查用无菌试管留取标本。细胞学检查应立即送检，以免细胞自溶。 7.严格无菌操作,防止空气进入胸腔。 8.恶性胸腔积液，尽量抽液后，注射抗肿瘤药或粘连剂，使脏层壁层胸膜粘连，防止胸液重新积聚。注药后卧床2-4h，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀分布。药物刺激性强，注药前给哌替啶等镇痛药。 9.出现胸膜反应、肺水肿或剧烈咳嗽，立即停止抽液。 并发症并发症1.气胸。 2.血胸。 3.胸膜反应:头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。 4.复张性肺水肿：连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰、两肺湿性啰音或哮鸣音等。 2.腰椎穿刺术2.腰椎穿刺术 腰椎穿刺术（腰穿）是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。适应症适应症1.需经腰穿途径测定压力和（或）采取脑脊液标本用辅助性诊断的中枢神经系统疾病。 1）诊断性腰穿能为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据（从枕骨大孔区至腰穿部位椎管的脑脊液通路无梗阻，脑脊液蛋白含量不过高的情况下）； 2）诊断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需要可用作细胞学、酶、生物化学、细菌和病毒等病原学、免疫学、病理学方面的检查和研究，为临床提供神经系统疾病定性的客观资料。适应症适应症2.需采取腰穿作为给药和其他治疗的途径，最常见的情况有： 1）麻醉药物：用于腰椎麻醉。 2）诊断性药物和空气：如影像学应用增强造影剂和空气等以增强病变的显影和对比；放射性核素可用于脑脊液向侧脑室反流和穿透脑室内的室管膜吸收以及脑脊液清除缓慢，以助诊断正常压力脑积水；染料性药物如亚甲蓝注入诊断脑脊液漏等。 3）治疗性药物：如抗癌化疗药物和抗真菌等药物的鞘内注射。 4）减低颅内压：良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液，旨在减低颅内压保护视力。禁忌症禁忌症1.腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患 腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌症，腰穿部位的其他局部组织病变，如严重的皮肤疾病或瘢痕和腰椎先天或获得性疾患或畸形，勉强腰穿不但不会成功，反而会使原有病变江中或出现并发症。禁忌症禁忌症2.颅内压增高 颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌症，而视盘水肿在临床表现和CT及MRI中无颅内占位性病变或脑积水的证据时，而又需要腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅内压高等病变，可审慎地进行腰穿。禁忌症禁忌症3.出血倾向患者 原发性和继发性病变，包括药物性血小板减少和其他出血性疾病者，血小板〱50×109/L（5万/mm3），在特别急需的情况下方可做诊断性腰穿；血小板〱 20×109/L（2万/mm3）时，须与腰穿前静脉输给血小板后方可进行，肝素治疗中的患者，腰穿前应给予鱼精蛋白；华法林治疗中的患者，于腰穿前应给予维生素K或新鲜冻血浆。禁忌症禁忌症4.枕骨大孔区和椎管内的占位病变 如肿瘤和先天性小脑延髓下疝，于腰穿后可造成病情恶化，若无手术准备时不宜腰穿，腰穿可视为相对禁忌症。 5.患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者 心肺功能障碍，处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者；其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征不能或无法配合进行腰穿的患者。 6.对麻醉药过敏者。操作方法及程序操作方法及程序 1.腰穿前必须对患者的病情进行详细和全面的和检查，包括CT和（或）MRI在内的所有必需的检查，并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎地考虑和权衡利弊后实施。 2.腰穿前应向家属和（或）患者详细解释腰穿的目的、必要性以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果，征得家属和（或）患者的同意并签订知情同意书后方可进行。 操作方法及程序操作方法及程序3.具体实施时 患者采取侧卧位，屈颈，屈髋，屈膝，双手抱膝，尽量腰椎呈弓形后突，使椎间隙增宽；双肩与床面垂直，双腿和双膝平行对齐，检查床不宜过软，保证脊柱不弯曲。术者连接双侧髂嵴最高处做一直线，其与脊柱中线的相交点为L4的棘突标志点，其与头端L3棘突的中点为L3～4的椎间隙，可用手触及，此处为常规腰穿的穿刺点，再次核实腰穿器械、压力表、消毒和局麻药物、采集脑脊液标本所需物品等齐全无误，准备工作完善和穿刺点选定后，腰穿方可在助手协助下由术者实施。操作方法及程序操作方法及程序 4. 腰穿局部皮肤消毒，戴无菌手套，以穿刺点为中心铺上洞巾，于穿刺点行皮内和皮下局部浸润麻醉，核实穿刺点，一手固定穿刺点；一手持穿刺针于穿刺点中心刺入皮下，进针方向向头部倾斜15°左右，缓慢深刺进针，突破硬膜时有第二次阻力突然降低，穿刺针已进入蛛网膜下隙，拔出针芯，接上压力表，见脑脊液流入压力表的连接管中，嘱患者放松，颈及下肢不再维持过度屈曲位，恢复到舒适的位置，此时可见压力表上显示的压力值随呼吸有轻微波动，这表明腰穿成功。这是读取的压力值为腰穿的初始压，操作方法及程序操作方法及程序 若压力不高时，可拔出压力表的连接管，按临床需要留取一定量的脑脊液，随后再接上压力表，测定腰穿的终末压，取掉压力表，插上针芯，拔出穿刺针，若压力过高时，应立即迅速将穿刺针和与之连接的压力表及连接管一起拔出，取残留于穿刺针和压力表连接管中的脑脊液送化验，拔出穿刺针后对针孔处皮肤再次消毒，用消毒棉球按压穿刺点，确定无出血后，纱布覆盖胶布固定，嘱术后去枕卧位4～6h，并应定时对患者观察和予以相应的检查，发现问及时处理。 5.穿刺时，若拔出针芯后无脑脊液流出或穿刺针遇到骨头，可插入针芯将针退回皮下，校正方向后再次穿刺。 注意事项注意事项1.正常成人的脊髓下缘多终止于L1椎体的下缘，少数成年人和婴儿脊髓下缘终止于水平较低，最佳腰椎穿刺点为L3～4的间隙，当该间隙穿刺不能进行时，应尽量在较低的腰椎间隙进行。 2.诊断性腰穿由经验丰富和技巧熟练的术者操作，同时应采取血标本做相应的细胞和化学等成分的检查，旨在当脑脊液成分异常或出现穿刺外伤时，用作估价和计算脑脊液成分异常有无或程度的基础。注意事项注意事项3.腰穿不是绝对安全的，术者应熟悉腰穿可能发生并发症的诊断、处理和预防。 最常见的并发症是腰穿后的低颅压综合征，其他还可见的并发症有：腰背痛和神经根刺激和疼痛、虚性脑膜炎、复视、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、感染、脑疝、原有疾病的病情加重，主要见于枕骨大孔区和椎管内的占位病变，还可见于多发硬化以及植入性表皮样肿瘤和神经根的带出。另外还有腰穿和腰麻使用的麻醉药、为治疗或诊断使用的药物或造影剂所致的过敏、直接损失和异物反应等多种疾病。注意事项注意事项4.腰穿不是每次都成功的，如肥胖患者难以确定穿刺的标志点，使腰穿倍加困难，甚或失败。另外，骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧突、先前的腰椎手术和变性椎间盘等脊柱疾病会使腰穿更加困难或无法进行。 3.腹腔穿刺术 3.腹腔穿刺术 腹膜穿刺术是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。 适应证适应证1抽取腹腔积液进行各种实验室检查，以便寻找病因，协助临床诊断。 2.对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状。一般每次放液不超过3000-6000ml。 3.腹腔内注射药物，如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素，如化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以协助治疗疾病。 方法方法1.先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。 2.放液前应测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。 3.扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。 4.选择适宜穿刺点，一般常选于左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点处，也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。 5.将穿刺部位常规消毒，带无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层作局部浸润麻醉。 方法方法6.术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，到针尖抵抗突然消失时，针尖已经穿过腹膜壁层，可抽取和引流腹水，置腹水于消毒试管中以备作检验用，诊断性穿刺用无菌的20ml或50ml注射器和7号针尖进行穿刺。大量放液用针尾连接橡皮管的8号或者9号针头，助手固定针尖并夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引流入容器中记量或送检。腹水不断流出时，应先绑在腹部多头绷带逐步收紧，防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象，结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。 注意事项注意事项1.肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。 2.术中应密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白应立即停止操作，并作适当处理。 3.腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可以大量放液。 4.在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。注意事项注意事项 5.大量腹水患者，为防止腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺入。注意无菌操作，以防止腹腔感染。 4.骨髓穿刺术 4.骨髓穿刺术 骨髓穿刺术是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养，细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等 方法方法 1.选择穿刺部位 ①髂前上棘：髂前上棘后1-2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。 ②髂后上棘：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。 ③胸骨：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。当其他部位穿刺失败时仍需要进行胸骨穿刺,(胸骨较薄，后有大血管和心房，穿刺时务必小心以防发生意外。胸骨的骨髓液丰富）。 ④腰椎棘突：腰椎棘突突出的部位。方法方法 2.体位 采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。 3. 麻醉 常规消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。用2%利多卡因作局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。 4.固定穿刺针长度 将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm。 方法方法 5.穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30°-40°角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许达到固定为止。 方法方法6.抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器（10ml或20ml），用适当力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，在抽取1-2ml，以用于细菌培养。 若未能抽取骨髓液，可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”，应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。 方法方法 7. 涂片 将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。 8.加压固定 骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1-2min后，再用胶布加压固定。 注意事项注意事项1.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。 2.骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3.穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。 4.穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。 注意事项注意事项5.做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。 6.行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1-2ml骨髓液用于培养。 7.由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。 8.送检骨髓液涂片时，应同时附送2-3张血涂片 9.麻醉前需作普鲁卡因皮试。 null谢谢你的倾听