《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专

第 1页 共 6页 中国医学论坛报/2007年/3月/15日/第 B13版 肿瘤 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》2007版 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction,简称 MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠 道梗阻,是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌 症的恶性肠梗阻,患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨,而且可能还要承受 因放弃治疗,或持消极态度所致的精神痛苦。研究显示,对于不能手术解除的恶性肠梗阻,采用合理 治疗措施,可以有效缓解症状,改善患者的生活质量。临床调研发现,国内临床医师对晚期癌症患者 合并肠梗阻的认识和处理与国际治疗现状存在较大差距,临床医师迫切需要得到晚期癌症MBO治 疗进展方面的知识及临床诊疗指南。 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》主要针对无法接受常规手术治疗,或手术难以获 益的晚期及终末期癌症合并MBO患者的诊断与治疗问题进行讨论。MBO专家共识旨在为临床医 师处理MBO提供诊断、治疗的参考意见,提高MBO患者的生活质量。 概 述 1. 恶性肠梗阻的发病情况 国外文献报道,晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为 5%～43%。最常见并发肠梗 阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%～51%)、结直肠癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%,鉴于在我国胃癌发 病率为消化道肿瘤的首位,胃癌并发 MBO 的比例可能更高)。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61% 和 33%),>20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的 50%,占癌性大肠 梗阻的 37%。 2. 恶性肠梗阻的病因 明确病因对MBO的治疗有重要意义。MBO病因可分为癌性和非癌性两大类。 (1) 癌性病因:癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致 的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低 钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素,从而使病情进一步复 杂及恶化。 (2) 非癌性病因:如术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄及腹内疝,年老体弱者粪便嵌顿。非 癌性原因所致的 MBO发生率约占 MBO的 3%～48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的 MBO患 者,也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。 3. 恶性肠梗阻的病理类型 (1) 机械性肠梗阻:这是 MBO 最常见的病理类型。病理亚型包括:肠腔外占位性 MBO,由原发 肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致;肠腔内占位性MBO,由原发肿 瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致;肠壁内占位 MBO,如皮革肠(intestinal linitus plastica)MBO。 (2) 功能性肠梗阻:又称动力性肠梗阻,是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛, 导致肠运动障碍,以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)、慢性假性肠梗阻(CIP)、副癌 性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。 4. 恶性肠梗阻的病理生理变化 恶性肠梗阻发生后,肠道局部和全身出现一系列病理生理变化。肠道内液体分泌—吸收平衡破 坏是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。 第 2页 共 6页 正常情况下,消化道分泌消化酶、胃肠液、电解质等促进营养物质吸收。人体消化腺每天分泌 入肠腔的液体总量约8000 ml。肠梗阻发生后,肠腔内液体积聚在梗阻部位,导致梗阻近段肠腔扩张。 积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌。肠腔扩张,肠壁变薄,肠道对水电解质吸收 的能力下降;同时肠壁表面积增大,肠腔内液体分泌量进一步增加,形成分泌—扩张—分泌的恶性循 环。尽管肠道运动不能使肠内容物通过,但肠道仍然持续不协调蠕动,这进一步加重肠梗阻近端肠 道的扩张。梗阻肠道的“扩张—分泌—运动”活动引发了MBO一系列临床症状(图 1)。梗阻肠腔 内压增高,导致肠壁静脉回流障碍,毛细血管及小静脉淤血,肠壁充血水肿。随着病情进展,肠壁动脉 血运受阻,动脉内血栓形成,肠壁坏死、穿孔。肠壁充血水肿还可导致前列腺素(PG)、血管活性肠 肽(VIP)等炎性因子分泌增多,从而增加细胞膜通透性,进一步加剧肠腔内液体的积聚。同时,肠梗阻 部位的炎性反应还可引起肿瘤水肿,瘤体增大,进一步导致病情恶性循环。肠腔内大量液体积聚,细 菌繁殖,引起全身病理生理病变。临床表现为水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、细 菌毒素入血、感染、中毒,病情严重时引起多器官功能衰竭,最终导致休克、死亡。 诊 断 1. 临床表现 MBO 大多缓慢发病,常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气 消失等(见表 1)。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀,症状发作时通 常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性。症状与肠梗阻部位及程度相关。 第 3页 共 6页 2. 影像学检查 (1) X线腹部平片:诊断肠梗阻的常用检查方法。可以显示肠梗阻的一些征象,如肠曲胀气扩大、 肠内液气平面。结合临床表现,可以诊断肠梗阻及梗阻部位。 (2) 腹部 CT扫描:推荐在有条件的情况下,作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。腹部 CT可评 估肠梗阻部位及程度,还可能评估肿瘤病变范围,为决定进一步治疗(如抗肿瘤治疗、手术治疗、 支架治疗或药物姑息治疗等)提供依据,同时还可用于术后随访。 (3) 胃肠造影:上段小肠梗阻(口服造影)和结直肠梗阻(灌肠造影)有助于确定梗阻的位置和范 围以及伴随的胃肠运动异常。值得注意的是,钡剂虽能提供清晰的对比影像,但因不能吸收,可能导 致严重的梗阻,MBO 禁忌使用;推荐使用水溶性碘对比剂,该造影剂可提供与钡剂相似的影像,并且 在某些情况下对一些可逆性梗阻可能有助于恢复肠道正常运动;鉴于腹部 CT 的广泛使用,目前临 床较少使用胃肠造影技术诊断MBO。 3. 诊断要点 根据病史、临床表现和腹部影像学检查诊断恶性肠梗阻。MBO诊断要点包括: (1) 恶性肿瘤病史; (2) 既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗; (3) 间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便; (4) 腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失; (5) 腹部 CT或 X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。 治 疗 1. 治疗总则 治疗目标:改善生活质量。 治疗原则:个体化姑息治疗。应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能 性、全身状况以及患者意愿,决策治疗方案。 治疗方法:手术治疗、药物和其他姑息治疗。 2. 手术治疗 MBO手术治疗的指征、方法选择等并无定论,存在高度的经验性和选择性。 手术治疗仍然是MBO主要的治疗方法之一,但应严格掌握手术指征。仅适用于机械性梗阻和 (或)肿瘤局限、单一部位梗阻,并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。对于经过选择 的适宜患者,手术可以达到最佳的缓解症状、提高生活质量和延长生存时间的目的。 Zoetmulder 等的研究显示,在手术治疗受益的患者中,手术治疗的无梗阻生存时间略优于药物 第 4页 共 6页 治疗。但对一些不适于进行手术治疗的MBO患者,手术不但没有治疗作用,反而会给患者带来额外 的痛苦和负担,应该选择其他治疗方法控制症状。研究显示,手术治疗的症状缓解率为 42%～85%, 并发症发生率为 9%～90%,死亡率为 9%～40%,复发率为 10%～50%。 (1) 手术治疗目的:主要目的是缓解患者的症状,改善生活质量;次要目的是延长生存时间。 (2) 手术治疗效果评价指标:症状(包括恶心、呕吐、疼痛等)缓解的程度;生活质量,能够经口进 食,能够接受固体食物,肠道功能恢复程度,术后肠梗阻持续缓解>60 天等;生存时间,多数学者认为, 术后生存时间>60天,可以作为姑息手术治疗有效的标志之一。 (3) 手术治疗适应证:粘连引起的机械性梗阻;局限肿瘤造成的单一部位梗阻;对进一步化疗可 能会有较好疗效的患者(化疗敏感者); (4) 手术治疗绝对禁忌证:近期开腹手术证实无法进一步手术;既往腹部手术显示肿瘤弥漫性 转移;累及胃近端;影像学检查证实腹腔内广泛转移,并且造影发现严重的胃运动功能障碍;触及弥 漫性腹腔内肿物;大量腹水,引流后复发。 (5) 手术治疗相对禁忌证:有腹腔外转移产生难以控制的症状(如呼吸困难);腹腔外疾病(如广 泛转移、胸水);一般情况差;营养状态较差(如体重明显下降,甚至出现恶液质,明显低蛋白血症);高龄; 既往腹腔或盆腔放疗。 (6) 可选择的手术方案:松解粘连;肠段切除;肠段吻合;肠造瘘。 3. 药物治疗 治疗目标:不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时,控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症 状。 药物种类:止痛药(主要为阿片类镇痛药)、止吐药、激素类药及抗分泌药。 用药要点:药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服给药;静脉给药最 好经中心静脉置管给药;可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。 (1) 镇痛药 ①阿片类药物 可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服用药的患者,首选芬太尼透皮 贴剂,或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。哌替啶因镇痛作用时间短,其代谢产物易产生严重不良反应, 故不推荐使用。阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南,化、个体化用药。 强阿片类药治疗时,应重视个体化滴定用药剂量,防止恶心、呕吐、便秘等药物不良反应。此外,对 于未明确病因的肠梗阻患者,应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。 ②抗胆碱类药 抗胆碱类药包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等,可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。抗 胆碱类药不能透过血脑屏障,因此中枢性不良反应(如失眠和欣快)较阿片类药少。 (2) 止吐药 ①促动力药 药物为甲氧氯普胺(胃复安)。适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能 会引发腹部绞痛,故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。 ②中枢止吐药 根据病情选择神经安定类药物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等;或抗组胺药,如茶苯海明、 塞克利嗪。 (3) 激素类药物 地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险, 因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。 (4) 抗分泌药 ①抗胆碱类药 第 5页 共 6页 如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。相对于抑制平滑肌的蠕动作用,抗胆碱类药对胃肠道腺体分 泌的抑制作用较弱。由于抗胆碱类药具有抑制消化液分泌的作用,因此即使无腹部绞痛的MBO也 可以选择使用。可引起口腔干燥、口渴等不良反应。 ②生长抑素类似物 奥曲肽 可有效控制 MBO 的恶心、呕吐症状,其作用优于抗胆碱类药。在 MBO 早期,奥曲肽 与促胃肠动力药联用,可能逆转MBO恶性进展,其与促胃肠动力药、中枢止吐药等联用安全有效。 国外大量研究证实,与抗传统抗胆碱类药相比,奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状,减少胃肠道分 泌量。对于丁溴东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻,奥曲肽仍然有效。同时早期联用甲氧氯普胺、 地塞米松,不仅可缓解症状,而且可协同促进肠运动功能快速恢复,逆转肠梗阻。 长效奥曲肽 单次肌肉注射,每月 1 次,用药后的血浆药物浓度持续稳定,克服了奥曲肽作用时 间短、必须每日注射、注射间期药物浓度波动的缺点。长效奥曲肽可更有效地持续控制 MBO 症 状,增强患者用药的依从性。Matulonis等研究证实,奥曲肽短期治疗有效的 MBO患者,换用长效奥 曲肽,可以安全有效地维持症状的持续缓解。推荐用于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1个月的MBO 患者。 4. 其他治疗 (1) 补液 补液适用于存在脱水症状的MBO患者。MBO患者的口干、口渴症状有时可能与静脉或口服 补液量无关。口腔护理和反复吸吮冰块、液体或涂唇膏等措施,可能减轻口干、口渴症状。 补液方法 静脉或皮下输液。静脉补液方法长期应用会给患者带来不适和不便,因此长期静脉 补液仅适于有中心静脉置管的患者。与静脉输液相比,皮下输液具有方便、安全、有效和费用相对 低廉的优点,可以在家中使用,是无中心静脉置管患者的可靠选择。 补液量 必须注意权衡补液疗效和补液可能导致的不良反应。研究显示,每日肠外补液量>1 L 者,可显著减轻恶心症状。但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。一般每日补液量为 1～1.5 L。 补液成分 5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液均为常用补液制剂。高张溶液提高血浆渗透压, 促进利尿,并影响肾素—血管紧张素—醛固酮系统。可选择性使用高张溶液,抑制体液潴留的恶性 循环。经皮下输液补钾时需要密切监测。有文献,轻度低钾患者经皮下输液方式补钾,其氯化 钾浓度范围为 10～40 mmol/L。经皮下输液补钾的安全性数据尚不充足。 (2) 全胃肠外营养(TPN) TPN的主要目的是维持或恢复患者的营养,纠正或预防与营养不良相关的症状。TPN在MBO 治疗中的作用存在争议,其一方面可延长患者的生存时间,另一方面可导致并发症,延长不必要的住 院时间。TPN不应作为MBO患者的常规治疗,仅选择性用于某些MBO患者(肿瘤生长缓慢、可能 因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者)。Cozzagliao等的研究结果显示,TPN适用于 Karnofsky行为状态 (KPS)评分>50%,而且预期生存时间>2个月的MBO患者。 (3) 自张性金属支架 自张性金属支架可选择性用于十二指肠或直肠梗阻的患者,禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变 广泛的患者。该治疗费用高,在 MBO 的应用价值存在较大争议,因此应根据患者个体情况谨慎选 用。多项临床研究结果显示,自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通,术后可能进食少量的食物。 常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔。 (4) 鼻胃管引流(NGT) NGT 仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的 MBO 患者。长期使用 NGT 仅限于药物治疗不能 缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者。NGT 可产生严重明显不适感,引起鼻咽部刺激、鼻软 骨腐蚀、出血或换管或自发性脱出等并发症。 (5) 胃造瘘 胃造瘘适用于药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO患者,慎用于既往多次腹部手术、肿瘤广泛 第 6页 共 6页 转移、合并感染、门脉高压、大量腹水及出血风险的患者。胃造瘘方法包括手术胃造瘘和内镜引 导下经皮胃造瘘(PEG)。PEG 创伤小,是首选的胃造瘘方法。83%～93%胃造瘘患者的恶心、呕吐 症状可能明显缓解。胃造瘘及间歇减压后,还可允许患者少量进食,让患者“恢复”胃肠道的积极 功能状态,从而避免使用 NGT所致的身心痛苦。 总 结 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员 会组织制定。参与该共识制定的专家包括癌症姑息治疗、肿瘤内科、肿瘤外科、普通外科、妇科 肿瘤、影像学科等多学科领域的数十位全国知名专家学者。MBO 专家共识的制定工作经历了临 床调查研究、成立专家组、文献查阅、综合分析、撰写草案、多学科专家咨询研讨会、专家审议 修改等多步骤工作。 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》2007版是在借鉴欧洲姑息治疗学会MBO治疗 的指南及国外经验的基础上,结合国内临床实际情况,经过专家们一年多的努力达成的共识。晚期 癌症及终末期癌症患者MBO治疗的主要目标是改善生活质量。MBO的治疗总则是个体化姑息治 疗,应该根据患者疾病的阶段、病因及表现、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以 及患者意愿,决策治疗方案。 由于晚期癌症 MBO患者的个体病情及临床处理十分复杂,而且目前 MBO的诊疗方法还存在 许多尚待解决的问题,因此在今后的工作中还需要通过深入研究及临床实践,进一步完善晚期癌症 MBO处理的专家共识。