过敏紫癜性肾炎诊断及治疗规范

·医学继续教育· [作者单位 ] 南京军区南京总医院 　　(南京 ,210002) 过敏紫癜性肾炎诊断及治疗 解放军肾脏病研究所学术委员会 　　关键词 　过敏紫癜性肾炎 　过敏紫癜性肾炎临床分型 　过敏紫癜性肾炎治疗及随访 概 　　念 过敏性紫癜 ( Henoch2Schonlein purpura , HSP) 是 一种过敏性系统性坏死性小血管炎 ,过敏紫癜性肾 炎 (HSPN)是仅次于狼疮性肾炎的一种常见继发性 肾小球肾炎 ,常现为血尿、蛋白尿 ,部分患者可伴 高血压和肾功能不全。HSPN 患者可因致敏原性质 不同、个体反应性差异及血管炎累及的器官和病变 程度不同 ,在临床和肾脏病理呈现不同的改变 ,对治 疗的反应和预后也有较大差异 ,应当区别对待。 诊断和鉴别诊断 病理 　病理改变以肾小球系膜增生性病变为 主 ,常伴节段性肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成 等血管炎表现。 免疫病理　以 IgA 在系膜区、系膜旁区呈弥漫性 或节段性分布为主 ,除 IgA 沉积外 ,多数病例可伴有 其他免疫球蛋白和补体成分的沉积 , IgG和 IgM 分布 与 IgA 分布相类似。部分毛细血管壁可有 IgA 沉积 , 经常合并 C3 沉积 ,而 C1q 和 C4 则较少或缺如。 临床表现及其分型 　HSPN 患者通常有典型皮 肤紫癜病史 (高出皮面出血性皮疹 ,压之不褪色 ,主 要对称分布于下肢及臀部) ,皮肤划痕征阳性 ,伴或 不伴胃肠道、关节症状 ,部分患者起病前可有过敏原 接触史。肾脏受累表现为血尿、蛋白尿 ,伴或不伴水 肿、高血压和肾功能损害。但应注意少数患者起病 时无皮肤紫癜 ,也无胃肠道和关节症状 ,仅有肾脏损 害 ,必需注意随访观察。根据患者的临床和病理表 现不同 ,HSPN 可分为轻、中、重三种类型。 轻型　临床表现为镜下血尿 ,少量尿蛋白 ( < 210 g/ 24h) ,通常无高血压和肾功能损害。病理改变为肾 小球系膜增生性病变 ,无明显肾小管间质损伤。 中型 　临床表现介于轻型和重型之间 ,有以下 情形之一者即属中型紫癜性肾炎 : ①肉眼血尿或大 量镜下血尿 ; ②尿蛋白 > 210 g/ 24h ; ③伴有高血压 ; ④伴有轻度肾功能损害。病理改变为肾小球弥漫系 膜增生性病变或局灶节段硬化性病变 ,可伴有新月 体形成 ( < 30 %)和肾小球毛细血管袢坏死。 重型　临床表现为肉眼血尿、大量蛋白尿、高血 压、肾功能损害 ,部分患者表现为急进性肾小球肾 炎。病理改变为重度肾小球系膜增生性病变 ,可表 现为膜增殖样病变 ,大量新月体形成 ( > 30 %) 、伴肾 小球毛细血管袢坏死、血栓等急性病变。 鉴别诊断　HSPN 主要与下列疾病相鉴别 系统性红斑狼疮 　好发于育龄期女性 ,是一种 弥漫性结缔组织疾病 ,常可累及肾脏 ,以非侵蚀性关 节炎、肾小球大量免疫复合物沉积 (Full2house) 、血清 ANA、抗2dsDNA 及抗2Sm 抗体阳性为特征可与 HSPN 相鉴别。 系统性血管炎 　是一种多系统、多器官受累的 血管炎性疾病 , 其血清抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)常为阳性 ,临床常表现为急进性肾炎 ,病理 表现为 Ⅲ型 (寡免疫复合物性)新月体肾炎。 原发性 IgA 肾病 　少数 HSPN 患者早期仅有肾 脏损害而无皮疹及肾外器官受累 ,类似原发性 IgA 肾病 ,但 HSPN 肾小球毛细血管节段袢坏死、新月体 形成等血管炎表现更为突出。 特发性血小板减少性紫癜　是一类由自身抗体 介导的血小板破坏增多性疾病 ,以血小板减少 ,皮 肤、粘膜出血倾向 ,血小板寿命缩短 ,骨髓巨核细胞 代偿性增生及抗血小板抗体阳性为特点。 治 　　疗 轻型 急性期治疗 ·853· J Nephrol Dialy Transplant 　Vol. 13 　No. 4 　Aug. 2004 强的松 　016 mg/ ( kg·d) ,服用 4 周后逐渐减 量 ,每 2 周隔日减 5mg ,逐渐减量至隔日顿服 ,维持 量为隔日 10 mg。 雷公藤多甙 　1 mg/ (kg·d) 。 新肾炎胶囊 (含大黄素) 　100 mg ,2 次/ d。 维持期治疗 　经上述治疗至尿蛋白转阴者 ,可 停用激素 ,继续用雷公藤多甙和新肾炎胶囊继续维 持 ,总疗程不得短于 1 年。 中型 急性期治疗 甲基强的松龙 (MP)冲击 　015g/ d ,静滴 3 天。 强的松 　015 mg/ ( kg·d) ,服用 4 周后逐渐减 量 ,每 2 周隔日减 5 mg ,逐渐减量至隔日顿服 ,维持 量为隔日 10 mg。 雷公藤多甙 　1 mg/ (kg·d) 。 新肾炎胶囊 (含大黄素) 　100 mg ,2 次/ d。 维持期治疗 　经上述治疗至尿蛋白转阴者 ,可 停用激素 ,继续以下药物治疗 ,总疗程不得短于 2 年。维持期应注重控制慢性纤维化病变的发展。 雷公藤多甙 　1 mg/ (kg·d) 。 新肾炎胶囊 (含大黄素) 　100 mg ,2 次/ d。 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张 素 Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 。 重型 急性期治疗 　首选 MMF ,次选双冲击疗 法。 方案一　MMF 方案 :MMF 合并 MP 冲击治疗。 (1) 适应证 :重型 HSPN 急性期。 (2) 禁忌证 :WBC < 3 000/ mm3、CD4 + T 细胞 < 200/μl ,或伴活动性感染。 (3) MMF 用法 :起始治疗剂量 210 g/ d ×6 个月 ; 115 g/ d ×6 个月 ;110 g/ d ×12 个月。总疗程 2 年以 上。MMF 剂量的调整 : ①体重 < 50 kg ,MMF 起始剂 量可为 115 g/ d ; ②治疗初期有严重消化道症状者剂 量可减半 ,待症状减轻后逐渐加至治疗剂量 ; ③治疗 过程中出现 WBC < 3 000/ mm3 或 CD4 + T 细胞 < 200/μl ,剂量减半 ;如 WBC < 2 000/ mm3 ,暂停 MMF ; ④并发感染如肺炎 ,MMF 减至 015 g/ d 或暂停 ,激素 同时减量 ,待感染完全控制后 1 周加至原剂量。 (4) MP 冲击 :使用方法 :015 g/ d ,静滴 3 天 ,根 据病情需要可追加一疗程。 (5) 强的松 :015 mg/ (kg·d) ,服用 4 周后逐渐减 量 ,每 2 周隔日减 5 mg ,逐渐减量至隔日顿服 ,维持 剂量为隔日 10 mg。 如经上述治疗 6 个月以上疗效不显著者 ,必须 重复肾活检 ,调整治疗方案。 方案二　双冲击疗法 :MP 与环磷酰胺 (CTX) 双 冲击疗法。 (1) 适应证 :重型 HSPN 患者急性期、无条件使 用 MMF 者。 (2) 禁忌证 :感染、WBC < 3 000/ mm3、CD4 + T 细 胞 < 200/μl、肝酶 ( GPT、GOT)升高。 (3) 治疗方案 :MP 和强的松用法同 MMF 方案。 (4) CTX 用法 : CTX 0175/ m2 ,静脉滴注 ,每月 1 次 ,连续用 6 个月改为每 3 个月静滴 1 次 ,总剂量 < 810 g。CTX剂量调整 : ①肾功能不全者 CTX剂量减 半 ; ②首剂 CTX冲击后 7～10d 检查血常规 ,如 WBC < 3 000/ mm3 ,下次剂量减至 016 g ; 如果 WBC < 1 500/ mm3 ,停用本方案 ; ③应充分水化、定时排尿、 处理胃肠道症状 ,感染时暂缓冲击。 慢性期治疗　经上述治疗病情控制进入慢性期 后 ,停用激素 ,加用以下药物 ,总疗程需 2 年以上。 雷公藤多甙 　1 mg/ (kg·d) 。 新肾炎胶囊 (含大黄素) 　100 mg ,2 次/ d。 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张 素 Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 。 观察指标及随访规范 重视随访　患者应当尽量避免接触可疑的过敏 原 (如进食鱼、虾 ,接触油漆 ,避免使用某些药物) ,避 免感染 (呼吸道、肠道) 。虽然大多数 HSPN 患者预 后良好 ,但部分病程迁延 ,少数可发展至慢性肾功能 不全 ,应当注意随访观察 ,并按规定的疗程服药 ,不 要因尿检好转而停药。 随访方案 　患者需定期门诊随访 ,在最初 6 个 月内每月复诊一次 ,此后根据病情 1～3 个月随访一 次。在门诊随访期间需定期监测尿检、血常规、血生 化等指标 ,以评估疗效和治疗的不良反应。治疗初 期ANCA、AECA 为阳性者 ,更需要定期复查。重型 患者接受 MMF 或 CXT 治疗时 , 必需定期复查 CD4 + / CD8 + T细胞计数。 (谢红浪　整理) [收稿日期 ] 2004206223 (本文编辑　晓　晖　丁大洪) ·953·肾脏病与透析肾移植杂志　第 13 卷　第 4 期　2004 年 8 月