急性ST段心肌梗死

null急性ST段心肌梗死溶栓治疗共识２００９版急性ST段心肌梗死溶栓治疗共识２００９版郑大一附院心内科 　　付新溶栓药物及分类溶栓药物及分类非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶和尿激酶 特异性纤溶酶原激活剂：人重组t-PA（rt-PA，阿替普酶） t-PA的突变体：瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNKtPA)不同溶栓药物主要特点的比较不同溶栓药物主要特点的比较 溶栓药物 　常规剂量 纤维蛋白 抗原性及 纤维蛋白 90min TIMI III级 　 特异性 过敏反应 原消耗 再通率b 血流（%） 尿激酶 　 150万单位 否 无 明显 未知 未知 　60min 链激酶 　150万单位 否 有 明显 50% 32 　 30～60min 阿替普酶 　 100mg　　　是　　　　无　　　轻度　　 ＞ 80% 　54 　90min 瑞替普酶 　10MU×２　是　　　　无　　　中度　　＞ 80% 　60 　　　　　　　每次＞２min 替奈普酶　　30～50mg　是　　　　无　　　极少　　　75% 　 63 　根据体重a 注：a 体重＜60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg； 　　直至体重＞90 kg，最大剂量为50 mg； 　　b 不同临床试验种不同剂量的冠状动脉开通率略有不同溶栓的适应证溶栓的适应证STEMI症状出现12 h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者； STEMI症状出现12～24 h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。 非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。null心源性休克患者 应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。 右室心肌梗死患者 常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。溶栓治疗的绝对禁忌证溶栓治疗的绝对禁忌证出血性卒中或原因不明的卒中； 6个月内的缺血性卒中； 中枢神经系统创伤或肿瘤； 近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤； 近期（1个月）胃肠道出血； 主动脉夹层； 出血性疾病； 难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)； 口服抗凝药物； 血压控制不良收缩压≥180 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）或者舒张压≥110 mmHg； 感染性心内膜炎； 活动性肝肾疾病； 心肺复苏无效。常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法尿激酶 150万单位（2.2万单位/kg）溶于100 ml注射用水，30～60 min内静脉滴入。溶栓开始后12 h，皮下注射7500 IU肝素钙， 之后每12小时皮下注射7500 IU持续3～5d。 阿替普酶阿替普酶90 min加速给药法： 　首先静脉推注15 mg，随后30 min持续静脉滴注50 mg，剩余的35 mg于60 min持续静脉滴注，最大剂量100 mg。 3 h给药法： 　首先静脉推注10 mg，随后1h持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10 mg/30 min静脉滴注，至3 h末滴完，最大剂量100 mg。null链激酶 　链激酶150万单位，30～60 min静脉滴注。 瑞替普酶 　10 MU瑞替普酶溶于5～10 ml注射用水，静脉推注时间大于2 min，30 min后重复上述剂量。疗效评估疗效评估溶栓治疗开始后60～90 min内ST段抬高至少降低50％（新指南推荐90 min进行临床）。 患者在溶栓治疗后2 h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。 心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病12～18 h内，肌钙蛋白峰值提前到12 h内。 溶栓治疗后2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。溶栓的辅助治疗—抗血小板治疗溶栓的辅助治疗—抗血小板治疗阿司匹林 　所有STEMI患者，只要没有禁忌证，立即嚼服阿司匹林300 mg，此后应当长期服用阿司匹林，75～160 mg/d。 阿司匹林过敏者，氯吡格雷替代。因胃肠道损伤不能耐受者，建议给予质子泵抑制剂（PPI）联合阿司匹林。nullADP受体拮抗剂 　溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，75岁以下的患者首剂300 mg负荷，此后氯吡格雷75 mg/d，至少14 d，并考虑长期治疗1年。75岁以上的患者使用负荷剂量。 　正在使用噻氯匹定或氯吡格雷并准备CABG的患者，应当暂停氯吡格雷至少5 d，最好7 d，紧急血运重建除外。null糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂 　糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与溶栓药物联合可提高疗效，但出血并发症增加。 　糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与溶栓联合没有降低病死率。 　75岁以上的患者，因为出血风险明显增加，不建议药物溶栓与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂联合。溶栓的辅助治疗—抗凝治疗溶栓的辅助治疗—抗凝治疗普通肝素（UFH） 　普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60 U/kg 　（最大量4000 U），溶栓后给予每小时12 U/kg（最大量1000 U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50～70 s，持续48 h。 　应当每天监测血小板计数，避免肝素诱导的血小板减少症。 　一般持续用药48 h或住院期间，最长8 d，但延长使用UFH会增加肝素相关性血小板减少（HIT）的风险。null低分子肝素 　与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需监测。 　 　可以选择那屈肝素、达肝素和依诺肝素，剂量略有差异，根据患者的年龄、肾功能情况和出血危险调整剂量。 依诺肝素 　首先给予符合剂量30 mg静脉注射，随后1 mg/kg皮下注射，每天2次； 　年龄＞75岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素减少剂量至0.75 mg/kg，每天2次。 　严重肾功能不全，肌酐清除率小于30 ml/min,减量至1.0 mg/kg，每天1次，或改用静脉普通肝素，监测APTT。nullⅩa抑制剂——磺达肝癸钠 　无严重肾功能不全的患者血肌酐水平＜265.2μmol/L（3 mg/dl），肌酐清除率＞30 ml/min，初始剂量2.5 mg静脉注射，随后2.5 mg，每天1次皮下注射，共8d或用药至出院。 　　 　对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过HIT病史或怀疑HIT的患者首选磺达肝癸钠。null直接凝血酶抑制剂 　对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，不能使用普通肝素或低分子肝素，给予直接凝血酶抑制剂替代。 　HERO-2研究中使用比伐卢定（bivalirudin）代替肝素与链激酶合用。两段给药（0.25 mg/kg冲击量后，12 h每小时静脉注射0.5 mg/kg，随后36 h每小时0.25 mg/kg），如果12 h内APTT＞75 s应当减量。 　 　国内目前有阿加曲班，30～100μg/kg静脉推注，然后每分钟2～4 μg/kg滴注72 h，根据APTT调整剂量。出血并发症及其处理出血并发症及其处理出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9％～1.0％,致死率很高。 　　采取措施： 停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗； 立即进行影像学检查排除ICH； 请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊；根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。 使用普通肝素的患者，用药4 h内可给予鱼精蛋白（1 mg鱼精蛋白对抗100 U普通肝素）；如果出血时间异常，可输入6～8 U的血小板。同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。