急性肺栓塞的诊断和治疗标准

急性肺栓塞的诊断和治疗标准：欧洲心脏病学会（ESC）2008指南 Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) 作者:Torbicki.A 日 期:12/1/2008 11:35:52 AM 点击：1166 　     观点：下面是关于肺栓塞（PE）诊断和治疗标准的10项要点：     1. 深静脉血栓（DVT）和PE构成了静脉血栓栓塞（VTE）疾病谱，在临床上应该引起足够的重视。据估计在美国肺栓塞的发病率40～53例/10万人，病死率为7%～11%，在法国的发病率为60例/10万人。     2. 一项国际性注册研究显示，20%的肺栓塞为无诱因或“自发性”肺栓塞，说明尽管有明确的危险因素可以诱发肺栓塞，但还有相当一部分病例不能用已知的危险因素来解释。     3. 新指南强调基于临床评估确定PE的可能性，再进一步确定检查，包括测定血清学标志D-二聚体、超声、CT或是肺通气/灌注扫描（V/Q）等。新指南指出，病死率危险评估（以PE死亡风险来表示）应该决定随后的临床诊断原则。     4. 可疑VTE的患者应进行PE可能性的评估。Geneva和Wells两项评分系统可以很好地预测PE或是DVT发生的可能。这两项评分系统，基于包括临床表现和危险因素在内的临床评估，可以将PE发生的可能性分为低、中、高三个等级。     5. 血清D-二聚体测定对诊断VTE敏感性高，但特异性低。所以推荐这项检查用于低或中度可能性的患者，对于这部分患者，D-二聚体阴性可以明确排除PE或DVT。     6. 这项指南建议对于临床上PE可能性较小且单排CT扫描阴性的患者，必须同时行超声检查才能做出排除诊断，但多排CT扫描可以单独用于排除PE。对于多排CT检查未见明显异常的高度可疑PE的患者，新指南未给予明确诊疗方案。     7. 怀疑PE的患者进行超声心动图检查可以提供更多的临床信息，如发现右室负荷过重或右室功能不全，常常提示患者发生血液动力学异常的风险显著增加，即使临床上无血液动力学不稳定的患者亦是如此。     8. 指南建议根据PE死亡的风险进行分层。高危患者（死亡率＞15%）是指那些有休克临床表现或是低血压伴或不伴超声心动图检测发现的右心室功能异常，或是有肌钙蛋白升高的患者。那些临床上没有休克或是低血压表现的患者，如果也没有超声右心室功能障碍及肌钙蛋白升高表现的，就属于低危组（死亡率＜1%）。超声示右心室功能障碍伴或不伴肌钙蛋白升高的患者属于中危组（死亡率3%～15%）。     9. 新指南建议基于上述危险因素（低血压、休克、右心室功能障碍、肌钙蛋白升高）评估死亡的危险性来进一步指导治疗。临床有高危因素的患者应该立即进行CT检查。如果条件不允许，可立即开始经验治疗。对于临床怀疑PE且CT扫描阳性的高危患者，应立即启动包括溶栓在内的相关治疗。     10. 那些非高危PE患者（无休克或低血压）应该进行临床预后评估。临床高危患者需要进行多排CT检查，如果检查结果为阳性，应进行治疗；如果结果为阴性则不需要进一步的治疗或检查。对于低～中度可疑PE的患者应先行D-二聚体检查，如为阴性不需要进一步治疗，如为阳性则需要进行CT检查，CT检查结果为阳性时需要治疗，如为阴性则不需治疗。