胰十二指肠损伤的外科治疗

严重胰十二指肠损伤的外科治疗 胰十二指肠损伤的外科治疗 摘要：近些年，随着交通事故及基建工程增多等因素的影响，胰十二指肠特殊的解剖关系及生理特点，损伤有逐渐增多的趋势，并发症严重，病死率高，外科处理前对受伤患者的受伤方式，部位，症状，以及对受伤的脏器组织及相邻的器官受到的影响应作出一个准确的评估。根据评估结果，选择一个正确的处理方式才能避免或减少并发症的出现，才能降低死亡率。血清、尿、及腹腔穿刺液淀粉酶的动态测定是常用的诊断胰腺损伤的方法，结合X线、B超、CT、ERCP等对早期诊断胰十二指肠损伤有重要意义。提高胰十二指肠损伤的成功率关键在于早期诊断，早期手术及其正确术式的选择。目前，胰十二指肠损伤的手术方式有多种，应根据损伤程度和部位不同，特别是有无主胰管损伤而选用不同术式。条件许可，争取做血肿清除术、单纯缝合修补术、Roux-en-Y吻合术、十二指肠憩室化手术，严格掌握急诊行胰十二指肠切除术指征。 由于胰十二指肠特殊的解剖关系及生理特点，导致其是腹部损伤中较复杂的一类，约占1%-6% [1]，在诊断和处理中较为困难，其术后并发症的发生率和死亡率均较高。因此，及时诊断胰十二指肠损伤并能够采取正确的处理措施是降低病人死亡率及并发症的关键所在。 (一)辅助检查： 血清、尿、及腹腔穿刺液淀粉酶的动态测定是常用的诊断胰腺损伤的方法[2]。由于B超检查方便、灵活，是多发伤合并胰腺损伤早期筛查应用最广泛的手术[3]。CT对判断胰腺损伤的部位、严重程度、观察膈下游离气体、胰内、胰周血肿、十二指肠壁内血肿等胰十二指肠损伤的特异性征象的早期诊断有重要意义。ERCP对胰十二指肠显示最好，是目前确定诊断胰管损伤的金标准，其还可作为插管引流，支架放置等辅助性治疗。MRCP是一种无创性的检查胰腺损伤的工具，其对主胰管断裂等较为严重损伤有一定价值，较ERCP适应症更广，但价格昂贵，费时，难以适合急诊需要。Brooks等报道B超、CT诊断胰十二指肠损伤的敏感性达73%—90% 。结合X线、B超、CT、ERCP等对早期诊断胰十二指肠损伤有重要 意义[4][5]。 (二)胰十二指肠损伤的分级： 美国外国创伤协会（American Association for the surgery of Trauma AAST）[6]系统的将胰十二指肠损伤分级： 十二指肠损；I级为单个血肿或非全层破裂；II级为多个血肿或破损小于十二指肠周径的50%；III级为破损达到十二指肠第2段周径的50%~75%；IV级为破损大于十二指肠第2段周径的75%或累及壶腹或远段胆总管；V级为十二指 肠破裂联合胰腺损伤或十二指肠毁坏性损伤。 胰腺损伤：I级为胰腺轻微损伤或撕裂伤；II级为胰腺有明显挫伤或撕裂伤；III级为主胰管损伤及肠系膜上静脉左侧的远端胰腺；IV级为主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的近端胰腺；V级为胰头广泛性撕裂性破坏，常合并胰十二指肠损伤。 (三)胰十二指肠损伤的术式选择： 提高胰十二指肠损伤的成功率关键在于早期诊断，早期手术及其正确术式的选择。剖腹探察术是诊断依胰十二指肠损伤最可靠的方法。然而术式的选择应根据损伤的部位、范围及类型（ASST的分级）以及患者的全身情况等因素来决定。胰十二指肠损伤手术处理原则是：严密止血、合理切除、恢复胰十二指肠解剖结构、充分引流[3]。 1 、血肿清除术：若患者受伤程度较轻仅出现十二指肠壁内血肿，超过2周未能吸收或者血肿较大压迫胰胆管等，即AAST分级中的I级情况，应行手术探查，进行血肿清除术，放置引流。我们认为，在清除肠壁血肿时不应该在血肿正中切开，避免做垂直分离，以免破坏粘膜层，增加形成十二指肠瘘的机会。 2、 单纯缝合修补术：II~III级的十二指肠损伤，术式选择主要依靠十二指肠破裂的位置、大小、腹腔感染程度、是否合并其他脏器的损伤等情况决定，对于十二指肠破裂口小于周径的50%或部分断裂，受伤时间小于12h，腹腔感染轻的病例可采取单纯的十二指肠破裂修补术，术后有效的十二指肠减压及横向缝合可避免肠腔狭窄是防止手术失败、出现十二指肠漏和肠腔狭窄的重要因素[1]。据统计十二指肠瘘的发生率为13.9%，我们对过去的病例统计中发现36例十二指肠损伤后行十二指肠修补术的患者中有4例出现肠瘘，没有狭窄出现。此术式虽然简单,但处理不当可发生严重后果。对于III级的胰腺损伤，必须进一步确定有无主胰管断裂，如未伤及主胰管的胰腺损伤血肿并不引起严重后果，断裂处经过缝合修补，充分引流后，2周内可自行封闭。脾脏可视具体情况而定选择性切除。 3、 Roux-en-Y吻合术：为转流十二指肠液、胆汁及胰液，避免发生十二指肠瘘及胰瘘，当肠型缺损大于周径的75%，受伤时间大于12h，腹腔污染严重时，可选择Roux-en-Y吻合术，IV~V级胰腺损伤可采用胰腺裂口缝合，远端胰腺与空肠 Roux-en-Y吻合术。我们认为，空肠血运好,与十二指肠吻合无张力,吻合口容易愈合,且消化液可经双通道排出,不会出现狭窄或梗阻，不会出现任何内分泌和代谢紊乱。我们采用此术式的5例病例中无并发症发生。 4、​ 胰十二指肠切除术：胰十二指肠复合伤，伤情严重，无其他手术方式可选择时，可行胰十二指肠切除术。但胰十二指肠切除术的术后并发症和病死率较高。一般应避免采用此种复杂手术，但有时其是挽救生命的唯一手段，其适应症为①严重胰十二指肠复合伤，行其他手术可能发生严重胰瘘或十二指肠瘘。②十二指肠乳头严重毁坏。③胰腺及胆总管完全撕脱。④胰腺并发裂伤或十二指肠合并创伤。我们认为：在急性创伤的情况下，除非胰头严重毁损不能控制的大出血或十二指肠严重的挫裂伤，行此术式危险性大, 伤情严重者常不能承受，术后并发症多,病死率高,要慎用。我们的3例患者中有1例十二指肠瘘继发感染形成腹腔脓肿,侵蚀胰腺周围血管引起大出血而死亡。 5、​ 十二指肠憩室化手术：Beren[8]等于1968年报道了十二指肠憩室化手术治疗胰十二指肠损伤中取得了较好疗效，是指胰十二指肠联合伤经过修复胰头十二指肠的破裂之后做毕ІІ式胃切除及胃空肠吻合，使食物流通途径改道，术后十二指肠犹如胃肠道的一个憩室。严重的十二指肠损伤，病情危重或损伤处有感染或脓肿形成，腹腔感染较重，应采用十二指肠憩室化手术，其适应症有：① 十二指肠型广泛严重的钝性挫伤；②十二指肠破裂口较大，大于周径1/2；③十二指肠多处破裂；④受伤至手术时间较长在8小时以上，断裂处明显炎症水肿；⑤十二指肠浆膜下广泛血肿伴肠壁挫伤[10]。憩室化包括几个基本部分,即胃窦部切除、迷走神经切断、胃空肠端侧吻合、十二指肠断端缝合闭锁加置管造瘘、十二指肠破裂修补缝合、胰腺损伤局部清创及缝合修补、胆总管T管引流、腹腔内多管引流,有时需加高位空肠营养性造瘘。如病情危重可不做迷走神经切断,胆总管插管困难时,可用胆囊造瘘代替。该术式技术简单,手术侵袭小[9]。此操作减轻十二指肠张力减少胆汁、胰液的分泌，有利于愈合及避免漏的发生。随着医学研究不断开展及大量的临床经验又出现了改良憩室化手术的简化手术及Cogbill 改良憩室化的再简化手术[11]。 简化手术不切除胃窦可缩短手术时间，可使胃内容物暂时转流，术后4周可再复通。再简约手术：操作简单，创伤小，采用减压管引流胆汁和胰液，为低压憩室，有利于愈合。对较严重胰十二指肠合并伤者,从理论上应急诊施行胰十二指肠切除术,因手术创伤大,时间长,患者又处于严重的应激状态。手术死亡率可达30%~40%[3],近年来已较少采用。仅用于广泛胰头十二指肠损伤伴有胆总管损伤或胰头部难以控制的大出血病人。术式选择应根据损伤部位、程度、范围、损伤的时间长短和全身状况等综合因素决定。根据经验，我们认为: 伤后时间在10小时以上，局部挫伤严重或血运欠佳者，采用十二指肠憩室化手术比较可靠。我们推荐“改良十二指肠憩室化”手术，即在胃窦部大弯侧离幽门约lcm处纵行切开胃前壁约7cm，用可吸收肠线连续缝合幽门粘膜，并就此切口与空肠作胃空肠吻合术。此术式较为简单，保留胃窦，胃内容物改道后明显利于十二指肠愈合。我们在6例十二指肠破裂中采用此种术式无一例发生十二指肠瘘，术后恢复顺利。应当强调，十二指肠损伤无论修补、吻合、贴补、改道术后，都要防止十二指肠瘘，术毕采用十二指肠腔内和腔外减压对预防瘘十分重要。 6、损伤控制外科手术：如果患者出现低温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍等严重病理生理紊乱时考虑采取损伤控制技术（damage control surgery DCS）[7]，快速控制出血及感染，随后关闭腹腔，然后转入ICU纠正紊乱，待1~4天再次手术。包括去除填塞，探查较次要的外伤，确定术式，DCS在严重复合多发伤合并胰十二指肠损伤中的应用其有一定的实用价值，可以挽救危重病人的生命，值得推广。 对于胰十二指肠损伤，我们要做到：①提高对疾病的认识，请高年资医师会诊。②仔细询问病史了解受伤大小、部位、方式。③B超、CT相结合。④必要时手术探查。⑤剖腹探查术中应注意隐蔽脏器，注意胰周损伤的征象。⑥掌握外科治疗原则，一旦发生并发症应积极处理，努力提高患者生存率减少并发症。 [1] 全志伟，田志杰 .胰十二指肠损伤的外科处理原则 .临床外科杂志，2006，14（12）：759-760 [2] Takishima T ,Sagimoto K ,Hirata M ,et al ,Serum amylase level on aclmission in the diagnosia of blunt injury to the pancreas :its significance and limitations . Ann sury , 1977, 226: 70-76 [3] 白祥军，唐朝晖 .多发伤并胰十二指肠损伤的临床诊断与处理原则 .临床外科杂志，2006，14（12）：764-765 [4] Brooks A ,Shukla A ,Beckingham I ,Pancreatic trauma [J] ,J Trauma ,2003,54(1):1-8 [5] 李凯，陶京等 .胰十二指肠损伤的临床特点及术后并发症危险因素的分析 .临床外科杂志，2006，14（12）：773-775 [6] Moore EE ,Cogbill TH ,Malangoni MA ,et ,al .Organ ingury scaling ,Pancreas duodenum ,small bowel ,colon ,and rectum[J] .J Trauma ,1990,30(11):1427-1429 [7] 陈庆永，王春友等 .钝性胰腺损伤合并主胰管损伤的诊断和治疗，附15例报告，中华肝胆外科杂志，2007，13（3），168-170 [8] Bevene .CJ .Duodelenal“divertieulisation”forduolenaland pancreatic injury ,AM J surg 1974,127:503 [9] 黄志强，普通外科手术学.北京：人民军医出版社，2006：864-866 [10] 童仕伦，王竹平 .十二指肠憩室化治疗十二指肠损伤 .临床外科杂志，1995，3（1）：44-45 [11] 杨维良，于洪亮 .闭合性十二指肠损伤早期诊断和术式选择 .世界华人消化杂志 .2007，15（24 ）：2579-2582 [通讯作者]王夫景，男，哈尔滨医科大学附属第二医院普外三科，博士，教授，硕士生导师 联系电话： 0451-86605575 手机：13904655857 13796068155 电子邮箱：Lishenglong_1982@163.com