e4颈段椎管内神经鞘瘤显微手术治疗59例

·34· 高位颈段椎管内神经鞘瘤显微手术治疗59例 王林傅先明 牛朝诗钱若兵凌士营计颖 汪业汉 【摘要】 目的探讨高位颈段神经鞘瘤显微手术技巧和疗效。 方法从2004年1月至2007年 12月．对59例均采用后正中入路显微手术治疗，采用德国产Laika显微镜下切除肿瘤，较大肿瘤不能完 整切除时，用分块切除或囊内切除，术后常规颈托限制颈部活动，55例术后随访6个月一2年。结果 痊愈54例，症状改善5例，无死亡。55例随访6个月～2年，4例失访。35例术后3—12个月MR检查 未见肿瘤残存或复发．42例术后6个月颈椎正侧位及张口位片检查未见脊柱骨性结构变形。脊柱稳定性 好。 结论高位颈段神经鞘瘤一旦确诊，就应该及早显微手术治疗。手术安全、效果良好。 【关键词】颈段椎管； 神经鞘瘤； 显微外科手术 MicrosurgicaltnahIlentofneurilemm咖inupp盱oen噎caIspiIlalcaIlm：59als嚣№port肼，vC￡扼， 孔x汛一戚ng，NlUCha0一s砒．QlANRu0-b堍，LlNs瞻讧rqg．JlY魄，WANGYe—h帆DeP矾沁m巧。 Ⅳe“瑚Ⅱ臀叮，An^ui月例e船“Ⅳ∞p丑以，A以ui胁d幻“跏西e昭妨，肌尼i23DDDJ，吼i船 c0脚印D几砌增删￡^Dr：凡，xi饥一mi昭层m蒯：缸彘mmi，M访@』卯．com 【Abstract】Objec6veT0exploresu晒callechniquesandcurativee仃ectsofmicmsu呼calt唧tment forneurilemmomainuppercervicalspinalcanal．MethodsFmmJ粕． 2004toNov．2007，59casesof schwaJlnomaw黯resectedthmughmicmopemtion，theoperationw酗conductedthmughaposteromedial approach，using(k咖anLaikamicmscoperesectionoftIletumor，la唱etumorscannotcompleteresection， blockorsac，resectionpostope阳tiveneckactivityconventionaIneckresmctions，withfollowingobsen，ation0f 6months-2yea瑁． R咖ltsAcompleterecoveryw船achievedin54c∞es， animpmvementofsymptoms w鹬achievedin5 cases， nodeathwasencountered．Follow—upobservationswereca而edoutin55casesfrom 3months-2years(6．5±1．5month8)．MRIexaminations3一12monthsafteropemtionin35ca8esfoundno residualorrecurrenttumor．X·raymdiographyunderantemposterior，lateral，andopen-mouthview6months afteroperationin42casesshowednospinaldefbmationandgDodvertebralstahility．ConcIusionsAslong 鹊neurilemmomainuppercervicalspina量canalarediagnosed，amicmsu唱icaltreatmentshouldbegiven鹊 early鸽possible．Appmpriateselectionofsu晒cal印pmach，skillfulmicrosu晒caltechniquesinaccordance withpathologicaltypesoflesions，andprinciplesofminimalinv鹳ionarecriticalfortheoperalionsafety． 【Keywords】cervicalspinalcanal；Neurilemmoma；Micmsurgicaloperation 高位颈段神经鞘瘤可影响到延髓、颈髓，引起呼 吸功能障碍和高位瘫痪及肢体功能缺失等损害，手 术治疗风险大、并发症严重，故治疗难度较大。2004 年1月至2007年12月，我科采用显微手术切除高 位颈段椎管内肿瘤59例，取得了良好的效果，报道 如下。 资料与方法 一、临床资料 本组59例，男33例，女26例。年龄16～66岁， DOI：10．3760／c眦．j．i％n．100l-2036．2011．01．016 作者单位：23000l合肥，安徽医科大学附属省立医院神经外科 通信作者：傅先明 Enlajl：觚nlIliIIgah@163．c咖 ·临床研究· 平均36．4岁。病程2年以上9例，6个月～2年37例， 6个月以内13例。本组病例入选：肿瘤起源于 C．一C。椎管内，手术后病理诊断为神经鞘瘤。临床表 现：最早表现枕颈部疼痛及不适36例，颈痛、肩部不 适23例。根性疼痛43例。一侧肢体乏力伴对侧肢体 麻木13例。四肢不同程度瘫痪34例，呼吸困难4例， 括约肌功能障碍6例。病程中早期误诊为颈椎病和肩 周炎36例。影像学检查：59例颈椎正侧位及斜位x 线检查。一侧椎弓根改变．椎间孑L不同程度扩大26 例，MRI扫描，59例全部提示肿瘤。肿瘤部位：c。一 C2节段6例，C，一C，节段9例，C：一c。节段24例， C，～C，节段19例，C。～C，节段l例。其中3例跨过 枕骨大孔。肿瘤位于髓外硬膜下46例，其中位于脊髓 腹侧或腹外侧13例。位于背侧或背外侧33例；位于 万方数据 硬膜外13例：哑铃形肿瘤23例。 二、治疗方法 59例均采用气管内插管麻醉，俯卧位或侧卧 位。Mv6eld头架固定头部。取后正中人路，常规显 露椎板，如肿瘤上极超过枕骨大孔，先切除枕骨大 孔，以高速磨钻或lmm枪状咬骨钳切除椎板。使用 咬骨钳时要避免从中线部位将咬骨钳嘴插入椎管． 以防加重或导致脊髓或延髓损伤。椎板切除范围应 当超出肿瘤上下极(囊性部分除外)，C，C：肿瘤切除 还需打开枕骨大孑L后缘，左右不超过双侧小关节突。 先两侧适当悬吊硬脊膜后正中切开硬脊膜(有时需 向一侧横向切开硬脊膜)。在手术显微镜下切除肿 瘤：沿后正中线或偏肿瘤侧切开硬脊膜，显露并切除 肿瘤．较大肿瘤不能完整切除时，可用分块切除或囊 内切除。必要时间断切断齿状韧带，再仔细分离肿 瘤包膜与周围结构界面：但是哑铃形颈段椎管肿瘤 的手术中咬除患侧邻近肿瘤上下的椎板及椎弓．如 肿瘤很大．则切除一侧小关节．剥离横突上的肌肉附 着点。按从后向前、椎管内至椎管外原则切除肿瘤； CM及突人枕骨大孔的神经鞘瘤采用枕下后正中入 路从C。至枕外隆凸直切口．暴露部分枕鳞和枕骨大 孔后缘及相应节段的椎板，C。及C：的椎板必须充分 暴露，做相应椎板及枕下颅后窝部分颅骨切除，附着 于C：、C，棘突上的肌肉采用锐性分离，钝性分离易 致颈椎脱位。沿肿瘤包膜先切除椎管外或硬膜外肿 瘤．再切除椎管内或硬脊膜下部分，有时可用缝线贯 穿肿瘤作牵引逐渐分离．直至肿瘤全切除。位于脊髓 腹、外侧神经鞘瘤手术时注意不可反转和过度牵拉 脊髓．采用瘤内分块切除．对肿瘤加压，而后再分离、 切除瘤壁．以减少对周嗣神经组织的损伤，有时宁可 肿瘤残留也不可损伤脊髓。 硬脊膜切开后要严密修补以防术后脑脊液漏。切 除肿瘤遇到血管m血时，用湿棉片压迫片刻后，再酌 情处理，防止盲目使朋双极电凝。术毕予缝合硬脊 膜。根据椎体及附件被侵蚀或破坏的程度，协同脊柱 外科共同手术。本组有1例行寰枕融合，取髂骨“H” 形植骨。术后常规颈托限制颈部活动3周，改颈胸支 具同定3个月。其余58例中23例颈托固定3个月， 35例未采取特殊固定。 结 果 59例中髓外硬脊膜下、硬膜外及哑铃形神经鞘 瘤的56例显微镜下全切除，3例哑铃形肿瘤近全切 除。本组手术后10一14d出院，痊愈54例 (91．5％)，症状改善5例(8．5％)，无手术死亡。其中 ·35· 55例随访3个月～2年。4例失访。随访55例中53 例手术全切除，术后3、12、18个月MR检查未见肿 瘤残留或复发：2例手术近全切除者未见明显增生 及产生临床症状和体征。其中42例术后6个月颈椎 正侧位及张口位片检查未见脊柱骨性结构变形，脊 柱稳定性好。 典型病例 患者，男，19岁。主诉右手麻木1年余加重伴双下肢无力 1个月。体格检查：左上肢浅感觉减退，右膝反射、右踝反射亢 进，右上肢及双下肢肌力4级。颈椎MRI显示c：～C，椎管内 髓外硬脊膜下占位(图l、图2)。采用后正中入路以C。，椎板为 中心直切口，去除c：脊突和右侧椎及c，右侧椎板的上l／2显 露肿瘤．显微镜下切除肿瘤．保留脊神经解剖完整，术后给予颈 托固定，肢体活动自如。术后13d出院，肢体肌力5级，感觉基 本正常。随访复查颈椎MRI显示肿瘤无复发(图3、图4)。 图l 手术前颈椎矢状位MRI显示位于C：～，髓 外硬膜下占位，增强均匀强化，脊髓受压 图2手术前颈椎水平位MRl显示位于髓外 硬脊膜下占位，增强均匀强化，脊髓受 压明显 万方数据 ·36· 图3术后复查MRI，显示后正中入路痕迹，肿 瘤消失。脊髓形态恢复 图4术后复查MRI，肿瘤消失，脊髓形态恢复 讨 论 一、临床表现和诊断 高位颈段椎管内神经鞘瘤指起源于脊髓C。一节 段的神经鞘膜。由于颈段椎管较宽，上颈段脊髓无颈 膨大，故该部位肿瘤早期多无典型的脊髓压迫症状， 常表现为根性刺激症状。多以根性痛为首发症状。 由于此肿瘤多起源于脊神经后根，早期出现受 累神经根分布区的放射性疼痛，当咳嗽、喷嚏、用力 大便等活动可使疼痛加重。“夜间痛”或“平卧痛”是 本病的特点之一．表现为患者夜眠或平卧时疼痛加 重。坐起或活动后疼痛减轻．这与改变体位减轻肿 瘤对神经根的牵拉或压迫有关。故临床上很多病例 易误诊为肩周炎、颈椎病等。本组首发症状颈痛、肩 部不适26例。其中早期误诊为颈椎病和肩周炎25 例。故对长期颈项部疼痛、肩痛、上肢痛、麻木乏力的 患者，应警惕本病的可能，及早做椎管造影、颈椎CT 或MRI等检查[¨。目前，MRI对诊断椎管内肿瘤最为 直观、精确、安全，能提示肿瘤的性质、肿瘤大小、形 态及与周围结构的关系．同时也能显示椎体病变情 况，是目前诊断椎管内肿瘤较好的检查方法⋯。 二、显微手术治疗的优势 高颈段神经鞘瘤一旦确诊就应该及时手术治 疗。显微手术的目的是尽可能切除肿瘤，减少肿瘤压 迫所引起的各种症状[2】。手术人路的选择根据颈段 区域肿瘤的主体与脊髓位置关系，通常采用侧方或 后方手术人路，包括前外侧人路、后外侧人路、远外 侧人路、后正中人路和联合人路【3圳。理想的手术人 路应该是最大程度地暴露肿瘤和周围重要结构。尽 可能减少对周围神经、血管及脑组织的损伤⋯。一般 采用后正中入路．手术时患者多取俯卧位或侧卧位。 颈后中线人路可以显露颈髓的背侧及背外侧。在肿 瘤平面加一横切口离断一侧椎旁肌肉，并咬除一侧 小关节突．可以有效地显露椎间孔及距硬脊膜囊外 侧4cm以内的区域⋯。因此，不论肿瘤位于腹侧、外 侧还是背侧。大多数颈段椎管内肿瘤可经此人路全 切除。 有报道硬脊膜内、外的哑铃形肿瘤采用后方中 线人路是安全的。因为肿瘤与脊髓很少有粘连．术中 轻轻牵拉即可以拽出肿瘤而不至于损伤脊髓⋯。本 组59例均经此人路，32例俯卧位、27例侧卧位，包 括10例硬脊膜内外的哑铃形肿瘤。取得了较好的手 术效果。本组有3例硬脊膜内外的哑铃形肿瘤未能 全切除，有部分残留，原因是肿瘤严重包绕、粘连神 经和血管。上颈段脊髓肿瘤容易直接或间接影响膈 神经核，引起程度不同的呼吸困难，手术时如颈部过 伸或前屈以及术中操作的干扰和术后脊髓水肿等反 应，均可以导致呼吸停止。因此，手术麻醉插管及体 位摆放时应该避免颈部过分扭曲。本组2例术前已 有呼吸困难。手术全程均由神经外科有经验的医生 协同麻醉师进行各项操作。术后在呼吸机辅助下平 稳过渡后脱机。 手术中注意点：①由于椎管内肿瘤占位效应和 脊髓因有肿瘤的压迫而变得很薄，若保护不妥．脊髓 很容易受到损伤。故从切除椎板开始就应注意．使用 咬骨钳时要避免从中线部位将咬骨钳嘴插入椎管， 咬除椎板时要注意持续保持上抬或外拉的力．以防 加重脊髓的压迫和导致医源性脊髓损伤。②为充分 暴露肿瘤，手术中椎板切开范围应尽量宽，但是咬除 椎板时注意不要损伤关节突和关节面．以免影响脊 柱的稳定性，防止手术后颈椎的不稳定。③哑铃形肿 瘤临近或包绕椎动脉，切除椎间孑L内肿瘤时，若椎间 万方数据 静脉破裂引起汹涌的静脉出血．须在直视下电灼或用 明胶海绵压迫止血。切忌在椎间孔内盲目电灼，以避 免损伤椎动脉。肿瘤和椎动脉之间存在一薄层骨膜和 动脉周围的静脉结构．分离应该仅局限在肿瘤的表 面，这样椎动脉容易被分离并受到保护，不要为了保 护椎动脉而去游离椎动脉。④较大肿瘤不能完整切除 时，可朋超声刀先行囊内分块切除，再仔细分离肿瘤 包膜与周围结构界面。当肿瘤位于脊髓腹侧时，切除 肿瘤要特别注意牵开脊髓不能过度，且持续时间不宜 过长，切忌脊髓翻转。处理椎旁肿瘤时，先行包膜内分 块切除肿瘤，再沿包膜钝性剥离。对位于颈髓腹侧或 偏腹侧的神经鞘膜瘤，应切断齿状韧带，同时行肿瘤 挂线牵引，使肿瘤向外突出便于分离。⑤应用神经电 生理检测在切除肿瘤时力争完整保留脊神经及其功 能。颈椎神经鞘瘤一般起源于后根感觉神经，若肿瘤 与神经粘连紧密无法分离时可以切断感觉根神经，但 是应该尽量少的切断神经，尤其是当肿瘤起源于前根 的运动神经时。术中电生理监测技术的不断发展，促 进了治疗水平的提高．极大地改善了神经外科术后患 者的神经功能和生活质量，降低了致残率。⑥肿瘤摘 除后要严密缝合硬脊膜，防止脑脊液外漏形成假性硬 脊膜囊肿，同时应该于两侧适当悬吊硬脊膜，防止硬 脊膜积血导致脊髓压迫。呼吸衰竭是术后严重的并发 症之一．发生时需及时气管插管或气管切开行呼吸机 辅助呼吸．如由瘤床迟发性出血引起应积极处理，如 由脊髓水肿引起，待脊髓水肿消退后呼吸功能可趋于 平稳。此外，术后早期可以使用甲基强的松龙冲击治 疗减轻脊髓水肿．防止继发性损伤。手术后常规卧床 2～3周，同时轴性翻身避免颈部扭曲、屈伸；使用颈 托。 高颈段神经鞘膜肿瘤为良性肿瘤。采用显微外 科技术，有术野清晰、神经分离精确、不易损伤神经， 肿瘤切除干净、彻底，对神经的牵拉、剥离等刺激微 小的优点。因此，减少了术后复发和神经损伤并发症 的发生。手术效果可靠[s|。Hufana等[9]认为，术前病程 长短和肿瘤切除的程度是影响预后的重要因素。结 合本组病例，我们认为患者术前神经功能状态对预 后也有重要影响。 三、颈椎稳定性问题 影响术后颈椎稳定性的因素包括骨质切除范围 (半椎板切除、全椎板切除、关节面切除)、韧带损伤、 个体因素等。手术通常不会引起急性脊柱不稳定，但 是脊柱完整性的明显破坏加上长期的负重可能导致 延迟的脊椎不稳定。关节面和后方韧带结构的完全破 坏明显增加颈椎不稳定的风险。手术对应最小范围的 ·37· 骨质切除．以免影响术后颈椎稳定性，但同时要获得 最大程度的肿瘤暴露尽量全切除肿瘤。因此，半椎板 切除为众多学者所推崇。uede等[10]报道通过后入路 全切除颈部哑铃形神经鞘瘤．部分半椎板切除同时保 留关节面．能最大程度地保留脊柱稳定性同时避免术 后长期戴颈托。本组行椎板切除同时保留关节面的完 整，术中未行颈枕融合，术后戴颈托3个月，随访期 间无颈椎不稳定现象发生。McCo珊ick【s]认为单侧椎 板切除或关节突切除．虽无必要一期融合颈椎，但应 严密随访，警惕潜在的脊柱侧凸和不稳．对2个以上 的关节突破坏或切除。为安全起见应融合相应的颈 椎。本组l例行寰枕融合，取髂骨“H”形植骨，术后常 规颈托限制颈部活动3周。改颈胸支具固定3个月。 我们在肿瘤切除时．术中尽量减少椎板切除和关节突 破坏，对C：～C，节段以内肿瘤切除时可予以颈托固 定而不行椎体固定术。本组有23例术后颈托固定3 个月恢复良好。复查颈椎x线片和MRI，未发生脊柱 畸形、椎体滑脱及颈髓受压现象，效果满意。 参考文献 [1]JellemK，OverbeekeJJ，7reepenHL，eta1．Timetodi— 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