acc室性心律失常指南

ACC/AHA/ESC室性心律失常处理与心源性猝死 预防指南 2007-10-8 14:09:31 点击： 383 次 发评论 投票推荐此文 关键字：心律失常   心源性猝死   心电图   超声心动图   心肌梗死 编者按：心律失常以及心源性猝死的分类防治等介绍解释 一、概述 （一）目标人群      · 室性心律失常的患者      · 有室性心律失常或心源性猝死发作危险的患者 （二）诊断/评估       1. 病史及体格检查       2. 静息心电图(ECG)        3. 运动试验       4. 动态心电图        5. 心电图技术及测量（T波电交替、信号平均心电图(SAECG) 、心率变异性(HRV)）、压力反射敏感性和心律震荡  HYPERLINK "http://xtxg.365heart.com/" \t "_blank" INCLUDEPICTURE "http://gxb.365heart.com/windowad/index/tonglan/xuetang.jpg" \* MERGEFORMATINET       6. 电生理试验        7. 左室功能和影像学检查                 · 超声心动图                 · 运动试验结合影响学检查 (超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）])                · 磁共振影像学                 · 心脏计算机断层扫描                · 放射性核素显像                 · 冠状动脉造影术 （三）处理/治疗       1. 心肺复苏        2. 自动体外电除颤       3. 导致心脏骤停的病因及诱发因素（电解质紊乱、机械因素、血容量不足）的处理       4. 直流电心脏复律        5. 经静脉置管        6. 药物治疗                 · 抗心律失常药(如胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、索他洛尔、奎尼丁、美西律 )                · 异丙肾上腺素                · 钙通道阻滞剂                 · 钾及镁盐                 · 抗地高辛抗体        7. 临时和永久起搏        8. 超速起搏        9. 脊髓调节       10. 左心去交感神经        11. 冠状动脉血运重建        12. 植入植入型心律转复除颤器(ICD)        13. ICD的辅助治疗 (导管消融、外科切除、药物治疗)        14. 生活方式的改变       15. 合并情况的处理        16. 与特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死                 · 运动员                · 性别和怀孕                · 老年患者                · 儿科患者                 · 植入ICDs的患者                 · 药物导致的心律失常  （四）需要考虑的主要临床预后       · 康复和窦性心律的维持        · 异位病灶的成功消融        · 血液动力学功能       · 生活质量        · 治疗的不良反应(如抗心律失常药物的毒性)        · 心脏骤停的预防        · 心脏骤停的成功复苏        · 死亡率 二、室性心律失常和心源性猝死的分类 表1. 室性心律失常的分类 bpm =每分钟心跳次数；LBBB =左束支传导阻滞；ms = 毫秒；s = 秒； VT = 室性心动过速。 三、室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现 正常人或心脏病患者均可发生室性心律失常。心脏病的临床表现、严重性和类型有很大的重叠性（见下表2“室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现”）。例如，稳定的和耐受良好的室速（VT）可发生于患有陈旧心肌梗死和心室功能障碍的患者中。临床预后以及治疗除了根据临床表现，还应根据症状负荷以及潜在心脏病的严重性进行个体化干预。 　　　　　　表2. 室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现 静息心电图 I类 所有评估室性心律失常的患者都应作静息12导联心电图(ECG)。 (证据水平: A) 运动试验 I类     1. 根据年龄、性别和症状判断具有中度或重度冠心病（CHD）可能性的室性心律失常成年患者推荐进行运动试验，以诱发缺血改变或室性心律失常。(证据水平:B) *见表4 中"ACC/AHA 2002 运动试验最新指南" CHD 的可能性的进一步解释。(See "Availability of Companion Documents" field in this summary)      2. 在已知或怀疑运动导致的室性心律失常，包括儿茶酚胺依赖性VT的患者中，无论年龄多大，运动试验均可诱发心律失常，达到诊断目的，并能明确患者对心动过速的反应。(证据水平：B) II类 运动试验在评估已知运动导致的室性心律失常患者对药物或消融治疗的反应中是有效的。(证据水平：B) IIb类     1. 室性心律失常患者和根据年龄、性别和症状判断具有低度CHD可能性的室性心律失常患者，运动试验可能有益。* (证据水平：C) *见表 4中"ACC/AHA 2002运动试验最新指南" CHD可能性的进一步解释。(See "Availability of Companion Documents" field in this summary)      2. 在中年或老年没有其他CHD 证据的患者中，运动试验可能对孤立性室性早搏(PVCs)的检测有益。(证据水平： C) III类 见表1中 "ACC/AHA 2002 运动试验最新指南" 禁忌症。(证据水平：B) (See "Availability of Companion Documents" field in this summary) 动态心电图 I类     1. 当需要通过检测心律失常、QT间期改变、T波电交替（TWA）或ST段改变而进行明确诊断、评价危险性或判断疗效时，推荐进行动态心电图 (ECG)检查。(证据水平：A)     2. 为了证明患者偶发症状是否由一过性心律失常导致，应进行事件监测。(证据水平：B)      3. 怀疑与心律失常有关的偶发症状，如晕厥，当症状－心律的相关性不能通过传统的诊断技术而建立的患者，植入型事件记录仪可能有助于诊断。(证据水平：B) 心电图技术和测量 IIa类 对室性心律失常患者或有发生致命性室性心律失常危险的患者，应用时间加权平均值提高诊断和危险分层的准确性是合理的。(证据水平：A) IIb类 对室性心律失常患者或有发生致命性室性心律失常危险的患者，ECG 技术，例如信号平均ECG (SAECG) 、心率变异性 (HRV) 、压力反射敏感性、心律震荡等检查可能提高诊断和危险分层的准确性。 (证据水平：B) 左室功能及影像学检查 I类     1. 建议对怀疑有器质性心脏病的室性心律失常患者进行超声心动图检查。 (证据水平：B)     2. 建议对有发展至严重室性心律失常或心源性猝死（SCD）的高危亚组患者进行超声心动图检查，如扩张性、肥厚性或右室（RV）心肌病、急性心肌梗死（AMI）的存活者，或与SCD相关的遗传性疾病患者的亲属。(证据水平：B)      3. 根据年龄、性别和症状判断具有中度CHD可能性的室性心律失常患者推荐进行结合影像学（超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）]）的运动试验检查，以检测无症状性心肌缺血的存在，在这些患者中，由于情况的存在，心电图的诊断不可靠，如地高辛的应用、左室肥厚（LVH）、休息时ST段压低大于1mm 、Wolff-Parkinson-White (WPW)综合征或左束支传导阻滞（LBBB）等。(证据水平：B)      4. 根据年龄、性别和症状判断具有中度CHD可能性、并且不能进行症状限制性运动试验的室性心律失常患者推荐进行药物负荷试验结合影像学（超声心动图或核素显像SPECT）检查，以检测无症状性心肌缺血的存在。(证据水平：B) IIa类     1. 当超声心动图无法对室性心律失常患者的左、右心室功能或结构变化进行准确评估时，磁共振（MRI），心脏CT，或放射性核素血管造影可提供帮助。（证据级别：B）     2. 对于致命性室性心律失常患者或心源性猝死的幸存者，如通过年龄、临床症状及性别判断有中度或高度冠心病可能，冠状动脉造影可有助于诊断或排除明显的冠状动脉阻塞性冠心病。（证据级别：C）     3. 左心室影像学对进行双心室起搏的患者有帮助。（证据级别：C） 电生理（EP）检查 电生理检查在冠心病患者中的应用 I类     1. EP检查推荐用于陈旧心肌梗死、并伴有提示为室性快速心律失常的临床症状的患者的诊断性评价。（证据级别：B）     2. EP 检查推荐用于冠心病患者指导和评价VT消融的疗效。（证据级别：B）     3. EP 检查可用于冠心病伴机制不明的宽QRS波心动过速患者的诊断性评价。（证据级别：C） IIa级 EP 检查用于陈旧性心肌梗死伴非持续性室性心动过速（NSVT），且左室射血分数等于或低于40％的患者进行危险分层是合理的。（证据级别：B） 电生理检查在晕厥患者的应用 I类 EP 检查推荐用于原因不明的晕厥伴左心室功能受损或伴器质性心脏病的患者。（证据级别：B） IIa类 EP 检查可用于怀疑为缓慢或快速心律失常所致的晕厥，但非侵入性诊断手段无法得出确切结论的患者。（证据级别：B） 四、消融 I类     1. 消融治疗适用于具有低SCD风险的持续性单形性VT，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者。（证据级别：C）     2. 消融治疗适用于束支折返性VT。（证据级别：C）     3. 消融治疗可做为ICD植入后因频发持续性VT而发生电击，但无法通过参数程控或药物治疗控制，或不愿接受长期药物治疗的患者的辅助治疗手段。（证据级别：C）     4. 消融治疗适用于WPW综合征且曾因心房颤动通过旁路快速前传诱发心室颤动而发生心脏骤停、心肺复苏的患者。（证据级别：B） IIa类     1. 消融治疗可用于具有低SCD风险的症状性非持续性单形性VT，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者。（证据级别：C）     2. 消融治疗可用于具有低SCD风险的频发症状性单形性室性早搏，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者。（证据级别：C）     3. 消融治疗可用于旁路不应期长度小于240毫秒的症状性WPW患者。（证据级别：B） IIb类     1. 对总是由相同形态的室性早搏诱发的室性心律失常风暴患者，可以考虑对浦肯野纤维电位进行消融。（证据级别：C）     2. 对频发的无症状性室性早搏患者，可以考虑进行消融以避免或治疗心动过速诱发的心肌病。（证据级别：C） III类 消融治疗不适用于相对非频发的无症状性室性早搏。（证据级别：C） 五、对特定心律失常的急性处理 （一）心脏骤停的处理 I类     1. 在确认为肯定、可疑或者先兆的心跳骤停后，首先应激活能够鉴别心跳骤停的确切机制并快速展开紧急介入的反应小组。（证据级别：B）     2. 通知反应小组后应立即进行心肺复苏（CPR）。（证据级别：A）     3. 如发生在院外，如有条件应立即应用自动体外除颤器（AED），电击治疗应参照AHA联合国际心肺复苏联络委员会（ILCOR）和/或欧洲心肺复苏协会（ERC）制定的CPR声明中的。（证据级别：C）     4. 对于室性快速心律失常引起的心脏骤停患者，如给予最大能量电击除颤（通常在单相除颤器为360 J）后复发，静脉可达龙应做为再次除颤后的首选抗心律失常药物以稳定心律。（证据级别：B）     5. 对复发的室性快速心律失常或非快速心律失常原因的心脏骤停，推荐遵循AHA联合ILCOR和/或ERC制定的CPR声明中的方案。（证据级别：C）     6. 在进行高级生命支持时，应同时处理导致心脏骤停的可逆性原因及因素，包括处理缺氧、电解质紊乱、机械因素和容量损耗。（证据级别：C） IIa类 当反应时间长于或等于5分钟时，在进行电击除颤前先进行简短的CPR（短于90到180秒）是合理的。（证据级别：B） IIb类 当卫生专业人员已到达心脏骤停现场时，可考虑由专业人员进行单次心前区捶击。（证据级别：C） （二）伴轻度肌钙蛋白升高的心肌梗死的室性心动过速 I类 持续性室性心动过速伴心肌细胞损伤/坏死性心肌标志物轻度升高的患者，处理应与无标志物升高的持续性室性心动过速患者相同。（证据级别：C） （三）持续性单形性室性心动过速 I类     1. 当宽QRS波心动过速诊断不清时应假定为VT。（证据级别：C）     2. 当怀疑为持续性单形性VT并伴血流动力学异常时，无论处于抢救治疗的任何环节，都推荐在适当镇静后给予直流电击复律。（证据级别：C） IIa类     1. 对血流动力学稳定的持续性单形性VT，静脉应用普鲁卡因胺（或在有些欧洲国家应用ajamline）做为初始治疗是合理的。（证据级别：B）     2. 血流动力学不稳定的持续性单形性VT，如电击复律失败，或复律后尽管应用了普鲁卡因胺或其它药物后仍复发，静脉应用可达龙是合理的。（证据级别：C）     3. 对于电击复律失败或尽管应用抗心律失常药物后仍频繁复发的持续性单形性VT，经静脉电极超速起搏抑制可能会有帮助。（证据级别：C） IIb类 对于血流动力学稳定的持续性单形性VT，尤其是伴急性心肌缺血或心肌梗死者，静脉利多卡因做为初始治疗可能是合理的。（证据级别：C） III类 对起源点不明的宽QRS波形心动过速，尤其是伴有心功能不全者，不应使用维拉帕米或地尔硫卓类钙通道拮抗剂来终止心动过速。（证据级别：C） （四）反复发作的单形性室性心动过速 IIa类 静脉可达龙、β受体阻断剂、静脉普鲁卡因胺（或索他洛尔，或在欧洲应用ajmaline）可被用来治疗伴有冠心病的或特发性的反复发作的单形性VT。（证据级别：C） （五）多形性室性心动过速 I类     1. 直流电击复律，必要时联合适当的镇静，被推荐用于血流动力学不稳定的持续性多形性VT患者，并且不管在任何处理环节上应用都是合理的。（证据级别：B）     2. 对于反复发作的多形性VT，尤其是在怀疑或不除外心肌缺血的情况下，静脉β受体阻断剂有效。（证据级别：B）     3. 对于不伴先天性或获得性LQTS相关的复极异常的反复发作多形性VT的患者，静脉给予负荷量可达龙有效。（证据级别：C）     4. 当多形性VT不除外并存心肌缺血时，应该考虑行急诊冠状动脉造影，并根据情况行再血管化治疗。（证据级别：C） IIb类 静脉利多卡因应用于多形性VT，尤其是当伴发心肌缺血或心肌梗死时，可能是合理的。（证据级别：C） （六）尖端扭转型室性心动过速 I类     1. 在尖端扭转型室速患者，推荐停用所有可能加重的药物并纠正电解质异常。（证据级别：A）     2. 急性和长期起搏治疗被推荐用于由传导阻滞及症状性心动过缓诱发的尖端扭转型室速患者。（证据级别：A） IIa类     1. 静脉硫酸镁应用于偶有尖端扭转型室速短阵发作的LQTS患者是合理的。镁剂对正常QT间期的患者可能无效。（证据级别：B）     2. 急性和长期起搏治疗用于反复发作的长间歇依赖性的尖端扭转型室速患者是合理的。（证据级别：B）     3. 对伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速患者，β受体阻断剂联合起搏治疗做为急性处理是合理的。（证据级别：C）     4. 对于反复发作的长间歇依赖性尖端扭转型室速，且非先天性LQTS者，异丙肾上腺素做为急性临时处理是合理的。（证据级别：B） IIb类     1. 尖端扭转型室速患者应考虑将钾离子补充至4.5到5mmol/L。（证据级别：B）     2. 对于LQTS的尖端扭转型室速患者，可考虑静脉利多卡因或口服美西律。（证据级别：C） （七）无休止性室性心动过速 I类 对于急性心肌缺血引起的反复发作的或无休止的多形性VT，推荐给予再血管化治疗和β受体阻断剂，并随后静脉应用抗心律失常药物如普鲁卡因胺或可达龙。（证据级别：C） IIa类 对于频繁复发的或无休止的单形性VT，静脉应用可达龙，然后给予VT消融可能是有效的。（证据级别：B） IIb类     1. 对VT风暴患者单独或联合应用静脉可达龙和静脉β受体阻断剂可能是合理的。（证据级别：C）     2. 对频繁复发或无休止的VT患者，可以考虑行超速起搏或全身麻醉。（证据级别：C）     3. 对有些频繁发作或无休止的VT患者，可以考虑行脊髓调整术。（证据级别：C） 六、与特殊病理情况有关的室性心律失常和心源性猝死 （一）既往心肌梗死导致的左心室功能不全 I类     1. 对于同时伴有既往心肌梗死引起的左心室功能不全和室性快速心律失常的患者，应积极处理可能出现的心力衰竭。（证据级别：C）     2. 应积极处理有些室性快速心律失常患者可能会出现的心肌缺血。（证据级别：C）     3. 在有直接和明确证据证明VF发作前即刻先有心肌缺血发作的VF患者，冠状动脉再血管化治疗可减少SCD的风险。（证据级别：B）     4. 对复苏成功的VF患者，如既往有心肌梗死病史并有明显的左心室功能不全的证据，并且冠状动脉再血管化治疗无法实施，而其已经接受了最佳长期药物治疗并且预计其在良好功能状态下存活期超过1年，应首选植入植入式心脏复律除颤器（ICD）。（证据级别：A）     5. 对心肌梗死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者，如LVEF少于或等于30％到40％，NYHA心功能分级为II或III级，并且正在接受最佳长期药物治疗，合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年，推荐植入ICD进行一级预防，以通过减少SCD来降低总死亡率。（证据级别：A）(见指南全文的1.2部分)     6. 对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如其正在接受最佳长期药物治疗，但仍发作血流动力学不稳定的持续性VT，并合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年，ICD植入可做为一种有效的手段通过减少SCD来减少死亡率。（证据级别：A） IIa类     1. 对心肌梗死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者，如LVEF少于或等于30％到35％，NYHA心功能为I级，并且正在接受最佳长期药物治疗，合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年，植入ICD是合理的。（证据级别：B）(见指南全文的1.2部分)     2. 对于既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如VT的症状通过阻断β交感兴奋的药物无缓解，可达龙，通常联合应用β受体阻断剂，可能有效。（证据级别：B）     3. 对于既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如果VT的症状通过应用β受体阻断剂无缓解，应用索他洛尔是一种合理选择。（证据级别：C）     4. 做为ICD植入的辅助治疗，包括导管消融，外科切断术以及应用可达龙、索他洛尔等药物治疗，对改善由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者反复发作持续性VT或VF的临床症状是合理的。（证据级别：C）     5. 对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如果患者不能或拒绝植入ICD，应用可达龙缓解由反复发作的血流动力学稳定的VT引起的临床症状是合理的。（证据级别：C）     6. 在心肌梗死后心功能正常或接近正常的患者，如果患者正在接受最佳长期药物治疗仍反复发作VT，且合理预计其可在良好的功能状态下生存期超过1年，植入ICD治疗是合理的。（证据级别：C） IIb类     1. 对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如反复发作血流动力学稳定的VT，且LVEF高于40％，在已经植入ICD的情况下，行导管消融或给予可达龙来改善症状是可行的。（证据级别：B）     2. 对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如患者具备上述ICD植入指征，但患者不能或拒绝植入，应用可达龙治疗可能是合理的。（证据级别：C） III类     1. 对无症状的非持续性室性心律失常患者，不建议预防性应用抗心律失常药物来降低死亡率。（证据级别：B）     2. IC类抗心律失常药物不应该用于有心肌梗死病史患者。（证据级别：A） （二）心脏瓣膜病 I类 心脏瓣膜病合并室性心律失常的患者的评价和处理应参照各自的现有指南建议。（证据级别：C） IIb类 对二尖瓣脱垂、重度二尖瓣返流伴严重室性心律失常的患者进行二尖瓣修复和置换以降低SCD风险的有效性仍不明确。（证据级别：C） （三）先天性心脏病 I类     1. 对先天性心脏病发生心跳骤停的幸存者，如已明确心跳骤停的原因并除外可逆原因，建议植入ICD。对正在接受最佳长期药物治疗的患者并且合理预计其可在良好的功能状态下存活期超过1年，建议植入ICD。（证据级别：B）     2. 先天性心脏病伴自发性持续性VT患者应行有创血流动力学和电生理检查。推荐治疗包括导管消融和外科切除来消除VT，如不能成功，推荐植入ICD。（证据级别：C） IIa类 有创性血流动力学和电生理检查对先天性心脏病伴不明原因晕厥和心室功能受损的患者是合理的。当未发现明确的可逆性原因时，ICD植入对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好的功能状态下生存期超过1年的患者是合理的。（证据级别：B） IIb类 对先天性心脏病伴成对室性早搏或非持续性室性心动过速患者可考虑行电生理检查以评估发生持续性室性心律失常的风险。（证据级别：C） III类 对先天性心脏病伴无症状的单个室性早搏患者，不建议预防性应用抗心律失常治疗。（证据级别：C） （四）代谢和炎症性疾病 心肌炎，风湿性疾病以及心内膜炎 I类     1. 对心肌炎急性期内出现有症状性心动过缓或传导阻滞的患者，建议给予临时起搏。（证据级别：C）     2. 急性主动脉瓣返流伴VT如无禁忌症应给予外科治疗。（证据级别：C）     3. 急性心内膜炎伴发主动脉或瓣环脓肿并出现房室传导阻滞的患者如无禁忌症应给予外科治疗。（证据级别：C） IIa类     1. 如ACC/AHA/NASPE 2002年心脏起搏器与抗心律失常装置的指南更新的NGC摘要所建议，在心肌炎非急性期出现致命性室性心律失常的患者，如其正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好的功能状态下生存期超过1年，植入ICD是有益的。（证据级别：C）     2. 在心肌炎急性期抗心律失常治疗对有症状性非持续性或持续性VT都是有效的。（证据级别：C） III类 心肌炎急性期不建议植入ICD。（证据级别：C） 渗透性心肌病 I类 除针对渗透性心肌病原发病因外，对致命性心律失常的治疗应与其它类型心肌病者相同，包括对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年的患者给予起搏器和ICD植入。（证据级别：C） 内分泌紊乱和糖尿病 I类     1. 继发于内分泌紊乱的室性心律失常的处理应着重于电解质（钾、镁和钙离子）失衡情况和原发内分泌病因的治疗。（证据级别：C）     2. 对于继发于内分泌紊乱的持续不可逆性的致命性室性心律失常，治疗应与继发于其它疾病者相同，包括对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年的患者给予起搏器和ICD植入。（证据级别：C）     3. 室性心律失常伴糖尿病的患者处理方式应与不伴糖尿病者相同。（证据级别：C） 终末期肾功能衰竭 I类     1. 终末期肾功能衰竭患者发生室性心律失常的急性处理应着重于血流动力学状态和电解质（钾、镁和钙离子）失衡情况。（证据级别：C）     2. 对于致命性室性心律失常，尤其是当患者在等待肾移植时，处理与常规情况相同，包括必要时对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年的患者给予起搏器和ICD植入。（证据级别：C） 肥胖，节食和厌食 I类 对于肥胖、厌食或处于节食状态下的患者的致命性室性心律失常，治疗方式应与继发于其它疾病者相同，包括必要时植入起搏器或ICD。植入ICD的患者应该正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年。（证据级别：C） IIa类 对肥胖患者有计划的减肥及对厌食患者有所控制地再进食可有效降低室性心律失常和SCD的风险。（证据级别：C） III类 不建议保持长期、不均衡、非常低热量的半饥饿的饮食方式，因其有害并可诱发致命性室性心律失常。（证据级别：C） （五）心包疾病 I类 对于伴心包疾病的致命性室性心律失常患者，治疗方式应与继发于其它疾病者相同，包括必要时植入起搏器或ICD。植入ICD的患者应该正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年。（证据级别：C） （六）肺动脉高压 III类 对肺动脉高压或其它肺部疾病患者，通常不建议预防性应用抗心律失常治疗来做为SCD的一级预防。（证据级别：C） （七）可逆性病因的一过性心律失常 I类     1. 对伴急性心肌缺血或心肌梗死的VF或多形性VT引起的心跳骤停患者，情况允许时应行心肌再血管化。（证据级别：C）     2. 对由VF或多形性VT引起的心跳骤停的幸存者，如常规检查发现电解质异常，除非证实电解质异常为心跳骤停的原因，否则其评价和处理方式与无电解质异常者相同。（证据级别：C）     3. 正在应用抗心律失常药物或存在电解质异常的持续性单形性VT患者，其评价和处理方式与未应用抗心律失常药物或无电解质异常的患者相同。抗心律失常药物和电解质异常不应被假定为持续性单形性VT的唯一原因。（证据级别：B）     4. 多形性VT患者如伴发由抗心律失常药物或其它药物引起的QT间期延长，应建议避免应用任何可延长QT间期的药物。关于此类药物的名单可见网站www.torsades.org。（证据级别：B） 七、伴心肌病的室性心律失常 （一）扩张型心肌病（非缺血性） I类     1. EP检查对非缺血性扩张型心肌病患者束支折返性心动过速的诊断和指导消融是有益的。（证据级别：C）     2. EP检查对非缺血性扩张型心肌病伴持续性心悸、宽QRS波形心动过速、晕厥先兆或晕厥患者的诊断性评价都是有益的。（证据级别：C）     3. 非缺血性扩张型心肌病伴明显左心室功能不全和持续性VT或VF的患者，如患者正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，应植入ICD。（证据级别：A）     4. 非缺血性扩张型心肌病患者，LVEF小于或等于30％到35％，NYHA功能分级为II或III级，如患者正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，推荐植入ICD进行一级预防，以通过减少SCD来降低总死亡率。（证据级别：A） IIa类     1. 对非缺血性扩张型心肌病伴不明原因的晕厥和明显左心室功能不全的患者，如患者正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，ICD可能是有益的。（证据级别：C）     2. 对心室功能正常或接近正常的非缺血性扩张型心肌病患者，如患者正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，植入ICD可有效终止患者的持续性VT。（证据级别：C） IIb类     1. 对非缺血性扩张型心肌病患者的持续性VT或VF，可考虑应用可达龙。（证据级别：C）     2. 非缺血性扩张型心肌病患者，LVEF小于或等于30％到35％，NYHA功能分级为I级，如患者正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，可以考虑植入ICD。（证据级别：C）（见指南声明原文1.2部分） （二）肥厚型心肌病（HCM） I类 对伴持续性VT和/或VF的HCM患者，如患者正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，应该行ICD植入。（证据级别：B） IIa类     1. 在具有1个或以上重要SCD危险因素（见指南声明原文的表7）的HCM患者，如患者正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，ICD植入做为SCD的一级预防是有效的。（证据级别：C）     2. 在发生过持续性VT和/或VF的HCM患者，当无条件植入ICD时，应用可达龙治疗是有效的。（证据级别：C） IIb类     1. 对HCM患者可考虑行EP检查以评估SCD的风险。（证据级别：C）     2. 在具有1个或以上重要SCD危险因素（见指南声明原文的表7）的HCM患者，如患者无条件植入ICD，可考虑应用可达龙行SCD的一级预防。（证据级别：C） （三）致心律失常型右室心肌病（ARVC） I类 对明确有持续性VT或VF发作的ARVC患者，如患者正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，推荐植入ICD预防SCD发作。（证据级别：B） IIa类     1. 对重度的ARVC患者，包括伴左心室受累者，有1个或多个患者家庭成员发生SCD者，或发作不明原因晕厥而不能除外VT或VF者，如患者正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，植入ICD来预防SCD是有效的。（证据级别：C）     2. 如无条件植入ICD，应用可达龙或索他洛尔治疗ARVC患者的持续性VT或VF是有效的。（证据级别：C）     3. 对尽管应用最佳抗心律失常药物治疗但仍反复发作VT的ARVC患者，导管消融做为辅助治疗是有帮助的。（证据级别：C） IIb类 EP检查对ARVC患者SCD的风险评估可能有益。（证据级别：C） （四）神经肌肉疾病 I类 对伴神经肌肉疾病的室性心律失常患者，通常应采用与不伴神经肌肉疾病者相同的处理方式。（证据级别：A） IIb类 对神经肌肉疾病，例如强直性肌营养不良、Kearns－Sayre综合征、Erb肌营养不良及腓肠肌营养不良，不管出现任何程度的房室传导阻滞（包括I度房室传导阻滞）以及有无症状，都应考虑植入永久性起搏器，因为此类房室传导阻滞的进展无法预测。（证据级别：B） 八、心力衰竭 I类     1. 对存活于VF或血流动力学不稳定的VT，或伴晕厥的VT的患者，如LVEF少于或等于40％，并正在接受最佳长期药物治疗，合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，推荐植入ICD进行SCD的二级预防。（证据级别：A）     2. 对心肌梗死后至少40天的左心室功能不全患者，如LVEF少于或等于30％到40％，NYHA功能分级为II或III级，患者正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，推荐植入ICD进行一级预防以通过减少SCD来降低总死亡率。（证据级别：A）（见指南声明原文的1.2部分）     3. 对非缺血性心脏病患者，如LVEF少于或等于30％到35％，NYHA功能分级为II或III级，患者正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，推荐植入ICD进行一级预防以通过减少SCD来降低总死亡率。（证据级别：B）（见指南声明原文的1.2部分）     4. 对已进行最佳药物治疗的HF患者，推荐应用可达龙、索他洛尔和/或其它β受体阻断剂做为ICD的辅助药物治疗来控制症状性室性快速心律失常（持续性以及非持续性）。（证据级别：C）     5. 当电击复律和/或纠正可逆病因均不能终止心律失常发作或阻止其早期复发，建议应用可达龙来控制急性血流动力学异常的室性或室上性快速心律失常。（证据级别：B） IIa类     1. 对NYHA心功能III或IV级的患者，如患者正在接受最佳长期药物治疗，窦性心律，QRS波增宽达120ms以上，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，ICD联合双心室起搏进行一级预防以通过减少SCD来降低总死亡率是有效的。（证据级别：B）     2. 对心肌梗死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者，如果LVEF少于或等于30％到35％，NYHA心功能为I级，并且正在接受最佳长期药物治疗，合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年，植入ICD进行一级预防以通过减少SCD来降低总死亡率是合理的。（证据级别：B）(见指南声明全文的1.2部分)     3. 对反复发作血流动力学稳定的VT的HF患者，如患者LVEF正常或接近正常，已接受最佳治疗，并合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年，植入ICD是合理的。（证据级别：C）     4. 对NYHA心功能III或IV级的HF患者，如患者LVEF少于或等于35％，QRS波增宽达160ms或以上（或至少120ms同时有心室不同步的其它证据），而患者正在接受最佳长期药物治疗，并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年，不植入ICD而应用双心室起搏来预防SCD是合理的。（证据级别：B） IIb类     1. 在已接受最佳药物治疗的HF患者，如不适宜植入ICD，可考虑选择可达龙、索他洛尔和/或β受体阻断剂做为药物治疗来控制症状性室性快速心律失常（持续性或非持续性）。（证据级别：C）     2. 对非缺血性心脏病患者，如果LVEF少于或等于30％到35％，NYHA心功能为I级，并且正在接受最佳长期药物治疗，合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年，可考虑植入ICD进行一级预防以通过减少SCD来降低总死亡率。（证据级别：B）(见指南声明全文的1.2部分) 九、遗传性心律失常综合征 （一）长QT综合征 I类     1. 对诊断为LQTS的患者（临床和/或分子生物学诊断）推荐改变生活方式。（证据级别：B）     2. 临床诊断为LQTS的患者（如存在长的QT间期）推荐应用β受体阻断剂。（证据级别：B）     3. 对既往有心脏骤停史的LQTS患者，如合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年，推荐植入ICD同时应用β受体阻断剂。（证据级别：A） IIa类     1. β受体阻断剂可有效降低分子生物学诊断为LQTS但QT间期正常的患者的SCD。（证据级别：B）     2. 正在服用β受体阻断剂的LQTS患者如发生晕厥和/或VT，并合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年，植入ICD并继续应用β受体阻断剂对减少SCD是有效的。（证据级别：B） IIb类     1. LQTS患者如服用β受体阻断剂期间仍发生晕厥、尖端扭转型室速或心脏骤停，可考虑行左侧心脏交感神经切断术。（证据级别：B）     2. 在可能与较高心跳骤停风险有关的LQTS类型患者，如LQT2和LQT3，如合理预计其在良好功能状态下存活期超过1年，可考虑植入ICD并应用β受体阻断剂来预防SCD。（证据级别：B） （二）Brugada综合征 I级建议 既往有心脏骤停Brugada综合征患者若接受长期优化药物治疗并且预期保持良好功能状态存活时间超过1年，此类患者有安装ICD适应症。（证据水平：C） IIa级建议     1. 有V1、V2、V3导联ST段自发性抬高的Brugada综合征患者，如果既往有晕厥史合并或没有SCN5A基因突变证据，并且其预期良好状态存活时间超过1年，此类患者可以考虑安装ICD。（证据水平：C）     2. 对于仅通过药物诱发方法出现ST段抬高患者（合并或无症状），可以临床监测自发性ST段抬高的临床发展进程。（证据水平：C）     3. Brugada综合征患者如有室性心动过速证据但是并不导致心脏停搏并且预期良好状态生存时间超过1年，此类患者可以安装ICD。（证据水平：C）     4. 异丙肾上腺素对于处理Brugada综合征电发作有作用。（证据水平：C） IIb级建议     1. 合并自发性ST段抬高（有或无SCN5A基因突变）无症状Brugada综合征患者危险度分层可以考虑心脏电生理监测方法。（证据水平：C）     2. 处理Brugada综合征患者电发作方面可以考虑应用奎尼丁。（证据水平：C） （三）儿茶酚胺致多形性室性心动过速（CPVT） I级建议     1. 若CPVT诊断依据是患者自发性或应激诱发室性心律失常，那么此类患者适用β-受体阻滞剂。（证据水平：C）     2. 若患者既往发生过心脏停搏而且预期良好状态生存时间超过1年，那么此类患者适用ICD联用β-受体阻滞剂治疗。（证据水平：C） IIa级建议     1. 若患者无临床表现，且CVPT诊断是依据患者儿童期基因，对于此类患者β-受体阻滞剂有效。（证据水平：C）     2. 若患者有晕厥史有或无接受β-受体阻滞剂期间发生持续性室性心动过速证据，此类患者ICD联用β-受体阻滞剂有效。（证据水平：C） IIb级建议 　　对于依据成年期基因分析诊断CPVT且不表现快速型心律失常症状患者，可以考虑应用β-受体阻滞剂。（证据水平：C） 十、无心脏结构异常心律失常 （一）特发性室性心动过速 I级建议    心脏结构无异常特发性室性心动过速患者如有症状性源于左心室或右心室药物难治性室性心动过速，或者患者药物无法耐受或不接受长期药物治疗情况，导管射频消融治疗是一个合适方法。（证据水平：C） IIa级建议     1. 心脏结构无异常合并心悸或疑似流出道室性心动过速患者可以应用心脏电生理检查。（证据水平：B）     2. 无心脏结构异常源于右心室症状性室性心动过速患者，应用β-受体阻滞剂和/或钙离子拮抗剂（和/或IC类药物，限于右室流出道室性心动过速）有效。（证据水平：C）     3. 心脏结构无异常或接近正常且无器质性心脏疾病患者，接受长期合理药物治疗且预期存活时间超过1年后仍有持续性室性心动过速发作，ICD是终止室性心动过速有效方法。（证据水平：C） （二）电解质紊乱 I级建议    无心脏结构异常患者应用利尿剂所致低钾（或低镁）血症可以引起继发室性心律失常，此种情况钾盐（和镁盐）有效。（证据水平：B） IIa级建议     1. 对于任何既往有危及生命室性心律失常病史且无心脏结构异常患者，保证血清钾水平大于4.0mmol/L是合理的。（证据水平：C）     2. 急性心肌梗死患者要保证其血清钾水平大于4.0mmol/L。（证据水平：B）     3. 镁盐对处理无心脏结构异常地高辛中毒继发室性心动过速有效。（证据水平：B） （三）酒精 I级建议     1. 对于酒精摄入和室性心律失常有疑似关系患者建议彻底戒除酒精。（证据水平：C）     2. 戒除酒精后仍有危及生命持续性室性心律失常发生患者，其治疗同于其他疾病下室性心律失常治疗，包括对接受合理药物治疗预期存活时间超过1年者植入ICD。（证据水平：C） （四）吸烟 I级建议 　　对于怀疑或有确切室性心律失常病史患者，强烈要求戒除吸烟。（证据水平：B） 　　 （五）血脂 I级建议 　　他汀类药物治疗对冠心病患者有益，它可以降低血管事件、可能发生的室性心律失常和心源性猝死风险。（证据水平：A） IIb级建议    对于有室性心律失常和潜在冠心病患者可以考虑应用n-3 多不饱和脂肪酸补充疗法。（证据水平：B） 十一、和特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死 （一）运动员 I级建议     1. 针对运动员推荐询问其既往病史及行体格检查。具体内容包括：家族既往早产史、心源性猝死史及一些心血管疾病（如心肌病、离子通道异常）特异证据。（证据水平：C）     2. 若运动员有心脏节律异常、结构性心脏疾病或其他疑似心血管紊乱的体征或症状等情况，就需要仔细评价，但是同时也要认识到运动员职业存在的一些特殊表现。（证据水平：C）     3. 有晕厥病史运动员需要仔细检查以排除潜在性心血管疾病或心脏节律异常。（证据水平：B）     4. 有严重症状运动员应该终止竞技体育运动，同时要对其心血管异常以仔细评价。（证据水平：C） IIb级建议    可以采用12导联心电图和超声心动检查方法以排除运动员心脏疾患。（证据水平：B） （二）性别和妊娠 I级建议     1. 孕妇出现血流动力学不稳定的室性心动过速或室颤情况，可以应用电复律或电除颤方法。（证据水平：B）（参见特殊心律失常紧急处理部分）     2. LQTS（QT间期延长综合征）孕妇，除非有明确禁忌症，可以在妊娠前后应用β-受体阻滞剂。（证据水平：C） （三）老年患者 I级建议     1. 室性心律失常老年患者处理同于年青患者处理。（证据水平：A）     2. 老年患者抗心律失常药物应用剂量和滴定方案要根据此部分人群相应的药物动力学状态以调整。（证据水平：C） III级建议    因为主要并发症预期存活时间小于1年的老年患者不应该接受ICD治疗。（证据水平：C） （四）小儿患者 I级建议     1. 既往发生心脏停搏小儿患者，满足下列条件——无可纠正病因，接受合理药物治疗并且良好状态下存活时间超过一年，患者可以接受ICD治疗。（证据水平：C）     2. 有症、持续性室性心动过速患者应该行血流动力学和心脏电生理检查。（证据水平：C）     3. 有基因异常证据（离子通道缺陷或心肌病），有发生心源性猝死或持续室性心动过速可能的高危小儿患者，适于ICD联合药物治疗策略。ICD安装与否必须考虑如下方面：伴随疾病心源性猝死风险；药物治疗可能获得的相同疗效；ICD装置故障、感染、电极问题；患者良好状态下预期存活时间超过1年。（证据水平：C） IIa级建议     1. 接受合理药物治疗后仍有自发性持续心动过速发作的心室功能受损小儿患者（左室射血分数小于35％），若良好状态下预期存活时间超过1年，可以ICD治疗。（证据水平：B）     2. 出现药物抵抗有症状流出道或间隔部室性心动过速小儿患者，若无法耐受药物或不愿接受药物治疗，可以选择射频消融方法。（证据水平：C） III级建议     1. 不推荐在小儿患者中药物治疗孤立性室性早搏。（证据水平：C）     2. 若室性心动过速没有被排除，地高辛和维拉帕米不应该在儿童中应用。（证据水平：C）     3. 无症状非持续性室性心动过速且心室功能正常患者不宜应用射频消融方法。（证据水平：C） 十二、其它问题 （一）可植入心脏复律除颤器患者 I级建议     1. 植入心脏复律除颤器患者应该定期随访，分析装置功能状态。（证据水平：C）     2. 程控心脏复律除颤器以获得最佳的感知和心律失常诊断功能。（证据水平：C）     3. 采取合适以减少ICD不适宜治疗。（证据水平：C）     4. 出现无休止室性心动过速ICD植入患者应该入院治疗。（证据水平：C） IIa级建议     1. 植入ICD患者出现无休止或频繁发作室性心动过速，可以应用导管消融治疗。（证据水平：B）     2. 出现ICD不适宜治疗患者，为诊断和治疗可以应用心脏电生理检查。（证据水平：C） （二）洋地黄毒性 I级建议 　　如果患者出现的持续性室性心律失常、高度房室阻滞和/或心脏暂停和洋地黄中毒相关，建议使用洋地黄抗体。（证据水平：A） 　　 IIa级建议     1. 服用洋地黄类药物出现轻度毒性反应（如仅有孤立性心脏过早搏动）患者，可以通过明确诊断、持续心电监测、停药、恢复正常电解质水平（包括血清钾水平大于4mmol/L）、吸氧这些有效策略处理。（证据水平：C）     2. 服用洋地黄药物出现严重中毒反应患者（持续室性心律失常、高度房室传导阻滞和/或心脏暂停），补充镁盐和临时起搏处理是合理方法。（证据水平：C） IIb级建议    服用洋地黄药物出现严重中毒反应患者（持续室性心律失常、高度房室传导阻滞和/或心脏暂停）出现高钾血症可以应用透析治疗。（证据水平：C） III级建议    服用洋地黄药物出现严重中毒反应患者（持续室性心律失常、高度房室传导阻滞和/或心脏暂停）不建议应用利多卡因或苯妥英钠。（证据水平：C） （三）药物致长QT间期综合征 I级建议    药物致长QT间期综合征患者治疗要停用相关药物。（证据水平：A） IIa级建议     1. 服用可致QT间期延长药物并偶然出现尖端扭转型室性心动过速患者（始终保持长QT间期）可静脉应用硫酸镁。（证据水平：B）     2. 服用可致QT间期延长药物并重复出现尖端扭转型室性心动过速患者可以应用心房或心室起搏或应用异丙肾上腺素。（证据水平：B） IIb级建议 　　服用可致QT间期延长药物并偶然出现尖端扭转型室性心动过速患者（始终保持长QT间期）宜保持血钾水平在4.5-5.0mmol/L。（证据水平：C） 　　 （四）钠通道阻滞药物—相关毒性 I级建议 　　服用钠通道阻滞药物出现相关毒性患者治疗要停药。（证据水平：A） IIa级建议     1. 服用钠通道阻滞药物后患者若出现除颤阈值升高或需要起搏，治疗有效措施包括：停药、重新程控起搏器或电极重新定位。（证据水平：C）     2. 服用钠通道阻滞药物后患者出现1∶1房室传导房扑，停药是合理方法。如果患者需要继续服用钠通道阻滞药物，加用房室结阻滞药物（地尔硫卓、维拉帕米或β-受体阻滞剂）或房扑射频消融治疗有效。（证据水平：C） IIb级建议    若患者心动过速发作更加频繁或难于电复律，可以考虑应用β-受体阻滞剂或团注钠盐。（证据水平：C） （五）其他药物致毒性反应 I级建议     1. 若患者接受蒽环类药物（如阿霉素）治疗时，避免间断高剂量应用，避免累积剂量超过推荐水平。（证据水平：B）     2. 接受5-氟尿嘧啶治疗患者如果出现心肌缺血症状或体征应该予以密切监护并立刻停用药物。（证据水平：C）     3. 已知心脏疾病患者在应用蒽环类药物（如阿霉素）治疗前应该予以全面心脏评价（包括超声心动检查），应用后要长期定期随访。（证据水平：C） （六）定义： 证据水平 证据水平A：数据得自多个随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：数据得自单个随机临床试验或非随机研究。 证据水平C：仅仅是专家意见共识，病例分析或监护。 分级建议 I级建议：有明确证据和/或操作共识合/或有用、有益、有效治疗。 II级建议：有争议证据和/或操作或治疗方法有用性和有效性有分歧。 　　IIa级建议：证据或意见倾向有用或有效。 　　IIb级建议：证据或意见不倾向有用或有效。 III级建议：有证据和/或普遍共识认为操作或治疗无用或无效，甚至在一些病例中有害。