护理文件书写基本规范与管理制度

护理文件书写基本规范与管理 护理文件书写基本规范与管理制度 随着医院卫生管理法律，法规和规章的逐步健全，护理文书被列入具有法律效应的客观病历之中。因此，加强护理文书的管理具有重要意义。 1．​ 护理文书包括体温单，临时医嘱单，长期医嘱单，住院首次护理记录单，护理记录单，手术护理记录单。 2．​ 护理文书书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 3．​ 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得彩刮，粘，涂等方法掩盖或除去原来的字迹。 4．​ 护理文书应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，学生书写的文书应当由老师审阅，修改并签名。 5．​ 进修护士进入临床后，应在2周内书写一份完整的护理病历，合格后，方有独立书写护理病历的资格。 6．​ 高年护士有审阅，修改低年护士书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰，可辨。 7．​ 抢救记录应当在抢救结束6小时内，由相关护士据实补记，并加以注明。 8．​ 手术护理记录应当在手术结束后及时完成，按规范要求填写，并放入病历中。 9．​ 护理文书应当在病人出院进归入医院病历中，交病案室保存。 10．​ 制定并落实护理文书检查考核及奖惩细则。 11．​ 院护理文书质控组每月对各病区的护理文书进行抽查，并按分数排序，进行考核。 护理新技术，新业务准入管理制度 随着医学科学技术的迅猛发展，各临床科室开展了大量的新技术，新业务，加强护理新技术，新业务的管理，将积极推动其开展和应用。 1．​ 护理新技术，新业务是指首次开展的或具有发展趋势，在院内尚未开展和使用的，具有科学性，先进性，实用性和安全性，对学科的发展具有促进作用的临床护理新手段。 2．​ 护理新技术，新业务项目必须符合国家有关法律法规，所使用的仪器设备和药品必须资证齐全。 3．​ 护理新技术，新业务项目的开展应严格遵守知情同意的原则，并不得违背伦理道德标准。 4．​ 申报新技术，新业务的护理人员应认真规范填写书，经科室签署意见后，报医教科审阅。 5．​ 护理部组织护理专家组，对拟开展新技术，新业务项目的先进性，可行性，科学性，安全性，有效性，效益性等进行科学的初步审查和论证，报医院新技术，新业务评估小组审阅。 6．​ 项目负责人主动接受医院和护理部的检查，评估和验收工作。 7．​ 护理专家组负责监督和检查新技术，新业务项目的实施情况。 8．​ 对护理新技术，新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。 9．​ 项目总结，论文应上交护理部存档备案，并积极组织参加新技术，新业务的评奖。 护理安全管理制度 1．​ 严格执行查对制度，做到三查七对。 2．​ 建立护理缺陷登记制度，发生事故或严重护理缺陷后，责任者立即向护士长报告，护士长于24小时内报告护理部，严重者立即电话报告。 3．​ 院护理缺陷评定鉴定小组，对发生的护理缺陷定期讨论分析，病区护士长每月，护理部每季度组织一次护理安全讨论会（护理缺陷分析会）。 4．​ 对发生的护理缺陷，事故，做到三不放过：原因不查明不放过，责任不清不放过，经验教训未吸取，防范措施不落实不放过。 5．​ 奖惩分明，积极采取措施。对有效防止和避免护理缺陷，事故的科室个人给以奖励，对发生护理缺陷者扣发当月奖金，事故按情节轻重处理。若引起医患纠纷，对医院声誉造成影响者按相关处理。