2.冠心病-中医内科学进展

null冠 心 病 冠 心 病 金 华〖概 述〗〖概 述〗冠状动脉粥样硬化性心脏病： ①冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病； ②冠状动脉功能性改变（痉挛） 统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease） 简称冠心病 亦称缺血性心脏病（ischemIc heart disease） null 胸痛的诊断 疼痛的部位 疼痛的性质 持续时间 诱发方式和缓解因素null 稳定性心绞痛定 义心绞痛发作1～3月而无明显变化null 稳定性心绞痛 部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型3~5分钟，通常<30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油特 点null 稳定性心绞痛Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时 Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、 登楼时或情绪激动后 Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般 速度行走时 Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作CCS 分 级null 稳定性心绞痛临床诊断 典型的心绞痛症状和下述一项 发作时ECG动态改变 负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影null 急性冠脉综合症急性冠脉综合症无ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛NQMIQ波MInull 急性冠脉综合症UA临床分型 初发劳力型心绞痛：2个月内新发 恶化劳力型心绞痛：病情加重，CCS分级加重1级 或至少达到Ⅲ级 静息心绞痛：休息时发作，1个月内 梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内 变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高null 急性冠脉综合症UA危险度分层（ACC/AHA）null 急性冠脉综合症AMI诊断（至少具备2条） 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变null 冠心病辅助检查 心电图 胸部x线检查 超声心动图 负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等 其他：运动超声心动图、运动核素显像等无创检查null 冠心病辅助检查 冠状动脉造影 血管内超声波检查 冠脉内压力导丝有创检查null 无创检查 稳定期的冠心病50%以上ECG现正常，ECG正常不能 排除严重冠状动脉病变 胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛 胸痛时ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特异性 心电图null 无创检查 冠心病患者胸部X线检查常常是正常的 胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示 冠心病的可能性较大 胸部X线检查null 无创检查 常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供 某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变） 心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、 消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚 超声心动图null 无创检查 男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确 已有心电图改变者不宜行活动平板检查 阳性诊断标准 负荷试验——活动平板J点后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm 在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm 无Q波导联上ST段抬高≥1mm null 无创检查 负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义 运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血； 运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有 心肌梗死 负荷试验——核素心肌显像null 有创检查 冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除 冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归 冠状动脉造影——冠心病解剖“金指标”null 冠心病诊断评价冠 心 病 诊 断 处 理 流 程null ECG高度怀疑缺血 （ST段下移，T波倒置） 缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECG 10分钟ST段抬高或新发BBB正常或非特征性ECG开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗 有无缺血/梗塞证据 开始再灌注治疗作常规血液检查： 全血细胞计数 血脂 电解质ST段抬高开始再灌注治疗出院嚼服阿司匹林300mg 测基础血清心肌标记物评价溶栓的禁忌症目标：30min内开始溶栓 60min行急诊PTCA检测血清心肌 标志物 作超声心动图 无 观察8至 12小时null冠心病诊断评价的常见误区null 心绞痛的诊断 典型的心绞痛症状和下述一项 发作时ECG动态改变 负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影冠心病诊断评价的常见误区null 冠心病诊断评价的常见误区 急性心肌梗塞的诊断（至少具备2条） 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变null 冠心病诊断评价的常见误区 误区一： 对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊 null 冠心病诊断评价的常见误区 常见情况： 颈椎病：以头晕、肢体发麻为主 牙髓炎：左颊疼痛 糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血 老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰 null 冠心病诊断评价的常见误区 误区二： 对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊null 冠心病诊断评价的常见误区 常见情况： 心脏神经官能症活更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效 其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等 老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难 null 冠心病诊断评价的常见误区 误区三： 对辅助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊null 冠心病诊断评价的常见误区 常见情况： 非特异性ST-T改变：忽视动态变化 早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高 null 冠心病诊断评价的常见误区 病例5 患者，男，53岁，入院前3天开始阵发心前区疼痛，劳累易诱发，休息可缓解。ECG安静时示胸前导联T波低平，ST段无改变。发作时T波直立，为正常心电图。运动试验过程中诱发心前区疼痛1次，运动后2，4，6分钟T波均直立，运动前低平。外院按神经官能症给予谷维素、VitB1等口服，于当日晚7时出现持续心前区疼痛不缓解，急诊入我院，ECG示 急性前壁心肌梗死，按急性心梗治疗，痊愈出院。 诊断：冠心病，急性前壁心梗 null 冠心病诊断评价的常见误区 误区四： 对特殊疾病认识不足，造成误诊null 冠心病诊断评价的常见误区 常见情况： 肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别。 null 冠心病诊断评价的常见误区 对策： 详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等 科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器 正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真【古代文献阐释】【古代文献阐释】1、先秦时期 （1） 病名【古代文献阐释】【古代文献阐释】首先提出胸痹病名者，当推《黄帝内经》 一书。 《灵枢· 本脏》 曰：“肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气”。 作为胸痹重要症状之一的心痛，此期内文献论述较多，如《足臂十一脉灸经》谓：“臂太阴脉，其病心痛，心烦而噫”。 《素问· 标本病传论》 有“心病先心痛”之谓； 《 素问· 缪刺论》又有“卒心痛”之称； 《 素问· 脏气法时论篇》 亦谓：：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛，虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”【古代文献阐释】【古代文献阐释】《灵枢·五邪》篇曾指出 ：“邪在心 , 则病心痛。” 《灵枢· 厥病》 篇还说：“厥心痛，与背根控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也，… … 。厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也，… … 。厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也，… … 。厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也，… … 。厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也，…… 。真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”【古代文献阐释】【古代文献阐释】（2）病因病机 病因学方面，《 内经》 认为风寒湿燥热诸淫所胜，皆能病心痛，并提出本病与寒邪、热邪内犯心脉有很大关系。 《 素问· 至真要大论》 云：“太阳之胜寒厥之胃，则内生心痛”； 《 素问·刺热》 云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”。【古代文献阐释】【古代文献阐释】病机方面，《内经》 认为经脉闭阻，血行不畅，寒凝、气滞、血瘀、痰饮阻痹胸中，是胸痹病机之关键。 《灵枢· 邪气脏腑病形》 云：“心脉微急，为心痛引背。” 《 素问· 举痛论》 云：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通。故卒然而痛。” 【古代文献阐释】【古代文献阐释】（3）治疗 在治疗方面，《 内经》 仅着重提出了针刺治疗的穴位和方法，虽未列出方药，但《 灵枢· 五味》 篇“心病宜食薤”的记载为后世创立的方药奠定了基础。【古代文献阐释】【古代文献阐释】 2、 两汉时期 【古代文献阐释】【古代文献阐释】此期内对胸痹的辨治思想主要体现在《金匮要略》 一书中。 《金匮要略》 以“胸痹心痛短气病脉证治”专篇对本病进行了专门论述，认为“痹”包含有痛的性质，含有闭塞不通、痞闷胀满之意，亦即现代医学描述的压榨感、憋气性疼痛等。 针对本病的症状描述比《内经》更为具体、明确，可见到胸背痛、心痛彻背、背痛彻心、喘息咳唾、气短不足以息、胸满、气塞、不得卧、胁下逆抢心等表现，并指出其具有心痛时缓时剧的发病特点。 【古代文献阐释】【古代文献阐释】张仲景认为阴乘阳位，痰浊内阻胸膺以致胸阳不通或胸阳不振是其主要病机，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。 如书中云：“责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛，以其阴弦故也。”【古代文献阐释】【古代文献阐释】《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治第九 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。 平人无寒热，短气不足以息者，实也。 　　【古代文献阐释】【古代文献阐释】根据胸痹病情之轻重缓急，《金匮要略》 载有可用治胸痹的具体方剂有瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、橘皮枳实生姜汤、薏苡附子散等十余首，总以温阳（益气）散寒、化痰祛饮为治则。 【古代文献阐释】【古代文献阐释】 3 晋隋唐时期 （1） 病因病机 【古代文献阐释】【古代文献阐释】 隋·巢元方认为“心病”可有心痛证候，心痛又分虚实两类，故治法当异；并指出临床上有“久心痛”证候，认为伤于正经者病重难治。 《诸病源候论》 中云：“心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛，则朝发夕死，夕发朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支别络，为风邪冷热所乘痛也，故成疹，不死，发作有时，经久不痊也。”【古代文献阐释】【古代文献阐释】还指出胸痹患者可有不得俯仰、胸前皮皆痛、手不能犯等表现。 《诸病源候论》 明确提出了胸痹是邪盛正虚之证，并认为邪气客于五脏六腑，皆可上冲胸部而发病，不限于邪气直犯心肺。 【古代文献阐释】【古代文献阐释】（2）防治方药 【古代文献阐释】【古代文献阐释】此期诸医家针对胸痹的辨证原则不离张仲景之法，但在具体方药运用方面却不断有所发展。 晋代葛洪《肘后备急方》 中“治卒患胸痛方”用雄黄、巴豆 唐代孙思邈《千金要方》中的细辛散、蜀椒散、前胡汤、下气汤 【古代文献阐释】【古代文献阐释】不过，虽说此期医家治疗胸痹多用温通辛散之品以温阳散寒、化痰逐饮、通阳开痹，但也有例外者。 【古代文献阐释】【古代文献阐释】 （3） 针刺疗法和其他外治法 【古代文献阐释】【古代文献阐释】有关运用针刺疗法和其他外治法治疗胸痹心痛的记载，此期的医学文献中亦有较多论述。 晋· 皇甫谧《针灸甲乙经》 中记载可用治胸痹的穴位有太渊、间使、天井、临泣等。 唐· 孙思邈在《千金方》 中也列举了心痛胸痹证候的表现特点和治法，如其言： “心痛暴绞急欲绝，灸神府百壮”; “心痛如椎刀刺气结，灸膈腧七壮”; “心痛如锥针刺，然谷、太溪主之”; “短气不足以息，刺手太阴”; “胸痹引背时寒，间使主之；胸痹心痛，天井主之”， 【古代文献阐释】【古代文献阐释】4 宋金元时期， （1）病因病机 【古代文献阐释】【古代文献阐释】首先，进一步明确了本病本虚标实的病机特点。 如《圣济总录· 心痛总论》 认为胸痹心痛的病机多为“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之”； 或“脏腑虚弱，阴阳不和，风邪冷气，攻注胸中”。【古代文献阐释】【古代文献阐释】其次，认为精神因素也是胸痹发病的重要原因。 如陈言在《 三因极一病证方论》 中说：“真心痛皆脏气不平，喜怒忧思所致，属内所因”， 从情志发病的理论角度，进一步发展了对本病病因病机的认识。 【古代文献阐释】【古代文献阐释】 (2)治法方药 【古代文献阐释】【古代文献阐释】 宋金元时期大方书层出不穷，收集治疗本证的方剂甚丰，观其制方法度，则多具有辛香通散、化浊开窍的显著特点。 如《太平圣惠方》 所载之木香散、草豆蔻散、吴茱萸散、青橘皮丸; 《圣济总录》 所载之枳实汤、四温散;， 均是在经方用药的基础上，增用具有辛香通散、化浊开窍功效的药物组方而成。 危亦林在《 世医得效方· 心痛》 中还提出用苏合香丸“治卒暴心痛”，进一步丰富了胸痹的治疗方法。【古代文献阐释】【古代文献阐释】如杨炎在《 杨氏家藏方》 中具体明确了活血法在本病治疗中的运用，书中所载用治“冷气攻心，痛不可忍”的却痛散及其他许多可用治胸痹的方药中，均加入了五灵脂、蒲黄、当归等具有活血功效的药物。【古代文献阐释】【古代文献阐释】此期医家，特别是金元医家，亦采取汗、散、利、温等多种方法论治胸痹。 金· 刘完素《 素问病机气宜保命集· 心痛论》 根据临床表现不同，将本症分为热厥心痛、大实心痛、寒厥心痛三种类型，分别运用汗、散、利、温等法为度处方治疗。 元· 朱丹溪在《 丹溪治法心要》 中亦云：“心膈大痛，攻走腰背发厥，食药不纳者，就吐中探吐，出痰积碗许而痛自止。”首次提出了用探吐法治疗心膈大痛，颇有特色。【古代文献阐释】【古代文献阐释】5 明清时期 （1） 病因病机 【古代文献阐释】【古代文献阐释】 《 玉机微义》 中云：“然亦有病久气血虚损及素作劳赢弱之人患心痛者，皆虚痛也。” 《 景岳全书》 中说：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”【古代文献阐释】【古代文献阐释】《杂病源流犀烛》 中云：“然则痰饮积于心包，其自病心。” 《 寿世保元· 心胃痛》 云：“其有真心痛者，大寒触犯心君，又有污血冲心，手足青过节者，旦发夕死，夕发旦死，非药所能疗焉。”【古代文献阐释】【古代文献阐释】 （2） 类证鉴别 【古代文献阐释】【古代文献阐释】 明清以前多将心痛与胃脘痛混为一谈，明清诸多医家均指出两者须加以区别。 清· 李用粹《 证治汇补》 谓：“心痛在歧骨陷处，胸痛则横满胸间，胃脘痛在心之下。”又云：“有心痛者，卒然大痛，如有刀割，汗出不休，舌强难言，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死。”认为心痛与胃脘痛在部位上有明确区别，并详细记述了心痛重症的性质和特点。 《证治准绳》 也指出心痛与胃脘痛既有区别，又有联系。关于厥心痛和真心痛的区别，《证治准绳》 谓：“真心痛者，心脏自病而痛，故旦发夕死，夕发旦死，无治也。厥心痛者，他脏病，干之而痛，皆有治也”。【古代文献阐释】【古代文献阐释】对于厥心痛的性质，《证治汇补》谓：“谓之厥者，诸痛皆是逆上冲，又痛极则发厥。” 对于厥心痛的病因，继《难经》 “其五脏相干，名厥心痛”及《圣济总录》 “阳虚而阴厥，致令心痛，是为厥心痛”之说以后，明清医家也多有论述，如《 医学入门》 主以七情，曰：“厥心痛― 或因七情者，始终是火”； 《 医灯续焰》 则认为是由寒邪乘虚内袭，荣脉凝泣所致； 《 医门法律》 则强调“寒逆心胞”等。【古代文献阐释】【古代文献阐释】（3）治法方药【古代文献阐释】【古代文献阐释】明代方贤《 奇效良方》 中的胜金散(天台马药（细锉，酒浸1宿，微炒）1两，茴香（炒）1两，青皮（去白）1两，良姜1两。 )； 陈念祖《 时方歌括》 中的丹参饮； 王清任《 医林改错》 中的血府逐瘀汤等；【古代文献阐释】【古代文献阐释】另外，明清时期还提出了治肝法论治胸痹的治疗方法。 如李中梓《 医宗必读》 云：“胸痛，肝虚者，痛引背胁，补肝汤。肝实者，不得转侧，喜太息，柴胡疏肝散。有痰，二陈汤加姜汁。” 【名老中医经验——蒲辅周】 【名老中医经验——蒲辅周】 蒲辅周认为冠心病属虚证，而不是实证，虚多实少。 病因是“心气不足，营气不周”，故治疗以补为本，以通为用，“通心气，调营卫”。 主张“活血顺气”，不主张“破血攻气”，【名老中医经验——任应秋】【名老中医经验——任应秋】任应秋认为心的功能，首先是主阳气 ，其次是主血脉 在心痛时，亦首先为阳气亏虚，其次才是血脉之损。 【名老中医经验——李斯炽】【名老中医经验——李斯炽】李斯炽认为“瘀血者固为多见，但阴阳气血亏虚及气滞痰阻者亦属不少，若概以逐瘀之法，则不能完全切中病情”。 特别是对于久心痛的治疗更应注意扶持阴阳气血，纵然有瘀血、痰浊者，祛瘀逐痰，不宜用猛剂 祛痰如温胆汤、栝萎薤白半夏汤之类 祛瘀如丹参、当归、郁金、鸡血藤、琥珀之类。 【名老中医经验——岳美中 】【名老中医经验——岳美中 】岳美中对心痛的治疗主张“浊阴弥漫勿阴柔” 一有浊阴，则发生胸痹之后，必须采用阳药及通药廓清阴邪 不可掺杂阴柔滋敛助长阴邪之品 常以血府逐瘀汤去芍药加温通药 【名老中医经验——张伯臾 】【名老中医经验——张伯臾 】张伯臾亦认为心痛为本虚而标实 本虚者可阴虚，可阳虚，然以阳虚居多 标实者，寒凝、气滞、血瘀、痰浊也 【名老中医经验——张伯臾 】【名老中医经验——张伯臾 】治疗上主张 “宜温阳通阳而不宜补阳， 宜益气补气而不宜滞气， 宜活血行血而不宜破血， 宜行气降气而不宜破气， 宜化痰豁痰而不宜泻痰， 宜散寒温寒而不宜逐寒” 【名老中医经验——郭士魁 】【名老中医经验——郭士魁 】郭士魁认为“冠状动脉硬化性心脏病、 急性心肌梗死属中医的胸痹心痛及真心痛的范畴 病位在心，表现本虚标实。 本虚临床见证往往有气虚、阴虚、气阴两虚、阳虚；标实最常见的如血瘀、气滞、寒凝、痰浊等。 冠心病也是一种心身疾病，在20 世纪六七十年代我国特殊时期，气滞血瘀是最常见，是主要的心绞痛、 心肌梗死的诱发和加重因素。 对这个问脉程度，是关系到治疗成败的关键问题。【名老中医经验——董建华 】【名老中医经验——董建华 】董建华认为冠心病即胸中气血闭阻塞滞而导致心脏功能失调的病证。 根据冠心病所表现的胸膺部憋闷，疼痛时作，痛有定处这一共同临床表现，便可以确定气滞血瘀是冠心病的共同病机 无论是缘于老年气虚，还是寒凝痹阻，痰瘀互阻，均发生气血运行障碍，而引起胸痛。【名老中医经验——董建华 】【名老中医经验——董建华 】董氏对冠心病的基本治法，疏调气机，化瘀通脉。 行气药常以旋覆花、广郁金； 活血药多以三七、丹参； 偏阳虚者配伍薤白、桂枝、降香、川芎等温性理气活血药； 偏于阴虚可配赤芍、枳壳、金铃子、延胡索等凉性、平性行气活血药。【名老中医经验——查玉明 】【名老中医经验——查玉明 】查玉明 认为冠心病: 根源在肾(阴阳失调)； 代谢在脾(浊脂内积)； 变动在肝(气机阻滞)； 气本在肺(气血关系)； 归宿在心(病位在心、病变在血脉)。【名老中医经验——路志正 】【名老中医经验——路志正 】路志正认为胸中阳气虚衰，邪气乘虚入侵阳位，痹阻气机是其共同的发病机理。 心脾两虚者治以益气健脾、补血养心； 中气不足者治以益气补中，健脾和胃； 湿阻气机者治以芳香化浊，和胃降逆； 气阴两虚者治以益气健脾，养阴清热； 脾肾阴虚者治以滋补脾肾，养胃生津； 脾胃虚寒者治以温通阳气，祛寒散结。 【名老中医经验——邓铁涛 】【名老中医经验——邓铁涛 】邓铁涛认为气虚乃冠心病的病机共性之一。 由于气为血帅，阴阳互根，有些患者亦因心阴不足而致病。而胸闷，心痛，眩晕，肢麻，舌质暗红，苔腻等，皆是气滞血瘀、痰浊内阻心脉的表现。 这些因素，在病理上共同形成了一个正气虚于内、痰瘀阻于中的正虚邪实病机。【名老中医经验——邓铁涛 】【名老中医经验——邓铁涛 】“心阳，阳中之阳也”，邓氏在病机上十分重视心阳。 心气又是心阳的具体体现。 冠心病患者大多以心痛、胸闷、气短为主要症状，联系到临床，邓氏认为仲景关于胸痹心痛短气病的有关论述和治疗经验是至关重要的。【名老中医经验——邓铁涛 】【名老中医经验——邓铁涛 】仲景论胸痹着重于阳虚和痰湿，所列方剂大多也是以除痰、宣痹、通瘀、益气为主。 又因为气虚痰瘀与脾胃有密切关系，故临床治疗，选方用药，邓氏喜用东垣从脾胃论治的思路。【名老中医经验——邓铁涛 】【名老中医经验——邓铁涛 】在治疗大法上 痰瘀痹阻应该着重于“通”，如芳香开窍法、宣痹通阳法、活血化瘀法等 正气内虚（包括气虚、阴虚）应该着眼于“补”，如补气法，温阳法，滋阴法等皆是。 实践证明，补法和通法是治疗冠心病不可分割的两大原则。临床究竟是先通后补，或是先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，应根据冠心病的各类型，视具体情况权衡而定。不能只补虚，而忽视疏导痰瘀，也不能一通到底而不予以固本扶正。【名老中医经验——邓铁涛 】【名老中医经验——邓铁涛 】邓氏曾见一些患者单纯长期服用通窍祛瘀药，往往使气短、疲倦、乏力、眩晕等症状反而加重，这是值得注意的。 补气、化痰、通瘀法均适用于治疗气虚、痰瘀闭阻型患者，临床表现主要有胸闷、心痛、心悸、气短、肢麻、眩晕、舌苔腻或舌有瘀点瘀斑、脉细涩或结代。 根据观察，此型临床颇常见，是一个虚实相兼的类型，用补气、化痰、通瘀法治疗，目的是治标兼护正气之虚，治本兼能豁痰通瘀。 【名老中医经验——邓铁涛 】【名老中医经验——邓铁涛 】加减法： 气虚明显加用北芪、五爪龙，或吉林参6g另炖，或嚼服人参五分，效果亦好，但党参不宜重用，一般不超过15～18g ，因本病虚实夹杂，多用反致壅滞，不利于豁痰通瘀 如心痛明显，可合失笑散或田七末冲服 如脾气虚弱合四君子汤 兼阴虚不足合生脉散 兼高血压加草决明、珍珠母 兼高脂血症加山楂、首乌、麦芽 兼肾虚者加淫羊藿 兼血虚者加黄精、桑寄生 【名老中医经验——邓铁涛 】【名老中医经验——邓铁涛 】邓铁涛对急性心肌梗死的治疗主张以治标为主，以攻瘀为重点，同时治本。 心肌梗死以标证为主要矛盾，即痰瘀闭阻型、痰瘀闭阻阴虚型、痰瘀闭阻阴阳两虚型，随证变通诊治。 因急性心肌梗死多数病例都有较剧之心绞痛，故通脉止痛是抢救的首要步骤。 【名老中医经验——邓铁涛 】【名老中医经验——邓铁涛 】一般可用冠心苏合丸1～2丸立即嚼服；若阴虚或有内热者不宜用苏合丸，可用人工牛黄、冰片各0.4g ，麝香0.2g，同研末含服 若舌苔厚浊或为兼痰盛者，应加祛痰之药，如瓜蒌、薤白、法半夏等 若神志模糊者，是痰迷心窍，宜加石菖蒲12g ，远志15g，或安宫牛黄丸、至宝丹之类； 若心源性休克，需加用吉林参或高丽参 10～18g另炖服，并根据阴虚、阳虚加减用药。 偏阴虚者可用西洋参10～18g另炖服 【名老中医经验——任继学 】【名老中医经验——任继学 】任继学认为真心痛之发生因“心之先天”已禀五行失序、阴阳不和，暗含厥心痛之基因，复因情志之变、饮食之伤、劳逸之耗、外邪之害等，造成脏真受损，心脉痹阻，心营不通。 营气不从，逆于肉理，则血壅肉腐，生热聚毒，心脉之膜络俱为腐毒所伤、痰瘀所阻，心体大损，心脉闭塞，心君不明，终则引起气血逆乱，阴阳欲绝，神机将息，危在旦夕。 要而言之，心脉瘀窄、少阴经脉绌急为发病的病理基础。 【名老中医经验——任继学 】【名老中医经验——任继学 】任继学教授将真心痛分为 初期证 中期证（病程已愈15 日） 恢复期（病程已愈35 日） 【名老中医经验——任继学 】【名老中医经验——任继学 】1.初期治以活血行瘀，清心解毒。 方药以以四妙勇安汤为主：金银花、玄参、当归、甘草，水煎服。【名老中医经验——任继学 】【名老中医经验——任继学 】2.中期治以益气养阴，活络和营。 方药以滋阴生脉散加减：大麦冬、酒生地、全当归、生甘草、赤芍、五味子、生晒参、阿胶，水煎服。【名老中医经验——任继学 】【名老中医经验——任继学 】3.恢复期治以益气和中，养心和营。 方药用生脉建中汤：生晒参、大麦冬、五味子、白芍、桂枝、生甘草，水煎服。【现代研究回顾】 【现代研究回顾】 一、冠心病血液流变学改变【现代研究回顾】【现代研究回顾】冠心病患者在血液流变学方面多有不同程度的异常。 田孔伟等报告冠心病患者血液呈高度浓、黏、聚状态，符合“血瘀证”的实验室诊断标准。 孙锡邱发现“气滞血瘀“病人全血比黏度、血细胞比容、红细胞电泳明显低于气虚血瘀组，而血浆黏度、纤维蛋白显著高于气虚血瘀组。【现代研究回顾】【现代研究回顾】林港祥研究冠心病血瘀证血液流变学改变，并比较男女两性之间差别 结果显示：冠心病组与正常组之间，全血高切黏度、全血低切黏度、血细胞压积、血小板聚集率、血沉、红细胞变形性、红细胞聚集性和红细胞电泳等 9 项指标均有非常显著性差异（P < 0.05 ) ，纤维蛋白原亦有显著差异 P< 0.01 )，血浆比黏度和聚集性则无统计学意义（ P> 0.05 ）。 男女之间，全血高切黏度、全血低切黏度、血细胞压积、血沉、红细胞变形性、红细胞聚集性 6 项指标均有非常显著性差异（ P<0.001 ) ，其中除血沉女性高于男性外，其他 5 项指标均以男性为高，血浆比黏度亦是男性高于女性（P<0.05 ) ，纤维蛋白原、血小板聚集率、聚集指数和红细胞电泳等则无性别差异 P > 0. 05 ）。 【现代研究回顾】【现代研究回顾】叶志龙等以加味温胆汤治疗冠心病心绞痛 60 例 结果表明：该药使患者全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原、血小板聚集性显著降低，治疗前后比较有显著差异（ P ＜0.05 ）。 其机理可能与所选用的药物有关。现代药理研究证实，瓜蒌增加冠脉流量，改善微循环及血液流变性，有抗动脉硬化作用；丹参可缓解冠脉痉挛，改善缺血心肌供血，降低血黏度。 急性心肌梗死的血液流变学改变，已引起各地学者的注意，并认为是发病的危险因素。 急性心肌梗死患者的血液存在着 “浓”（血细胞比容增高） “黏”（全血黏度、血浆黏度、全血还原黏度增高） “聚”（红细胞聚集指数升高） 【现代研究回顾】【现代研究回顾】任凤等在对急性心肌梗死患者者进行溶解血栓、扩张冠状动脉等西医常规治疗的同时，又加用中药水蛭进行活血化瘀的治疗 结果发现：69 例患者除全部度过急性期外，更重要的是患者治疗后的血液流变学指数较治疗前均有显著降低。将治疗前后测得数值进行自身对照（t 检验），除红细胞变形指致外， P 值均＜ 0 . 01 ，有极显著性差异，即血液流变学不良状态有了明显改善。【现代研究回顾】【现代研究回顾】 二、冠心病血瘀证微循环改变【现代研究回顾】【现代研究回顾】冠心病患者微循环的变化反映“瘀”的不同机制被许多资料所证实。 袁肇凯等研究气虚血瘀和气滞血瘀患者舌尖微循环，气滞血瘀以舌尖微血管痉挛、絮状血流、血色暗红或伴出血为特征，气虚血瘀以微血管襻模糊、虚线状血流、血色较淡或伴渗出为特征。 张三林、丘瑞香、何永恒、史培圣、赖真、赖世隆等研究显示，冠心病血瘀证患者微循环管襻清晰度下降，管襻数增加，管径变细，襻顶增宽，管长变短，流态趋于粒流，流速减慢，红细胞聚集性增加，乳头多平坦，襻周有出血倾向，血色偏于暗红，甚至有白色小血栓形成。【现代研究回顾】【现代研究回顾】三、冠心病与血液生化学的改变 【现代研究回顾】【现代研究回顾】内皮素（ET）和一氧化氮（NO) ，是一对具有拮抗效应的血管活性物质，两者合成、释放作用的协调是维持血管张力的主要因素之一。 ET 是目前已知的最强的缩血管物质，可调布心脏的代谢和分泌功能，又是一种强大的促血管平滑肌细胞生长和增殖的多肽，参与冠心病等疾病的发生。 因此，医学界一直将用中医药治疗影响冠心病患者 ET 和 NO 作为重要研究方向。【现代研究回顾】【现代研究回顾】谭效泽用中药“活血保心冲剂”治疗冠心病心绞痛 120例 发现其能显著升高患者血浆一氧化氮合酶（ NOS ）和 NO 水平，提示“活血保心冲剂”是通过调节冠心病患者的心血管舒缩因子而发挥治疗作用。【现代研究回顾】【现代研究回顾】谢燕华用“通脉散”（三七、乳香、延胡索、冰片等姐成）治疗冠心病心绞痛临床和实验研究表明，“通脉散”具有行气宽胸、活血止痛、芳香温通功能。 本方活血不破血，行气不耗气，温通而不辛燥，可使 ET 降低，降低血黏度，改善心肌缺血和临床症状。 陈山泉 用“血府逐瘀汤”治疗冠心病心绞痛的临床研究显示“血府逐瘀汤”可使 ET 显著下降 其机理是通过中药作用于平滑肌细胞和心肌细胞，使其合成或分泌 ET 减少，缓解冠脉痉挛，改善心肌缺血。【现代研究回顾】【现代研究回顾】李海聪等报道，用大蒜素片治冠心病心绞痛 41 例，治疗后从总体上能显著降低冠心病患者血浆的 ET 水平，对预防和环节冠脉痉挛，减小外周血管张力具有重要的意义。 刘红旭等研究不稳定型心绞痛患者血 ET 、 NO水平及益气活血法治疗的影响 结果：血浆 ET 水平与健康人比较未见明显性羞 ( P ＞0.05 ) ，用或不用硝酸盐类抗心绞痛治疗的患者血浆 NO 水平明显低于健康人水平。 经治疗获显效的患者血浆 NO 水平有所上升，接近健康人水平（ P >0.0 05） 提示其疗效机理可能是改善血管内皮细胞功能，促进 NO 释放，维持 ET/ NO的平衡，从而改冠状动脉供血。心血管组织分泌的激素及某些组织细胞活动时释放的血管活性物质可调节响局部或全身的血液循环。【现代研究回顾】【现代研究回顾】黄惠勇等对90例不同证型冠心病心绞痛患者血浆调节肽进行临床检测 发现具有舒血管作用的心钠素（ANP）和β 内啡肽（βEP ）呈现心气虚组＞心脉痹阻组＞正常人＞心阴虚组，组间比较 P< 0.01 ； 缩血管作用的内皮素（ET）、血管紧张素Ⅱ ( AⅡ ) ，呈现心阴虚组＞心脉痹阻组＞正常人＞气虚组，组间比较 P < 0 . 01 。 提示 ET、ANP、βEP、AⅡ 等调节肽可作为冠心病心绞痛各证型间不同病理变化的客观辨证指标。【现代研究回顾】【现代研究回顾】李峰研究认为，胸痹中医病机三要素中， 气滞相当于冠脉痉挛 血瘀相当于血液流变学异常 痰浊相当于冠脉管壁斑块形成 冠心病中医病理变化由气滞、血瘀、痰浊互结自轻而重发展，与西医冠脉病变程度、心梗、心功异常在一定程度上存在着一致性。【现代研究回顾】【现代研究回顾】 四、冠心病痰浊证的研究 【现代研究回顾】【现代研究回顾】1.冠心病痰浊证脂代谢变化 上海第二医学院的研究表明：血清甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（ LDL - C ）含量升高，是冠心病痰湿和痰热两亚型特有的重要生化物质基础。等级相关分析揭示痰湿与痰热两组亚型的痰浊程度与TG呈正相关，说明血脂各项指标中TG与痰浊关系较为密切，证实血甘油三酯含量增高是形成冠心病痰浊的主要生化物质基础； 有人研究发现冠心病痰浊组的甘油三酯、血清总胆固醇明显高于血瘀组，高密度脂蛋白、总胆固醉比值则低于血瘀组。【现代研究回顾】【现代研究回顾】 2.冠心病痰浊证的血流动力学规律 有关研究表明，采用脉搏图像法侧定冠心病痰浊证 30 例血流动力学 18 项指标，与正常对照组比较，心脏脉搏流量、流速增加，外周阻力增加，动脉血管紧张度加大，交感神经功能亢进，具有标实证的特征。同时该组患者心肌受损，功能低下，有效循环不足，表明患者有一定本虚存在。 【现代研究回顾】【现代研究回顾】有人分析急性心梗 254 例，其中寒痰瘀血型 29 例，热痰瘀血型 107 例，表明在急性心梗中，痰瘀相兼者占 50 ％以上。 国内曾有人进行过痰证和血瘀证的临床比较分析，发现痰瘀相兼组的全血黏度，还原全血黏度比高于痰证组和血瘀证组，痰瘀相兼组各证候指标的实际阳性积分值高于痰证组及血瘀证组，表明痰瘀相兼其病变程度比单纯痰证或血瘀证更为严重。 这些研究提示冠心病痰证的形成亦有其相应的物质基础，目前这方面的研究尚不深人，有关的工作尚待进一步开展。 通过研究，明确冠心病痰瘀证的本质，亦将为临床治疗提供新的途径和思路。【现代研究回顾】【现代研究回顾】五、冠心病本虚标实证与冠脉狭窄支数、程度及 ACC / AHA 病变分型的关系 王显等对 44 例冠心病冠状动脉造影（CAG ）、支架植入成功者，观察病人冠脉狭窄支 数 、狭窄程度和 ACC/ AHA （美国心脏病学会/心脏病协会）病变分型（ A 型、 B1 型、B2型、C型）积分值在各证型间的变化 结果表明，按照气虚、气阴两虚、阳虚、阴阳两虚的顺序，患者平均冠脉狭窄支数有逐渐增多之趋势，提示多支冠脉狭窄病变与本虚证由气虚证（包括气阴两虚证）向阳虚证（包括阴阳两虚证）发展密切相关。 从标实证（包括气滞血瘀、 痰阻血瘀、寒凝血瘀证）分析，不仅每例患者平均冠脉狭窄支数随着从气滞血瘀、痰阻血瘀到寒凝血瘀而有逐渐增多之趋势，而且每例患者平均每支血管狭窄程度的积分值也有不同，气滞血瘀证者冠脉狭窄程度明显较轻，而痰阻血瘀和寒凝血瘀者狭窄程度则明显加重（ P < 0.001）。【现代研究回顾】【现代研究回顾】从 ACC/ AHA 病变分型来看，从气滞血瘀证、痰阻血瘀证到寒凝血瘀证，冠脉病变渐趋复杂。 冠心病之本虚标实证在普遍存在血瘀证的情况下，兼有气滞者冠脉狭窄程度较轻， ACC/ AHA 病变分型也较简单； 兼有痰阻或寒凝者则狭窄程度较重， ACC / AHA 病变类型复杂。 冠脉狭窄程度及 ACC/ AHA病变类型与标实证相关的原因，可能是由于冠脉狭窄程度愈重，病变愈复杂，局部心肌之缺血缺氧程度愈重，由此造成的胸闷、心绞痛越重，从而使标实证有气滞向血瘀或寒凝发展。【现代研究回顾】【现代研究回顾】六、心肌梗死与舌诊 舌诊是中医学望诊内容之一。通过对病人舌苔及舌质的观察，可以从中获得有关病人脏血病变的信息，为辨证治疗提供依据。【现代研究回顾】【现代研究回顾】孙怡春观察了舌质舌苔的变化。 急性心肌梗死早期，出现薄白苔，往往兼紫暗舌，多为气虚血瘀所致，属本虚标实，此时合并症较少。 白腻苔，多为气虚血瘀夹有痰湿，或气虚阳衰、湿浊内蕴。 出现黄腻苔，多为气虚血瘀，或心阳虚脱，湿热痰浊内阻，其合并症较多，常伴喘憋痰多，大便秘结。 出现薄黄苔为气机郁滞，胸阳痹阻，心脉凝滞，郁而化热所致。 出现黑苔，多为脏腑气衰，阴阳离决之兆，多有严重并发症出现。 出现淡或暗淡，或胖大齿痕舌，为心肾阳虚，命门火衰阳气欲脱之危候。 出现暗红无苔舌，为气阴两虚，津液不足，常伴细数脉。 急性心肌梗，出现舌质淡，有瘀斑，为阳气虚衰，瘀血阻络之候。 出现舌质红，有瘀斑，为阴血不足，虚热内生，心脉失于濡养，血行瘀滞之候。【现代研究回顾】【现代研究回顾】徐尧军观察了 120 例急性心肌梗死病人的舌象认为，舌苔舌质的变化，发病初期多见腻苔，3天后黄腻苔增至51 %，白腻苔占 31 % , l 周后颜色由黄变白，腻苔逐渐消退，至第 4 周递减为 27 % ，薄白苔递增为 41 % 提示病初期湿热相合，蕴蒸不化，病情缠绵。在 AMI 发病 3 天后，红舌增至 56 % , 以后随病情缓解而递减，至第 4 周为 14 ％。 发病 24 小时，暗紫或瘀斑舌为 38 % ，淡红舌为 13 % ，以后随病情发展，至第 4 周分别为 71 ％和 42 ％。 总之，红舌出现率由高到低递减，而淡红舌和暗红舌出现率由低到高递增。 究其原因，发病早期因瘀致热，故多见红舌，后那热退去，气虚、血瘀成为主要矛盾，故恢复期多见暗红或淡红舌。 舌苔舌质的变化反映了 AMI 的病理演变规律 发病初期，舌质红苔黄腻，瘀热腑实突出 中期苔更厚，质暗红，痰瘀互结为主 在恢复期舌暗红或淡红，苔薄白或少苔，以气阴两虚兼血瘀为主。 中医以舌诊作为辨证论治的依据之一，它能够揭示 AMI 初期痰、瘀、热互结的病机本质。【现代研究回顾】【现代研究回顾】杨燕生等对 154 例心肌梗死病人观察舌苔的变化情况及时间、舌质的情况，产生舌苔变化的原因 结果表明， 早期急性心肌梗死患者，单纯西医治疗时，明显向热痰血瘀型转化，尤以寒痰血瘀型最明显， 其次为气滞血瘀型，再次为气阴两虚型和阳气虚弱型。 单纯西医治疗时，寒痰血瘀型、气滞血瘀型多在 l ～ 3 天转为热痰血瘀型，气阴两虚型、阳气虚弱型多在 5～7 天转为热痰血瘀型。 中西医结合治疗，有益于早期急性心肌梗死临床各型的舌苔向正常转化，未见到热痰血瘀型转化的过程。 舌质所见，中西医组舌质紫暗者 67 例，红绛者 11 例，肥胖者 3 例，正常者 3 例；治疗后紫暗者 47 例，红绛者 7 例，余均无变化。 西医组舌质紫暗者57例，红绛者 10 例，肥胖者 2 例，正常者 1 例；治疗后紫暗者 55 例、红绛者 8 例，余均无改变。 说明急性心肌梗死急性期多为瘀血表现，经中西医治疗后随着瘀血证的好转，紫暗舌亦见减轻，而西医组瘀血证未有明显改善。 【现代研究回顾】【现代研究回顾】七、冠心病辨证治疗研究 李贵满等以益气养阴活血法治疗冠心病心绞痛 241 例，对照组 213 例，以硝酸甘油 5 5mg／次或异舒吉 20ml／次静点。 结果表明：治疗组显效 122 例，有效 96 例，无效 19 列， 加 重 4 例，总有效率为90 . 46 % ；对照组显效 68 例，有效 125 例，无效 11 例，加重 9 例，总有效率为 88.49 ％。心电图疗效显示治疗组显效 109 例，有效 87 例，无效 34 例，加重 11例，总有效率为 81.33 % ；对照组显效 47 例，有效 114 例，无效 37 例，加重 15 例，总有效率 75.56 ％。【现代研究回顾】【现代研究回顾】李氏认为正虚乃发病之本。 正虚包括阳气虚与阴血虚。阳气虚则不能运通血脉，无力推动血液运行，阴血虚则不能濡润脉道而挛急，两者均可致血脉瘀滞不通，不通则通，发为胸痹，故当以益气养阴活血为要。 若单纯补虚则势必闭门留寇，若单纯祛邪不但病相除，亦要损伤正气，使正气愈虚。 治疗当标本兼顾，通补兼施。 通乃化瘀通脉，补乃补脏气之虚，以恢复和提高机体的免疫功能。 补益心气，养育心血，使心气充，心血足，心肌得阴血之濡养，血液得心气之鼓动，方能气血调畅，百脉和顺。 方中人参大补元气而振奋心阳，以推动血液畅行，与五味子、麦冬为伍组成生脉散，则可益心气、养心阴、充心脉；黄芪升补宗气，助人参益气温阳、通经复脉；丹参、田七活血化瘀；川芎、甘松、延胡，气理气宜痹止痛；甘草甘温复脉、振奋心阳。诸药合用，共奏益气养阴、活血化瘀之功。 【现代研究述评】【现代研究述评】冠心病是一种严重危害人类健康和生命的常见病、多发病，属于中医的“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”、“卒心痛”、“久心痛”等病证的范畴。 早在 《黄帝内经 》 中即有心痹、心痛、厥心痛、真心痛等病证的记载 至汉代张仲景，在《内经 》、《难经 》 的基础上，则列胸痹心痛专篇进行病证的辨治论述，为后世临床所推崇。【现代研究述评】【现代研究述评】一、本病病位和病因病机的认识【现代研究述评】【现代研究述评】多数医家认为冠心病的病位在心。西医学认为冠心病心绞痛，其原因是冠脉硬化狭窄或阻塞。 本病病因归纳起来大致有：气血虚弱、心阳不振，寒邪乘心、血脉不通，忧思伤心、气血郁滞，痰浊积滞、脉道涩阻，久病入络、瘀血阻滞，饮食塞滞、积气上逆等。 冠心病的病机属于“本虚标实”。“本虚”有心的气、 血、阴、阳亏虚，也有肝、肾、脾、肺不足。 肝、肾、脾、肺的不足，必须损伤引起心之气、血、阴、阳亏虚，才可导致心脉运行的改变 标实主要为瘀血、痰浊、寒凝、气滞等。【现代研究述评】【现代研究述评】 （一）痰浊与冠心病【现代研究述评】【现代研究述评】袁家玑、邓铁涛等强调痰浊在冠心病发病中的重要作用。 胸痹有痰浊内生之说早在《 内经》中已有明训，如 《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通”，与西医学所谓动脉粥样硬化非常雷同。 即使是对本病提出系统辫证论治的张仲景亦重痰说，此从瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等组方中可见一斑。痰浊之生，可由瘀血内停，津液涩滞，停而不去所致。 【现代研究述评】【现代研究述评】《诸病源候论》 “诸痰者，此由血脉壅塞 ，饮水结聚而不消散，故能痰也。” 《血证论》 亦云：“血积既久，亦能化为痰水。”【现代研究述评】【现代研究述评】其次，随着人们生活水平的改善，多进膏粱厚味，嗜食油腻醇酒，损伤脾胃，运化失健，水液不归正化，变生痰浊。反之，痰浊既生，影响气机，病殃及血，致血行迟滞，瘀血内停。 由此观之，或痰生于先，影响气机，病殃及血，血行瘀滞；或血瘀为先，变生痰浊，两者终致痰瘀交结，兼夹为患。 痰瘀凝结，使病情错综，难以痊愈。但溯其根源，皆因于气虚，气虚不运则血脉瘀滞，痰浊内生。气虚为本，痰瘀为标。【现代研究述评】【现代研究述评】袁家玑认为中医对冠状动脉粥样硬化（ AS ）所致疾病多理解与“痰”有关。 关于冠心病的成因，多数医家都认为过食肥甘和缺乏活动是导致本病的重要原因。长期的情绪紧张、过食肥腻可影响血脉运行，同时亦影响了脾胃的“纳运”功能，以致痰湿内生，升降失常，浊气阻于大络，造成心脉瘀滞，产生心痛胸痹等证。 气候失调在以上基础之上亦可成为发病因素。 脾胃之气不足，则无阳以护，营卫不任风气，更易感风寒。可见心阳虚与胸阳不足均与本病发生有关。【现代研究述评】【现代研究述评】另外，“久卧伤气，久坐伤身” , “动则谷气消，血脉流行，病不得生”。 可见由于缺乏体力活动，则谷气不消，对血脉不利。劳倦伤脾，过逸伤气，脾虚生痰，阻滞脉络也是心与脉管发病的因素。 【现代研究述评】【现代研究述评】（二）“气滞”与冠心病 卢尚岭认为气滞是冠心病心绞痛标实的主要环节。心绞痛之特点是胸痛阵作，须臾多止，反复发作，此确符合气机郁滞特征。胸为气海，心肺所居，肝脉所注。肝司疏泄，调畅气机；脾（胃）居中焦，通上连下，清升浊降，故肝脾与气机之升降密切相关。 情志失调，精神紧张可致气机郁滞，故为心绞痛之重要诱发因素。 津液赖气以输布，气不布津则生痰；气为血帅，气不行血则成瘀。痰瘀又可互为其因，痰瘀阻滞，气机不畅，经脉痹阻，故胸痛发作。【现代研究述评】【现代研究述评】（三）脏腑相关论 冠心病发作的直接原因是心脉瘀阻、不通则痛，但引起心脉瘀阻的原因却是多方面的。气滞、痰浊、寒凝、热结、心脉挛急，或心脏气血阴阳亏虚等均可引起，临床以多种因素相互影响、交杂为患者较多。 本病病位虽然在心，但却往往和其他脏腑功能低下或失调密切相关。 《难经·六十难 》 云：“其五脏气相干，名厥心痛”，较好地说明了心痛与其他脏腑的关系。【现代研究述评】【现代研究述评】二、治疗 （一）辨证论治【现代研究述评】【现代研究述评】临床上对冠心病的治疗多数医家仍按中医传统的宏观辨证，围绕“本虚标实”展开。 焦树德等将本病分为虚实两证： 虚证，除见冠心病主证外，兼见形体赢弱，气怯神疲，倦怠乏力，语少声低，心痛绵绵，时发时愈，痛处喜按抚，心慌心阵，面色苍白，舌质偏淡，舌苔薄白，脉象沉细或虚软。此为气血两虚，心脉失养 , 少阴气逆，血脉痹阻之证。 治以养血益气，助阳通脉。 虚证一般为气血两虚，但又有偏于气虚、血虚、阳虚、阴虚之不同，药也要随证加减。【现代研究述评】【现代研究述评】① 气虚证：除一般虚证的表现外，还有明显的气短，乏力，倦怠嗜卧，说话先重后轻，渐渐少气无力，食少纳呆，舌质淡浮胖，脉虚。治疗应加强补气，可重用白术，加人参、炙黄芪。 ②阳虚证：在气虚证严重时，则可出现阳虚。阳虚证的特点基础上，兼见喜暖畏冷，胸背部发凉，喜着厚衣，心胸痛处经热敷可减轻，手足不温，饮食亦喜热，舌苔薄白或白脉虚而迟缓。治疗应加重补阳之品。可在虚证方中加大干姜、桂枝用量，或加桂心。如手足兼见厥冷，精神不振，心中冷痛，脉沉细，冷汗出者，可加制附子、白芥子、人参，重用干姜。 【现代研究述评】【现代研究述评】③ 血虚证：在虚证中兼见面色晄白，唇舌色淡，心悸动，月经量少，皮肤干燥，大便涩少，头昏目花，脉象细。治疗中应加重补血，可在虚证方中加白芍、阿胶珠、熟地黄、砂仁。 ④ 阴虚证：血虚进一步加重时，有的则出现阴虚证。如出现下午病清加重，手足心发热，心烦，夜间口渴，重者午后颧红，夜间盗汗，舌质红，苔薄白或无苔，脉细数。治疗中应加重益阴。可在虚证方中去干姜、桂枝，加生地、元参、沙参、白芍。 【现代研究述评】【现代研究述评】证虚之时，邪易乘袭，故在治疗虚证时，应注意辨认有无虚中夹实之证，如夹痰、夹寒、夹食、夹血等，与实证互相参看。【现代研究述评】【现代研究述评】实证，除冠心病主证外，兼见形体壮实，心胸急速绞痛，胸中窒塞，喜捶拍，疼痛难解，言语声音洪亮，舌苔略见发白，脉象弦滑或沉紧。此多为邪气乘心，心脉痹阻之证。治以宽胸开痹，活血通脉。心痛甚者加服苏合香丸。 临床上实邪多种多样，故辨证要非常细致，常见者有如下几种： 【现代研究述评】【现代研究述评】① 寒盛证：除实证的主要症状外，还兼见喜暖畏寒，胸中冷，痛处喜热熨，喜热饮食，遇寒病情加重，甚则手足发凉，舌苔白，脉紧或迟或弦紧。治宜加重散寒温阳，可在实证方中加干姜、细辛、白芥子、紫肉桂，去枳实、丹参； ② 痰盛证：实证同时兼见痰涎壅盛，胸闷呕恶，或头部昏晕，不喜饮水，体胖形实，舌苔厚腻，脉滑或兼弦。治要加强化痰祛湿，可在实证方中加半夏、橘红，茯苓加量；痛剧者还可加莪术，米醋 30～ 50ml ； 【现代研究述评】【现代研究述评】③ 气滞证：兼见面青善怒，嗳气太息，长吁后较舒适，胸胁痛，胁下气逆抢心而痛，怒则加重，舌苔白，脉象弦。治要加重疏肝理气，可在实证方中加青皮、香附、炒川楝子、广郁金，同时可去红花、丹参； ④ 血瘀证：痛处固定，痛如锥刺，大便发黑，夜间加重，舌质紫黯，或有痰斑，脉涩。治要活血化瘀，可在实证方中去厚朴，加桃仁、苏木、藏红花（用黄酒炖化，兑入汤药中服 【现代研究述评】【现代研究述评】⑤ 食滞证：兼见脘腹胀，恶心欲呕，恶闻食臭，胃部痞满，嗳气吞