宫颈环扎术治疗宫颈机能不全60例疗效观察

中国现代医药杂志 2010 年 4 月第 12 卷第 4 期 MMJC, Apr 2010, Vol 12, No．4 宫颈机能不全由先天性发育不全和后天性子 宫颈损伤所致，由于子宫颈内口纤维结缔组织断裂 造成子宫峡部括约肌功能降低，使子宫颈内口呈现 病理性扩张和松驰。 宫颈机能不全是导致晚期习惯 性流产及早产的重要原因之一[1]。 现将我院 2006年 1 月~2009 年 1 月收治的妊娠期宫颈机能不全患者 60例的临床资料进行回顾性，报道如下。 1 对象与方法 1.1 一般资料 2006 年 1 月~2009 年 1 月在本院治 疗的宫颈机能不全患者 60 例，年龄 23~42 岁，平均 年龄 31岁，平均孕次 4．66(3~7)次。 其中初次妊娠人 工流产手术 30 例， 有中期妊娠引产史者 16 例，宫 颈裂伤史 10 例， 均有 3~4 次晚期妊娠流产史或早 产史，且每次流产孕龄相同或相近。 1.2 诊断 ①有明确的多次中期妊娠自然流产 史；②非孕期时，可将 8 号宫颈扩张器无阻力地置 入宫颈内直至宫腔 [2]；③非孕期时子宫输卵管造影 (HSG)证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大；④B 超测量 妊娠子宫颈内口宽度>1．5cm；⑤此次妊娠阴道检查： 妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大 2cm 以上， 宫颈管缩短并软化 [3]，或者妊娠中期在无宫缩的情 况下 B 超检查发现宫颈内口开大， 呈楔形或漏斗 形，或羊膜囊膨出，残存宫颈管长 3cm以下者[4]。 1.3 术前准备 血常规、阴道分泌物检查。 B超检查 排除胎儿畸形，了解宫颈管长度、宫颈内口宽度及 胎囊楔行嵌入情况，入院后采取臀高位卧床休息，B 超提示胎囊突入宫颈管的要严格执行臀高位，静点 宫缩抑制剂，并给予抗生素预防感染。 详细交待病 情及预后，以免引起不必要的医疗纠纷。 1.4 方法 在硬膜外麻醉下取膀胱截石位， 常规消 毒后，用阴道拉钩充分暴露宫颈，用宫颈钳夹持宫 颈前后唇并稍向下牵拉， 用中号圆针穿 10 号丝线 在相当于宫颈内口水平进针，顺序为 1~11 点、10~8 点、7~5 点、4~2 点，深度达 2/3 宫颈肌层，不穿透宫 颈黏膜，逆时针环扎宫颈(4 针)，避开宫颈 3 点、9 点 血管丰富处，在子宫颈右前方(10~11 点)打结，打结 前在线末端套一消毒小胶管，以便于拆线及减少打 结处局部压力。 对羊膜囊已突入宫颈管者，可取臀 高头低位，打结时食指深入宫颈管内，轻轻回纳羊 膜囊，线结松紧以闭合宫颈管为度。 1.5 术后处理 术后保持外阴清洁， 继续保胎治疗 并加用抗生素预防感染，卧床休息 3~5d，无流产征 者即可出院。 术后每 2 周到门诊产前检查 1 次，密 切注意腹痛、阴道流血、流液等情况，无异常情况 宫颈环扎术治疗宫颈机能不全 60例疗效观察 张晓丽 覃亦伟 【摘要】 目的 探讨宫颈环扎术治疗妊娠期宫颈机能不全的疗效。 方法 对 60 例孕妇合并宫颈机能不全者，36 例 施行宫颈环扎术治疗，观察妊娠结局。 结果 孕妇手术 36 例中，延长妊娠至足月 28 例，早产 4 例，流产 4 例，胎儿成活 32 例，与非手术组比较有显著性差异（P<0.01）。结论 宫颈机能不全行宫颈环扎术可以延长孕妇的孕周，改善妊娠结局。 【关键词】 宫颈机能不全 宫颈环扎术 Curative effect of cervical incompetence by cervical cerclage Zhang Xiaoli, Qin Yiwei. Huadu Hospital, the Affiliated of North Medical College, Guangzhou 510800 【Abstract】 Objective To study the curative effect of treating cervical incompetence by cervical cerclage. Methods 36 women with cervical incompetence underwent cervical cerclage. Results Among 36 women with pregnant surgeries there were 28 term deliveries，4 preterm deliveries and 4 miscarriages，32 fetus survived． It showed statistical difference between the two situations(P<0．01)． Conclusion Cervical cerclage can prolong the pregnancy period and improve the gestation outcomes. 【Key words】 Cervical incompetence Cervical cerclage 作者单位：510800 广东省广州市， 南方医科大学附属花都 医院妇产科 通讯作者：覃亦伟 68· · 中国现代医药杂志 2010 年 4 月第 12 卷第 4 期 MMJC, Apr 2010, Vol 12, No．4 者，在分娩前或孕 37 周后拆除缝线，若出现缝线撕 脱或宫口开大情况可行二次环扎术。 1.6 统计学方法 所有资料建立数据库输入 SPSS 13.0 进行分析处理，计数资料用 χ2 检验，计量资料 用 t检验。 2 结果 孕 14~16周施行宫颈环扎术治疗的 36 例中，延 长妊娠至足月 28 例，早产 4 例，新生儿均成活，流 产 4例，胎儿成活 32例，见 1。 表 1 手术组与非手术组比较 n(％) 两组比较，P<0．01 3 讨论 3.1 宫颈机能不全发生的原因及预防 孕中期反复 自然流产与子宫异常有关，据有关资料统计 [5]，因子 宫异常引起者占被确定原因的 28．2%， 其中宫颈因 素占 12．8%。 宫颈机能不全是宫颈因素中常见的一 种原因， 也是引起孕中期反复自然流产的主要原 因。 既往有分娩产伤史，宫颈有严重裂伤，多次扩张 宫颈行人工流产术、宫颈锥切术、先天性宫颈发育 不良等、均可引起宫颈机能不全，本研究了这 一点。 反复无痛性孕中期流产高度提示宫颈松弛， 故对此类患者， 应首先考虑宫颈机能不全的可能 性，做到早诊断早治疗。 其次，育龄妇女应采取有效 的节育措施，尽量减少或杜绝人工流产术。 医护人 员应掌握接生分娩技术，避免宫颈严重裂伤，减少 阴道助产，从而减少宫颈机能不全的发生。 3.2 宫颈环扎术的手术时机与妊娠结局 宫颈机能 不全主要采用手术治疗，其目的在于修复并建立正 常的宫颈内口形态和功能，尽可能加强宫颈管的张 力，阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张，协助宫 颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力，同 时术后保胎治疗可降低子宫肌纤维张力及子宫下 段负荷，维持妊娠，延长孕周，增加胎儿成活率。 国 外报道宫颈环扎术的有效率为 88．8％[5]。宫颈环扎术 最佳手术时机为孕 14~16 周， 不应迟于孕 22~24 周。 宫颈环扎术应于出现宫颈消失和颈管扩张之前 进行，胎儿成活率达 75%~85%。 据报道[6]，非孕期环 扎时， 因缝线易引起慢性炎症导致阴道环境改变， 不利于精子的生存和正常活动。≤12孕周手术易导 致流产；孕期过晚 [7]，宫颈口有明显扩张，手术效果 差，术后并发症多。 本研究 36例均在孕 14~16周进 行了宫颈环扎术，结果胎儿成活率较高（88%）。近年 来超声预测宫颈机能不全准确性不断提高，但并非 所有患者均能在孕前或孕早期得以诊断或能早期 发现，有研究认为紧急宫颈环扎术是孕中、晚期最 有效的延长妊娠方法 [8]。 紧急宫颈环扎术可使部分 孕晚期患者明显延长妊娠时间，提高活婴分娩率 [9]。 但紧急宫颈环扎术并发症多，胎膜早破及宫内感染 率较高，围产儿死亡率高。 对于紧急手术者，术前术 后应及时应用抗生索及宫缩抑制剂 [10]，术后及时应 用地塞米松促胎肺成熟。 故应严格掌握手术适应 证， 适时缝合宫颈内口可使妊娠维持足月或近足 月，较大提高胎儿成活率。 3.3 宫颈环扎术的影响因素 行子宫颈环扎术的患 者应提前 1~2 周住院观察，排除难免流产并给予保 胎治疗。 手术时动作要轻柔，不要过分牵拉宫颈，尽 可能减少手术对子宫和胎儿的刺激，术者尽可能上 推穹隆部，以免误伤膀胱，缝合宫颈组织深度要适 当，不能太深，穿透黏膜，也不能过浅，以免缝线滑 脱，如宫口较大，羊膜膨出明显 [11]，在打结时术者可 用手指放进宫颈管内将胎膜轻轻上推，使胎膜还纳 宫腔，助手束结，边束边向外退出手指，最后容一指 尖即可，以防结扎后颈管过松或过紧，影响分泌物 排除。 4例手术失败，术后患者 1周内应当尽可能的 卧床休息，避免不必要的活动，保持大便通畅，孕期 禁同房，避免增加腹压，尤其对宫口扩大，羊膜囊突 出的孕妇更应多加防护。 宫颈环扎术由于操作简单， 对母婴干扰少，术 中创伤小，手术时间短，术后恢复快，成功率高，且 费用低，易被患者接受。 参 考 文 献 1 楼卓鑫，张天厚，贺晶，等．宫颈机能不全 47 例分析[J]．实用妇产 科杂志，2006，22(3)：179-180 2 To MS，Alfirevic Z，Health VC，et al．Cervical cerclage for preven- tion of preterm delivery in women with short cervix： randomised controlled trial．Lancet，2004，363：1849-1853 3 Jorgensen AL，Alfirevic Z，Tudur Smith C，et al．Cervical stitch(cer- clage)for preventing pregnancy loss：individual patient data meta- analysis．BJOG，2007，114：1460-1476 4 Incerti M，Ghidini A，Locatelli A，et al．Cervical length≤25 mm in low -risk women：a case control study of cerclage with rest VS 组别 例数 存活 流产 早产 平均延长孕周 手术组 36 32（88.8） 4（11.1） 4（11.1） 15.2 非手术组 24 8（33.3） 16（66.6） 8（33.3） 5.2 69· · 中国现代医药杂志 2010 年 4 月第 12 卷第 4 期 MMJC, Apr 2010, Vol 12, No．4 rest alone．Am J Obstet Gynecol，2007，197：315 5 夏晓艳，黄醒华 ．宫颈机能不全的诊治进展 ．实用妇产科杂志， 2005，21：210-212 6 郎景和 ．妇科手术笔记 [M]． 北京：中国科学技术出版社 ，2001: 170-l71 7 Ressel GW，ACOG．ACOG releases bulletin on managing cervical insufficiency． Am Fam Physician，2004，69：436-439 8 Stupin JH，David M，Siedentopf JP，et al．European Journal of Ob- stetrics & Gynecology and Reproductive Biology，2008，139:32-37 9 Mclntire DD，Leveno KJ．Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term．Obstet Gynecol, 2008，111：35-41 10 郭艳军，杨孜，刘朝晖，等 ．早期早产临产不同干预措施的探讨 ． 实用妇产科杂志,2007，23：605-607 11 Kimberly A，DeStefano，Jung -Tzu Lin．Rescue cerclage we can make a difference．Gynecol Obstet，2006，107：64 （收稿：2010-01-26） 著作权的概念 著作权是指文学、艺术、科学作品的作者对其作品所享有的专有权利。这里所说的“作品”必须具有独创性，并且在法律保护 范围之内。著作权有主、客体之分。著作权主体是指著作权人，即著作权权利、义务的承受者；而著作权客体是指受著作权法保护 的各类作品。著作权的内容由两部分组成：人身权，包括发表权、署名权、修改权、保护作品完整权；财产权，包括复制权、发行权、 汇编权、信息网络传播权等。 著作权有狭义与广义之分。 狭义著作权仅指直接创作作品的作者（或其他权利人）的权利；广义著作权除作者的权利外，还 包括作品的传播者，如出版者、表演者、录音录像制作者等在传播作品过程中所形成的相应的权利，即邻接权。 我国《著作权法》 所涉及的是广义的著作权，并将邻接权称之为“与著作权有关的利益”。 著作权是民事权利中知识产权的组成部分。 新中国成立后第一次在法律条款的制定上明确地提到著作权，是在我国 1986 年 4 月 12 日公布的《中华人民共和国民法通则》中 。其中，第九十四条规定：“公民、法人享有著作权（版权），依法有署名、发表、 出版、获得报酬等权利。 ” 著作权具有知识产权的三个主要特征：即无形性、时间性、地域性。 无形性是指著作权保护的客体即作品是一种智力成果，它相对于有形财产，如汽车、房屋等是一种无形财产。 其特点是：只 有通过使用才能体现出它的存在；可以同时、反复、无限期被多人使用而不会减损其价值；独立于其载体（如纸张等），不会因载 体的灭失而灭失。 从某中意义上来说，“无形性”实际上代表者“无穷多的有形性”。 时间性是指对著作权中财产性的保护是有时间限制的，作品过了保护期即进入公有领域，任何人都可以无偿使用。 虽然从 理论上说著作权的无形性应使其权利永恒存在，但法律不能赋予作者及其继受人对作品使用权的永久控制，否则不利于社会公 益事业的发展和文化财富的积累。 不过，对著作权中人身权的保护则是无限期的。 地域性是指著作权的保护程度依国家和地区的不同而有所区别。如果有双边条约或国际条约，同一作品在缔约国或地区受 保护的内容和程度，在达到有关双边或国际条约的最低保护程度的基础上，再由当地的相关法律确定。 70· ·