RF系统内固定手术治疗胸腰椎骨折

颈腰痛杂志2003年第24卷第2期 The JournaI of Cervicodynia and Lumbodynia 2003，Vo1．24 No．2 RF系统内固定手术治疗胸腰椎骨折 沈宁江 ，林 明侠 ，林庆彪 ，陈建 (海南省人民医院骨病外科，海南 海 口 570311) 摘要：目的 总结RF系统手术治疗胸腰椎骨折的。方法 使用RF系统内固定手术治疗 胸腰榷骨折63例。结果 经6个月～6年随访 ，椎体平均前后高度由术前的47．4％和75．2％恢复到 术后的89．8 和95．6％，Cobb’S角由术前平均17．4。恢复为术后平均1。。结论 RF系统结构简单， 操作方便，固定坚固，疗效优于其它脊柱内固定器械。 关键词 ：脊椎骨折；内固定 ；RF系统 中图分类号：R683．2；R687．3 文献标识码：A 文章编号；1005—7234(2003)02 0065—03 Surgical treatment of thoacolumbar spinal fractures using reduction fixation system SHEN Ning-jiang，LlN Min-xia，LlN Qin-biao，et a1． (Department of Orthopedics，The People’S Hospital of Hainan province，Haikou，570311，China) Abstract：0bjective To sum up the clinical experience on treatment of thoracolumbar spinal fracture with reduction fixation system (RF system)．Methods 63 cages of thoraeotumbar spinal fracture were treated with RF system．Results 51 cases were followed—up from 6 months to 6 years．The anterior average beights of vertebral bodies were recovered from 47．4％ to 89．8％． The posterior average heights were recovered from 75．2％ to 95．6 ．The Cobb’S angle was re— covered from 17．4。to 1。on average．Conclusion RF system is simple in structure，easy to operate and fixation of solidity．Therefore it gives more satisfactory results than other spinal instrumenta— tion systems． Key words：Spine fractures；inter fixation l RF system 治疗胸腰椎体骨折的主要目的是恢复胸腰椎脊 柱的正常序列和椎管容积，使受压脊髓得到充分减 压，并提供可靠的固定。近年来广泛应用的经椎弓根 螺钉固定系统已为达到这一目的提供了保证。作者 自1996年以来应用RF(reduction fixation)系统治 疗胸腰椎骨折 63例，疗效满意，现报道如下。 1 临床资料 1．1 一般资料 本组63例，男41例，女22例，年龄 2O岁～57岁，平均32．6岁。受伤入院时间lh~24d， 平均27h，其中伤后8h内入院45例，伤后9h～1周16 例，超过1周2例。致伤原因：车祸伤28例，高处坠落 伤 26例，重物砸伤9例。损伤节段T 6例，T 一L 骨折脱位2例，L 41例，L 11例，L32例，L 1例。合 并硬膜囊破裂 9例，椎间盘破裂脱出4例，合并跟骨 骨折，肋骨骨折、气胸19例。神经系统损伤功能评定 按美国ASIA分级 ，A级13例，B级3例，C级14例， 收稿日期。2002．06—12：修订 日期。2002—09—02 作者简介。沈宁江(1958一)，男，江苏籍，主任医师，博士， 研究方向。脊柱外科． ·65· · 论 著 · D级18例，E级15例。骨折分类：爆裂骨折59例，压 缩骨折2例，骨折脱位2例。X线片检查显示骨折部 位、类型及骨折脱位情况。所有患者均以伤椎为中心 作包括上、下各一个正常椎体及伤椎的CT扫描 ，以 确定有无骨折块突入椎管、脊髓受压程度，并可清楚 显示有无椎弓根、关节突、椎板、棘突等骨折，有无合 并椎间盘破裂脱出等情况。 1．2 手术方法 入院后 lh．-~9d进行手术，所有患 者均采用基础麻醉+局麻 ，俯卧于双肩及双髋垫起 的手术架上，使腹部悬空。以伤椎为中心取背部正中 切 口，依次显露棘突、椎板、小关节突及横突，在伤椎 上下备一个椎体两侧钻入椎 弓根螺钉。采用 Wein— stein定位法[1]，取椎体上关节突外侧与横突1／2水 平线的交点，直视下用锐手锥穿破骨皮质凭手感徐 徐钻入椎弓根。钻入时注意TAS角(椎弓根长轴的 轴线与正中线的夹角)，Tl20。，L 5。，L25。～1O。，同时 掌握SSA角(矢状角)，以保持螺钉与椎体终板平 行，深度为钻入椎体的 8O 。4个进钉孔确定后，置 入克氏针C臂X光机透视，观察其克氏针角度、深度 满意后，根据脊柱后凸的程度，选用 5。～15。涌度椎 ■] 哥iT r丁 ■● 维普资讯 http://www.cqvip.com · 66· 颈腰痛杂志 2003年第 z4卷第z期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 200 3 Vo1．z4 No． 弓根螺钉，置入进钉孔。将带有牵引螺帽的撑开棒嵌 入螺钉尾部 U型槽内，旋转撑开棒两端的螺帽夹紧 螺钉。由于钉尾角度作用，椎体钉前段呈扇形张开， 恢复生理前的轴向撑开力，恢复椎体生理高度。经透 视确认复位满意后，59例爆裂骨折常规行伤椎全椎 板或半椎板切除，探查椎体后缘骨折块复位情况，对 未完全复位者用“L”型复位棒将骨折块向椎体后方 推压以便达到满意复位。硬膜囊破裂者给予缝合，椎 间盘破裂髓核脱出者摘除髓核，同时探查有无神经 根受压。其中2例L 椎体爆裂骨折、完全性截瘫(A 级)患者置入了电刺激器。即在 T z椎板及棘突间 钝性剥离骶棘肌，将电刺激器置入该处骶棘肌下方。 用显微外科技术将电刺激器阳性电极板置入 T 。椎 板下硬膜囊之腹侧，阴性盘状电极置入L。椎板下硬 膜囊背侧。冲洗伤口后取 自体髂骨行横突间植骨，术 后负压吸引48h拔除。 2 结 果 63例术前术后均摄 x线平片，以测量椎体前、 后高度及Cobb’S角度变化。术前平均椎体前、后高 度分别为 47．4 和 75．2 ，RF系统复位后平均椎 体前、后高度分别为89．8 9，6和95．6 9，5，术后椎体高度 明显增加。术前Cobb’S角平均17．4。，术后为1。。随 访51例，随访时间0．5年～6年，原A级 12例，除 2 例使用内置式直流电场治疗恢复到D级外，其余 1O 例均无恢复；B级2例，无恢复1例，恢复到C级1例； C级 11例，2例无恢复，7例恢复到D级，2例恢复到 E级 ；D级14例均恢复到E级；E级12例均未变。但 9例留有轻度～中度腰痛或下肢轻度麻痛。4例8枚 椎弓根钉在术后 4个月～15个月时发现断裂，取出 RF内固定系统。 3 讨 论 在脊柱外科领域中，自引入生物力学概念做理 论基础后，已从二柱理论发展到三柱理论。1983年 Denis[。]提出将前、中、后三柱贯通并连接。本组资料 显 示，63例 胸 腰 椎 骨 折 中爆 裂 骨 折 59例，占 93．65 。Denis的三柱理论认为椎体爆裂骨折是前 柱和中柱承受过度的突然的轴向载荷所致[引，其理 想的治疗是尽可能达到解剖复位，使椎管容积获得 恢复，并使神经管道获得减压，将需要固定的椎体节 段限制到伤椎上下各一节脊柱，从而最大程度地保 留脊柱运动功能，使机体能早期活动。作者[3 自1993 年以来应用 Steffee钢板治疗胸腰椎骨折 108例，发 现 Steffee钢板对单纯严重压缩性骨折能使椎体前 高度获得最好的恢复，并能维持轴向撑开后的位置， 对脊柱骨折脱位也能达到 良好复位，对较严重的椎 体爆裂骨折虽能使椎体前高度恢复较满意，但对椎 体后高度恢复较差，并且对椎管内骨折块几乎不能 复位，说明Steffee钢板复位时椎体后方及后纵韧带 伸展度~lt／J,。邹德威[|]尸体胸腰段标本实验中也证 实了Steffee钢板的不足之处，并证实 RF系统能沿 胸腰段生理前凸的纵轴提供并保持均匀恒定的撑开 力，使前纵韧带、纤维环、后纵韧带等骨的连接装置 在原有的解剖形态上充分伸展，牵动创伤后位移的 骨折块复位，从而达到理想的椎管减压及解剖复位 作用，效果明显优于Steffee钢板。本组 59例椎体爆 裂骨折患者安装好 RF系统后，均切除伤椎的全椎 板或半椎板 ，探查椎体后缘骨折块复位情况 ，发现36 例后纵韧带及纤维环损伤较轻者，骨折块均已达到 解剖复位，但另外 23例骨折块突入椎管较多，后纵 韧带及纤维环损伤较重者，骨折块仅部分复位，硬膜 囊仍受压，需借助“L”型复位棒才能达到解剖复位。 术后复查x线片，伤椎椎体高度明显增加，其平均椎 体前、后高度分别为89．8 和95．6 9，6。与其它治疗方 法相比，RF系统能同时对脊柱前中后三柱结构进 行复位固定，并具有三维空间的可调性和稳定的特 性，由于只固定伤椎上下各一个椎体，最大限度地保 留了脊柱运动功能。伤椎生理前凸的恢复，主要根据 椎体高度丢失程度选用角度螺钉，螺钉 U型槽与螺 棒结合 ，由螺母上下夹紧，螺钉前部呈扇形张开而恢 复生理前凸。RF螺钉直径较粗，螺纹较深，提供了 坚强的内固定。此外，本组资料显示 ，胸腰椎骨折主 要集中在T 2一L。，占95．24 ，特别是L 椎体，这与脊 柱解剖特点及生物力学负重点明显有关。 作者实验研究证实[s,63，直流电场的确能有效地 促进脊髓再生，促使脊髓功能尽早恢复。在实验成功 后临床应用2例 ，获得满意疗效。其中一例男性 ，20 岁，因高处坠落致L 椎体爆裂骨折，完全性截瘫(A 级)5小时入院。另一例，男性，45岁，因车祸致L 椎 体爆裂骨折，完全性截瘫(A级)6小时入院。此2例 x光片、CT片均显示：L 椎体爆裂骨折 ，骨折块突 入椎管并占据椎管的4／5。分别于伤后12h和 9h，在 基 础+局麻下行 R—F系统内固定，L 全椎板切除， 电刺激器植入，横突间植骨融合术。R．F内固定后 ， 解除了脊髓压迫，恢复了脊柱的稳定性。置入电刺激 维普资讯 http://www.cqvip.com 颈腰痛杂志2003年第 24卷第2期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2003，Vo1．24 No．2 器后 ，在电极的两端、脊髓损伤部位产生直流电场， 可能是由于通过消除脊髓损伤电位而使脊髓功能逐 渐恢复 ，或通过清除脊髓 内在性损伤 电流，并阻止 Ca。+进入已损伤的轴索以减少铀索退变，从而促进 其恢复和再生。故此两例患者在较短时间内，感觉、 肌力开始逐渐恢复，术后 5个月，能扶物站起，扶拐 行走，能自解大小便，生活基本 自理，平均随访 2年 截瘫由A级恢复到D级。而其他1O例A级患者手术 方法相同，但未用直流电场治疗，均无恢复。有待临 床进一步多病例深入研究。 参 考 文 献 ： E1] Weistein JN，Spratt KF．Spengler D，et a1．Spinal pedicle fixa． · 67· lion：redliabitity and ralidity of roentgenngram-based assess· ment and surgical factor8 on successful screw placement[J]． Spine，1988，13(9)I1 012-018． [2] Denis F．The three column spine and its significance in the classification of acute thorecolumbar spinal injuries[J]．Spine， 1983．8(6)I817-822． [33 沈宁江，林庆彪，陈建，等 ．Steffee钢板内固定治疗庸晨椎■折 [J]．骨与关节损伤杂志，1998，13(6)。331．333． [4] 邹德威．脊柱椎弓根螺钉的植入技术及RF手术要点[J]．中国 督柱脊髓杂志。1994。4(5)；227-229． [5] Ning-Jmng Shen，Shu—Cheng Wang．Using a direct current electrical field to promote spinal-card regeneration[J]．Reeon- str Microsurg，1999，15(6)I427-431． [63 沈宁江，王书成．郑书森 ．直流电场促进脊■再生的实验研究 [J]．中华骨科杂志．1999．19(2)。73．76． 腰椎间盘突出致神经根断裂2例 赵红军 ，段文江 (解放军第81医院．江苏 南京 210002) 中图分类号 ：R681．53 文献标识 ：B 文章编号 ：1005．7234(2003)02．0067．01 腰椎 问盘突出症起一种常见性疾 病。但腰椎问盘突出致神经根断裂未见 报道。我院近发现两例患者，报告如下： 病例 例 1．女，48岁，因腰痛向右 下肢放射 2月余 ，症状加重 ，活动受限， 行 CT检查为腰 5骶 1腰椎间盘突出症， 于2002．06．03来我院门诊收入院。入院 后检查，行走跛行，脊柱向左侧凸，腰5 骶 1右侧 压痛向下肢放射，右小腿后外 及足底感觉减退，右拇指伸肌力 I。，右 下肢抬高 7O。。诊断同前，于 2002年 6月 10日在硬膜外麻醉下行腰 5骶 1椎管探 查髓核摘除术。术 中见，纤维环破裂，髓 核脱入椎管，与硬膜囊粘连。取出游离髓 核约 1．5cm球径 。探查未见骶。神经根。 在硬膜囊骶-神经根部位见一菜花样隆 起 ，远端未见神经断端。从隆起处取少许 组织做病理后缝合伤口。 术后患者 自感疼痛消失 ，右 下肢感 觉、肌力及足趾活动同术前，大小便无异 常，病理报告为神经组织，水肿，间质充 收稿日期t2002—10-06 作者简介t赵红军(1953-)，男，山西籍，副主任医 师 研究方向t脊柱外科． 血，少量炎性细胞浸润。 例 2。女，47岁，因腰痛向右下肢放 射痛 5年 ．近一个 月症状加重 ．活动 受 限．不能入睡，CT检查为腰 椎间盘 突 出症，于2002年9月17日我院门诊收入 院。入院后检查 行走 跛行，脊柱 后凸， 腰．-s右侧压痛 ，无放射。右小腿外侧及足 皮肤感觉减退，右跟腱反射未引出。右拇 背伸力 I。，右下肢抬高 50*，诊断同前， 于2002年 9月 20日在硬膜外麻醉下行 腰．-s椎管探查髓核摘除术。术中见巨大 椎间盘髓核脱入椎管约 1．5×1．5cm大 小，高约1．3cm，纤维环破裂 。取出髓核， 未见腰．．s神经根，探查见一扁条索状组 织与隆起的后纵韧带粘连，走行同腰。， 神经根位置，上方有一破口有脑脊液流 出。从破 口处探查未见神经纤维。探查周 围组织无神经根走行，缝合伤 口。 术后 患者疼 痛消失，下肢感觉、肌 力、足趾活动同术前。大小便正常。 讨 论 腰椎间盘突出症是突出物 压迫神经，导致该神经支配区域皮肤感 觉及相应肌力出现改变，严重者肌力完 全消失 。但本组两例患者神经根完全断 裂未出现损伤神经支配的皮肤感觉及肌 · 临 床 报 道 · 力完全丧失。其原因推测为： (1)神经根交叉支配代偿 ．支配下肢 运动及感觉的骶丛神经为腰．．骶，神经 根组成。司足背伸的胫骨前肌 ，伸拇、伸 趾肌为腓深神经支配．腓深神经由腰．．s 及骶-神经根组成 ．司足屈的胫骨后肌， 屈拇、屈趾肌为胫神经支配 ，胫神经 由 腰s，骶-．：神经组成[1]．由于肌 肉由多根 神经根支配，所以单一的神经根损伤不 会造成失神经支配所引起的感觉、运动 的完全丧失。 (2)神经根的变异因。胚胎发育所致 的腰骶神经根畸形、变异并非十分罕见 。 Horwith(1939)就详细研究了腰、骶丛与 脊柱节段的正常和变异关系，共分有 13 种神经的变异。我国学者郭世绂将其分 为6种类型。Kadish(1984)在100例尸解 中 发 现：约 14 存 在 腰 骶 神 经 根 畸 形[1． 。这种变异在 临床检查中极难发 现，如损伤为变异的神经根 ，亦可能不会 发生失神经支配所出现的肢体障碍。 参 考 文 献 t [1] 郭世绂．骨科临床解剖学[M]．山东t辩技出 版社，2000．333．337． [23 胡有谷．晨椎问盘突出症[M]．北京。人民卫 生出版社，1985．32．255．257． 维普资讯 http://www.cqvip.com