2007ESCESH高血压指南

null高血压—诊断高血压—诊断Based on the ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2007; 25:1105-1187Anna F Dominiczak BHF Glasgow Cardiovascular Research Centrenull明确血压水平 鉴别高血压的继发原因 通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断过程旨在：高血压-定义与分类高血压-定义与分类血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性 在日常实践中常使用“高血压”一词。然而，定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险或高或低 null血压水平的定义和分类分类 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (ISH) 收缩压 (SBP) <120 120~129 130~139 140~159 160~179 ≥180 ≥140舒张压 (DBP) < 80 80~84 85~89 90~99 100~109 ≥110 < 90 和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和ISH (DBP< 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3) 总的心血管风险总的心血管风险所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类 治疗的选择依据初始危险水平 推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加 总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。而年轻患者以相对危险 (即与人群的平均危险相比增加的程度) 指导治疗可能更好 不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值 总的心血管危险分层总的心血管危险分层血压 (mmHg)SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征null•   尽管应以诊室血压为参考，但ABPM能提高对治疗和未接受治疗患者的 CV危险预测。    • 应考虑使用ABPM，尤其在下述情况下： - 诊室血压差异极大 - 总体CV危险低而诊室血压高 - 家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异 - 药物疗效差 - 怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者 - 孕妇诊室血压升高，怀疑子痫前期  24小时动态血压监测 (ABPM) 家庭自测血压家庭自测血压应该鼓励家庭自测血压，以便： 提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况 提高患者对治疗的依从性 了解测量技术的可靠性以及动态血压数据的测量环境 当家庭自测血压引起患者的焦虑时应该被禁止 引导患者进行治疗方案的自我调整 null 根据不同测量方法定义高血压的血压阈值 (mmHg) 诊室 24小时 白天 夜间 家庭自测 SBP (mmHg) 140 125~130 130~135 120 130~135DBP (mmHg) 90 80 85 70 85null明确血压水平 鉴别高血压的继发原因 通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断过程旨在：继发性高血压、器官损害和内脏性肥胖的 体格检查 继发性高血压、器官损害和内脏性肥胖的 体格检查 1. 提示继发性高血压和器官损害的体征 (如：腹部听诊有杂音  肾血管性高血压) 2. 器官损害的体征 (如：颈动脉收缩期杂音)   3. 内脏性肥胖的证据 体重 腰围增加 (直立位) 男性>102 cm；女性>88 cm 体重指数 (BMI)增加 [体重 (Kg)/身高 (m)2] 超重，BMI≥25 kg/m2；肥胖，BMI≥30 kg/m2高血压的继发性原因：高血压的继发性原因：肾实质病变 (最常见的原因) - 肾脏超声检查 - 尿中出现蛋白、红细胞和白细胞 - 血清肌酐浓度 肾血管性高血压 (第二位常见原因) - 钆增强MRI血管造影是首选诊断方法 - 一旦高度怀疑  应该进行动脉内数字减影血管造影检查 高血压的继发性原因：嗜铬细胞瘤 高血压的继发性原因：嗜铬细胞瘤 罕见、遗传或后天获得 诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高 最敏感的指标=血浆游离甲氧基肾上腺素 + 尿甲氧基肾上腺素 定位检查：CT或MRI  MIBG (metaiodobenzylquanidine) 同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤 高血压的继发性原因：原发性醛固酮增多症高血压的继发性原因：原发性醛固酮增多症近年争论的问题 不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率从1%~10%不等 少数患者血清K+浓度降低 约30%为肾上腺腺瘤 约70%为肾上腺增生 肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症 (GRA)占极少数 醛固酮、肾素及两者的比率 CT/MRI 肾上腺静脉采血 null明确血压水平 鉴别高血压的继发原因 通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断过程旨在：null预后的影响因素危险因素 SBP和DBP 水平 PP水平 (老年人) 年龄 (男性 > 55岁；女性 > 65岁) 吸烟 血脂异常 - 总胆固醇水平 > 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或：LDL-C > 3.0 mmol/l (115 mg/dl) 或：HDL-C：男性 < 1.0 mmol/l (40 mg/dl)，女性 < 1.2 mmol/l (46 mg/dl) 或：TG >1.7 mmol/l (150 mg/dl) 空腹血糖：5.6~6.9 mmol/L (102~125 mg/dl) 腹型肥胖 [腰围 >102 cm (男性)，> 88 cm (女性) ] 早发CVD家族史 (发病年龄：男性 < 55岁；女性 < 65岁)代谢综合征 注意：下列5个危险因素中存在3个 - BP≥130/85 mmHg - HDL-C降低 - TG升高 - 空腹血糖升高 - 腹型肥胖 …表明存在代谢综合征 亚临床靶器官损害 亚临床靶器官损害高血压蛋白尿左室肥厚查找亚临床器官损害 心脏查找亚临床器官损害 心脏ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常 推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法；向心性肥厚预后最差。 查找亚临床器官损害 血管查找亚临床器官损害 血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描 脉搏波传导速度可检测大动脉硬度 (导致老年人发生ISH) 踝-指数 (ABI)低提示外周动脉疾病 null 可在主动脉或颈动脉水平进行无创测定 为CV事件的独立预测因子 受降压药物的影响不同于肱动脉血压 AIx=增压/PP 中心动脉压  中心脉压 (PP)和增加指数 (AIx)在将中心动脉压常规用于诊断方法之前，有必要进行大规模的观察介入研究对中心动脉压相对于肱动脉压的预后作用进行进一步验证。 寻找亚临床器官损害 肾脏 寻找亚临床器官损害 肾脏 肾功能不全根据估计的肾小球滤过率 (由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进行分级 . Cockroft–Gault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害 尿蛋白–由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样 (spot urine)确定是否存在微量白蛋白尿 Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84Cocroft & Gault, Nephron 1976;16:31慢性肾脏疾病和心血管事件慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15Go AS et al., NEJM 2004 事件数 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824肾小球滤过率估计值 (ml/min/1.73 m2 )年龄标准化后的CV事件发生率 (每100人-年)查找亚临床器官损害 大脑查找亚临床器官损害 大脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断 但上述检查的有效性及费用问题限制了其广泛应用 对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害 危险高度增加/极度增加患者 血压 (mmHg) 1/2 ~ 2/3 45~75岁的高血压患者危险高度增加/极度增加患者 - SBP≥180 mmHg 和/或DBP≥110 mmHg - SBP >160 mmHg 而DBP较低 (< 70 mmHg) - 糖尿病 - 代谢综合征 - ≥3个CV危险因素 - ≥1个下述亚临床器官损害： ECG提示LVH (尤其是负荷ECG) 或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块 动脉硬度增加 血清肌酐轻度升高 GFR估计值或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 - 明确的CV或肾脏疾病心血管和肾脏病变演变图心血管和肾脏病变演变图心/脑血管 死亡终末期 心脏疾病/ 大脑损害 & 痴呆终末期肾脏危险因素 糖尿病 高血压内皮功能 障碍微量 白蛋白尿 充血性心衰/ 继发卒中 尿蛋白大量 白蛋白尿Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244心肌梗死 和卒中动脉粥样硬化心肌重构LVH心室扩张/ 认知功能障碍2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的治疗2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的治疗Margus Viigimaa Member of the ESC Scientific Councilnullnull起始降压治疗治疗目标治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。 所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低。治疗目标治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者 [如有相关临床疾病 (卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者]，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下 。 尽管使用联合治疗，但达到SBP <140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP <130 mmHg则难上加难。 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。 改变生活方式改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括： 戒烟 减重 (及维持体重) 减少酒精过量摄入 体育锻炼 减少盐的摄入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入 由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。null血压降低：血压或药物？Sever PS et al. Circulation 2006;113:2754-2774根据前瞻性观察研究的汇总结果得出5种血压类型人群发生卒中（843次事件）和CHD（4856次事件）的相对风险。4.00 – 2.00 – 1.00 – 0.50 – 0.25 –4.00 – 2.00 – 1.00 – 0.50 – 0.25 –卒中的相对风险CHD的相对风险 123 136 148 162 175 76 84 91 98 105 123 136 148 162 175 76 84 91 98 105降压药物的选择 降压药物的选择 降压治疗的主要获益源自降低血压本身。 五大类降压药物： 噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) -阻滞剂 这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。降压药物的选择降压药物的选择代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。 然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。降压药物的选择降压药物的选择应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。 降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。降压治疗： 2003年 2007年首选药物降压治疗： 2003年 2007年首选药物亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿 ACEI，ARB 肾功不全 ACEI，ARB 临床情况 ISH (老年人) 利尿剂，CA 代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，CA 青光眼 BB ACEI 诱发的咳嗽 ARB null临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 心梗病史 BB，ACEI，ARB 心绞痛 BB，CA 心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB， 醛固酮拮抗剂 房颤 复发/预防 ARB，ACEI 永久性 BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂 快速型心律失常 BB ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿剂 外周动脉疾病 CA 降压治疗： 2003 年 2007年首选药物各种降压药物的适应证之比较各种降压药物的适应证之比较null20- 15- 10- 5- 0-****利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 AT1受体阻滞剂荟萃Klingbeil A, Schmieder RE, Am J Med. 2003;115:41-6 左室质量降低 (%)X + 95% CI原发性高血压中LVM的降低各种降压药物的适应证之比较各种降压药物的适应证之比较降压药物的绝对和相对禁忌证降压药物的绝对和相对禁忌证肾衰 高钾血症妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄房室传导阻滞 (2度或3度) 心衰 快速型心律失常 心衰外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度)代谢综合征 糖耐量异常 妊娠 痛风单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类 (图3和4) 。 对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。 对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 。单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。 若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。 在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。 而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。单药治疗与联合治疗策略单药治疗与联合治疗策略两者之间进行选择若未达到目标血压若未达到目标血压不同种类降压药物之间的联合用药不同种类降压药物之间的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。 防止肾功能不全进展的两项基本要求： a) 严格控制血压 (<130/80 mmHg，若尿蛋白>1 g/d，则应更低)； b) 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。 为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物 (包括袢利尿剂)。 RAS阻滞剂可抑制糖尿病肾病的进展 ?内皮 功能不全2型糖尿病 高血压糖尿病前期 代谢综合征微量 白蛋白尿白蛋白尿Schmieder RE 2006血管紧张素受体拮抗剂 ACE抑制剂0 ~ 25年肾功能受损LIFE VALUETRENDYLIFE-Diabetes DETAILIRMA-2IDNT RENAALTRENDYBENEDICT DETAIL MICRO HOPEALLHAT CAPPPRAS阻滞剂可抑制糖尿病肾病的进展相关危险因素的治疗相关危险因素的治疗降脂药物 所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇< 4.5 mmol/L (175 mg/dL) ，LDL胆固醇< 2.5 mmol/L (100 mg/dL) ，甚至更低 (若可能)。 无明显心血管疾病、但心血管风险较高 (10年事件发生风险≥20%) 的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。相关危险因素的治疗相关危险因素的治疗抗血小板治疗 有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗 (特别是低剂量的阿司匹林治疗)。 50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗。 经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益/风险比 (心梗发生率的下降大于出血风险)。 为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗。相关危险因素的治疗相关危险因素的治疗血糖控制 对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要。 在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖≤6 mmol/L (108 mg/dl) ，糖化血红蛋白< 6.5%。null2007 高血压治疗指南之关键信息 教育，而非只是处方药物 医生态度友好 灵活nullnullThank you!