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自体输血指南

2011-10-29 4页 pdf 351KB 116阅读

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自体输血指南 国际输血及血液学杂志2008年第31卷第1期 自体输血指南 英国血液学标准委员会(BCSH)输血特别委员会 BoultonFE,JamesV 潘凌凌 节译徐健 杨洋 审校 1自体输血规程 预贮式自体献血(PABD,PAD)是指采用类似于从健康无 偿献血者采集和保存血液的方法来采集和保存血液,但血液的 被采集者同时也是血液的受者,整个过程通过有计划的采集一 定量的血液而使患者受益,如择期心外科手术。血液“要求保存 在4C、CPDAl保养液中不超过35天或在优化保存液中不超 过42天”。本指南介绍了许多实际...
自体输血指南
国际输血及血液学杂志2008年第31卷第1期 自体输血指南 英国血液学委员会(BCSH)输血特别委员会 BoultonFE,JamesV 潘凌凌 节译徐健 杨洋 审校 1自体输血规程 预贮式自体献血(PABD,PAD)是指采用类似于从健康无 偿献血者采集和保存血液的方法来采集和保存血液,但血液的 被采集者同时也是血液的受者,整个过程通过有的采集一 定量的血液而使患者受益,如择期心外科手术。血液“要求保存 在4C、CPDAl保养液中不超过35天或在优化保存液中不超 过42天”。本指南介绍了许多实际操作方面的内容,包括:获取 转诊信件;征询取得同意;血袋贴标签。 1.1采集血液包括时限(最小间隔期为一周,最后一次采集 为术前四天);采血量(每次采集不超过估计血容量的12%);所 有PAD患者接受口服铁剂治疗。 1.2需要强调的是PAD仅适合于少数患者,主要是那些 “最大外科输血需求表”(MSBOS)上的预期需要输血的患者; 应符合标准操作程序,应包括献血适合度的评估;建议排 除感染乙型肝炎,丙型肝炎或HIV/AIDs的患者;建议血红蛋 白浓度不应小于1109/L;是否给予EP0来促进造血“尚不明 确”;适用于儿童,较小的成年人和孕妇的PAD;心脏病或接受 8阻滞剂或血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂的患者,建议听从 心脏病学家的意见;对于有过癫痫病史的患者不推荐PAD;强 调考虑采用可以避免输血的其他方法;特别不推荐采用定向献 血。 1.3涉及范围 这种方式的输血治疗应由患者提出申请,并 经下列部门核实和批准:实施这项治疗的临床医生;血液部门 资深的代表;取得认可的医院血库。 1.4规程要求提供献血者的信息(供参考)包括需要询问献 血者的病史、体检和血液筛查的原因,强调“征得同意”的必要 性;延期献血的可能性及理由,不管是献血或接受自体血液或 血液成分,都不可能在威胁健康的情况下进行;操作过程中的 特殊情况,包括异体或自体献血过程中伴随的风险;自体献血 所采集的血液或血液成分可能达不到计划要输入的血量;丢弃 未使用的自体血液和血液成分而不能输给其他患者的理由。 1.5 自体献血延期的要求包括 严重的心脏病(根据临床情 况决定血液采集);急性细菌感染。 1.6 血液筛查 必须进行血型筛查,ABO血型、RhD血型,微 生物学检测见上述。 1.7操作程序 自体献血操作程序应该和异体献血的一样。 在英国,PAD全血的加工均包括了白细胞去除。虽然自体血液 译者单位:浙江省血液中心 通讯译者:潘凌凌,Email:ywk@zjb.。rg.cn ·输血新技术· 不大可能产生免疫反应,但是未去除白细胞的血液在保存时会 释放细胞因子,在自体输血时也能引发非溶血性发热这一输血 反应。Karger等(2006)对施行整形外科关节成形术患者的研究 发现,虽然对PAD血液进行过滤去除白细胞是可行的,但也存 在滤过慢和滤过失败的情况,其原因尚不明确,重复过滤从同 一患者采集的血液,结果一致(不是正常就是延迟),表明存在 个体差异。 1.8可追溯性血站和医院输血试验室对血液从采集到最后 所有成分输给患者(包括输血)的全过程有可追溯性的记录,并 至少保存30年。将严重的不良反应案例和严重不良反应上报 给国家权威机构(当前上报给英国药品保健品管理处一 MHRA)。 1.9质量体系PAD必须和异体献血分开保存。未输给献血 者的PAD成分必须废弃,而不能进入异体血库。 2文献分析 与所有医学干预一样,PAD的应用也受地区和环境的影 响。一个国家的标准异体输血服务质量可以反映PDA在医学 中的地位,包括培养自愿献血意识、流行病情况、可用资源(员 工、培训、资源管理等)和临床实践的一般标准。进行国际上的 数据比较,需要考虑这些因素。尽管该指南适用于2006年的英 国,但是很多参考文献来自国外或在综述中包括了国外的报 道。 2.1试验尽管PAD已提倡了几十年,很多有影响力的文章 发表在前版的BCSH(1993)中,但近期发表的文章相对减少。自 1993年以来,极少有高质量的随机对照试验,且无一来自英国; 因此,PAD的价值和作用尚有争议。Hardy(2005)对此进行了 分析。 Billote等2002年报道,96例患者施行了择期原例全髋关 节置换手术,患者术前基础Hb浓度≥120g/l。,其中42例采用 自体献血,另外54例未采用自体献血。尽管自体献血组入院时 Hb(129±13g/L)和在康复病房时的Hb((104±12)g/L)明显 低于未采用自体献血组[分别为(138±12)g/l和(115±13)g/l, P方案
和最终采用PAD的证据、意向和实施,急性血液稀释 (ANH)和细胞回输仅仅在减少异体输血方面有较小益处。 PAD虽然减少了异体输血次数,但对于总体输血来说仍是增 加的。它的优点是直接相关的输血率被限定在需要手术的过程 中,因此出现低风险过程将不易被发现。 2.3一些最新的报道这些报道包括苏格兰院际网(SIGN, 2001年10月,2004年8月更新)关于择期外科围手术输血的 综述;Henry等人2003年的综述。 sIGN指南包括:PAD仅用于可以确定入院和手术日期的 患者(用“D”级依据表示);尽管使用PAD增加了总输血次数, 但却减少了异体输血(用“A”级依据表示);PAD对患多种疾病 的老年患者也是安全的(用“c”级依据表示);PAD适用于Hb 1109/L~1459/L的男性患者和Hbl30g/L~145g/L的女性 患者(用“c”级依据表示);PAD不适用于Hb≥1459/L的患者 和进行髋膝关节手术的患者(用“A”级依据表示)。 sIGN指南还考虑到在PAD时使用EP0,建议的依据是 三个较小的随机对照试验(RCTs)。建议在对合适的患者施行 大外科手术时采用自体血液采集加EPO可减少异体输血,用 “B”级依据表示。这也受到了NHLI“输血警示”指南的支持,他 们报道了肥胖患者施行大手术前,多次捐献红细胞接受EPO 国际输血及血液学杂志2008年第31卷第1期 能使其在手术当天维持足够的血红蛋白浓度。 Henry等(2005)发现PAD能减少63%的异体输血危险 (95%cI:o.26,o.54)。完全减少的异体输血风险为43.8% (95%cI:一o.607,一o.268)。与此相比,输血(自体和/或异体) 的风险比术前自体献血风险高(RR一1.29,95%CI:1.12,1. 48)。试验为非盲试验,且87.5%的试验没有随机分配方案的隐 藏。他们总结出尽管PAD试验减少了异体输血的需求,但是试 验方法的质量很差,而且总的输血次数(自体和/或异体)高,实 际上也延长了PAD后的康复期。这就对PAD的实际好处提出 了疑问。因缺乏大量、高质量的临床试验,尚不能说PAD利大 于弊。Rosencher等(2001)报道了欧洲一项关于择期矫形手术 的研究,90%的PAD的血液被使用,因此“报废”率很低。 Garcia—Erce和Munoz(2002)参考了这篇文章,并指出欧洲和 美国在医疗保健方面的差异。根据wH0正式签署的国际输血 协会的血液捐献和输注的伦理法规,建议扩大PAD服务范围, 给适合的患者讲解并提供PAD。增加的内容需要以后作进一 步解释。Rosencher和conseiller(2001)进一步指出尽管输血传 播一般病毒感染的风险很小,以致于使PAD相对成本/效益 “过高”。输注人血也“可能”传播牛海绵状脑病(BSE),在这一 问题得到解决前引起了公众的兴趣。有三个关于在英国三个地 区输血后发生了vCJD蛋白酶传染因子感染,并被确诊为vCJD (健康保健局,2006)的报道,这一“可能”危险变得非常可信;但 是大部分出生在1996年之前的英国人接受过BsE/vcJD,所以 这并不足以引起多数英国人的重视。然而,有“预言”猜测在未 来十年中,英国有很多人,包括青少年需要脊柱手术,即当1996 年以后出生的人需要手术时,将会重新面临这个问题。 Brecher和G00dnough(2001)认为,PAD主要原理是血液 的慢性稀释。他们分析了二十世纪八十年代后期PAD应用达 高峰期的原因,结果显示废弃率很高,各种手术的年生活品质 花费超过5万美元,仅宫切除术花费就达到2300万美元。 Popovsky等(1995)报道,有1/16783的PAD捐献者在采血后 病重需要住院治疗,超过异体健康献血者的11.8倍,Brecher 和Goodnough得出结论“特殊病例慎重使用PAD,采用与其他 血液相同的保守治疗方法是可行的;因为对所有患者都一律安 排PAD过于简单化,应该被取消”。但他们并没有列出适合考 虑运用PAD的特殊病例,他们同时认为i,“可能存在其他的 TTI危险,或血液采集没有和需求相一致,都是不可行的”。 Goodnough,Shander和Spence(2003)获得了相同的数据, 并得出结论:尽管在大多数地区医生有义务告知患者PAD并 不是不产生费用和困难。PAD有50%的报废率和大约50%的 患者在手术时因贫血而输血(自体或异体)。但是他们同时指 出,“虽然要考虑患者心理平静,但是告知其选择也很重要”。 2004年,Goodnough发表评论“节约用血的技术将不再建立在 安全血液供应上,但是有证据表明血液保存对个别患者是安全 和有效的。” 2004年,英国国家血液服务机构(NBS)的临床审计部收到 了一篇未发表的报告。Creswell为此重新作了一项从1999年6 月到2001年5月的自血采集服务的审计,相关由位于纽 卡斯尔的NBS中心提供。他们得出的结论为“儿童和青年在进 万方数据 国际输血及血液学杂志2008年第31卷第1期 行脊柱侧弯手术时需要用血量大,使用PAD有一定的益处。 PAD很少用于其他择期外科手术”。当时纽卡斯尔医院还没有 使用术中血液回输技术。 在利物浦进行了另一未出版的NBS审计(Rushambuza和 Godgeson,2005),验证了PAD的适用性,并支持由国家输血委 员会和国家血液服务机构提出的“国家血液保存策略”建议,内 容包括:PAD适用于稀有血型和携带抗体以至无法输注异体 血的患者;PAD适用于输注异体血有心理障碍的患者;当干细 胞移植进行异体骨髓采集时,不提倡输血,包括PAD。 在缺乏大的、高质量的临床试验时,很难判定PAD是否利 大于弊。值得一提的是,Popovsky等(1995)报道了自体献血的 副作用明显大于异体献血。 2.4 铁剂补充和PAD1993年的BCSH指南推荐“预保存血 液的患者,从第一次献血前到手术结束均都应口服铁剂”。很多 近期研究对单独口服铁剂的疗效产生怀疑,尤其是在贫血出现 之前。西班牙decid等(2005)报道,无论口服铁剂或是补充叶 酸对那些基础Hb>1159/I。的患者要完成术前自体血液采集 无帮助作用。2002年希腊Tseliou等认为,口服铁剂治疗对于 缓慢实施3单位自体血液采集的不缺铁的患者是不必要的。 1998年德国Kasper等认为,尽管自体献血者口服铁剂后血红 蛋白升高超过服用安慰剂组,但额外的静脉补铁并不能增加术 前血红蛋白。如果患者在施行择期手术时可能需要输血,又被 查出缺铁,需要找出铁缺乏的原因,并积极治疗,确保患者在手 术前有充足的铁。(Andrew等,1997;SIGN,2005)。 2.5 促红细胞生成素(EP0)和PAD尽管1993年的BCSH 指南提到,在PAD中使用EPO的适应证尚不明确,不推荐使 用,但之前或之后的文章却对此作了进一步研究,特别是在联 合使用EP0和铁剂(口服或静脉注射)方面。G01dber等(1996) 指出,关节成形术不采用PAD时,有两种方法可以促进造血和 减少异体输血的需要:术前10天开始每天300u/kgEPO皮下 注射,或每周三次和手术当天600u/kg皮下注射。这两种方法 都有效,而且安全性和有效性相同。Brugnara等(1993)发现,在 联合使用PAD时,对于不缺铁的患者来说,每天200u/kgEPO 皮下注射可以促进造血。I。aupacis和Fergusson(1998)认为, EPO减少在矫形外科和心外科手术期间输异体输血,但是建议 进一步比较EPO的安全性和与其他方法的有效性和成本效 益,以得出最小的术间输注量。然而,GoOdnough等(1994)认 为,要提高血红细胞容量,应该按照下面的公式预先静脉注射 EPO:红细胞容量(ml/kg)一6.34+o.0013x,x等于EP0的总 用量(/kg)。EPo在三周内分六次给药。因此,一个体重70kg 的人要想增加700m1的红细胞,总共需要大约120,ooo单位的 EP0。按照1995年9月的英国国家药典上的价格,总花费为 960英镑。Brugnara等(1993)研究表明,健康人在三周内每天 给与200u/kg的EP0(294,ooOu,大约花费2300英镑),可以 有效保证健康人在三周内每周2次献血(450m1)。同时参见 Goodnough等1989;1997和2003。 weisbach和Eckstein(1996)认为,联合应用静脉输注铁剂 和EPo,可避免红细胞生成无效和减少EP()的用量。此外,他 们建议对于可以耐受的患者口服铁剂,因为这样“几乎没有危 ·89· 险而且可能有效”。SIGN综述认为EP0(伴铁剂)在PAD时确 实有效,但是目前尚不知道EP0在一次PAD中的最佳剂量, 而且费用昂贵。因此对上述情况的评估,英国国家药典引用了 Goldberg等(1996)的推荐,对于体重80kg的患者,14天的疗 程,300u/kg将花费大约2600英镑,600u/kg每周三次将花费 约1600英镑。EP0的治疗往往伴有口服或静脉注射铁剂治 疗,但是最佳的铁剂量尚不明确。Garcia—Erce等(2004)进行了 一项回顾性多中心的研究,研究对象为脊柱手术使用PAD和 EP0的680例成年人和儿童,结果显示脊柱侧弯术血液的报废 率为18%,脊柱融合术血液的报废率为47%。 2.5 儿童PADMayer等(1996)观察了26例平均年龄为6 岁(1~13岁)进行过消化系统手术、泌尿系统手术或矫形术患 者,其中6例无法进行静脉采血(1例因为恐惧,5例由于穿刺 失败)。其余的17例都参与了研究。Franchini等(2004)和 Garcia—Erce等(2005)在最新发表的文章中支持儿童和青少年 进行脊柱手术时联合使用PAD和EPo。Garcia—Erce等研究了 75例年龄在10~18岁的儿童,他们在接受PAD时没有使用 EP0一rHuEP0一(他们通常有较高的Hb值)需要输注异体血的 概率高于那些PAD伴rHuEP0的。后一组可以预储更多的血 液,而且更有可能完成PAD过程。更重要的是捐献的自体血液 在两组患者中都可能不使用,尤其是rHuEPO接受者。皮下注 射rHuEPO对于初期有贫血的患者剂量为600u/kg每周两次, 其他的则在每次抽血和手术当天使用600u/kg。 2.6高危和老年患者E1awad等(1991)研究了瑞典60例年 龄在60~82岁(平均为70岁)全髋关节置换的患者,结论是老 年人进行PAD是安全、可耐受的,并认为择期矫形手术不需要 考虑年龄,都可以使用PAD。他们同时认为,不论补充或不补 充叶酸(5mg,每天3次),使用铁剂治疗(硫酸亚铁100mg,每天 3次)的患者与不接受此项治疗的相比较,可以缓解术前Hb的 下降。尽管单变量的研究很多,但是目前还是需要大量多变量 的研究。cormack(1998)和Hofmann等(1992)报道了高危患者 使用自体献血的安全性依据。 2.7 PAD的成本效益很多报道都不确信PAD与采集的自 体血液高达55%的报废率有关系(Watson2000)。在未发表的 健康技术评估中,2006年,Davies等描述了六项关于比较PAD 与异体输血的经济评价的研究。三项研究(Birkmeyer等1994; Etchason等1995;和Marchetti和Barosi,2000)认为PAD不 值。Birkmeyer等认为,冠状动脉旁路移植术的患者使用PAD, 社会费用高而保健福利金有限,尽管一些成本效益与输血后肝 炎的发生率相关,而很少与HIV相关。同时他们也观察到为了 血液更安全,PAD的花费会相对增加,所以对于心脏病患者来 说,哪怕很小的PAD相关风险都将取消对PAD的益处的期望 值。Etchason等认为,使用PAD增加的安全性是有限的,而且 并不能改变成本;Marchetti和Barosi认为单独使用PAD并没 有更降低成本一效益。相反,其他三项研究认为PAD的花费是 值得的。Healy等(1994)比较了使用异体血液出现的大范围的 并发症发生率,病人的年龄和需输注量的净成本费用; Blumberg等(1996)以住院的花费作为他们的评估基础,包括 每单位自体血大约50美元,而每单位异体输血后增加住院费 万方数据 用1ooo到1500美元,他们发现在自体输血基础上额外需要 异体输血时,由于增加住院时间而使费用明显增加。他们同时 把术后感染(他们认为这类患者在输注异体血液后更容易感 染)的增加也归入研究中。后三项研究中最后一个“赞同”意见 来自sonnenberg等(1999),他们经过成本分析后,认为尽管有 异体输血后细菌感染的危险增加,PAD与可接受的健康干预 相比可以改善成本效益的结果。值得注意的是,这些分析是在 一些国家一些特定情况下进行的,而目前或以后英国都不一定 会广泛出现这些情况。 EPO治疗的费用,甚至是伴铁剂治疗的费用都将明显增加 PAD的费用。从上述引用的报道(Garcia—Erce等,2004;2005) 对PAD的报废产生了进一步的疑问。 3 BCSH指南建议 英国需要特别注意的内容包括:英国医院目前异体红细胞 输注量在下降(从1999/2000的2,243,ooo到2005/2006的1, 900,ooo);所有的献血者都是无偿志愿献血者;目前英国异体 血液成分输注传播感染的估计风险为HBV1/50万、HIV1/ 500万、HCV1/3000万;可以减少用血的外科技术在不断发 展;增加术中自体输血的应用(将在以后的BCSH指南中叙 述);要求自体输血的患者增多。 4特别推荐 需要输全血时,只有在特殊临床情况下才推荐使用PAD, 包括:稀有血型,异体血很难获得时;儿童脊柱侧弯手术;择期 外科手术需要输血而又有很严重精神负担的患者;拒绝输异体 血液但愿意接受PAD的患者。 4.1当进行全血PAD时,需要遵从以下标准:择期手术患者, 且手术可能需要输血(Ib,A);必须有确切的入院时间和手术 时间(Ⅱb,B);术前有足够的时间采集血液,但不能超过血液的 保存时限,例如红细胞至少提前5周采集(Ⅱa,B);必须保证手 术前最后一次PAD采集与手术的时间间隔足以使患者能在手 术前充分恢复循环血量。第15版的美国血库协会(1993)的标 准推荐最小的间隔期为72小时(ⅡbB)。 国际输血及血液学杂志2008年第31卷第1期 可能的其他条件包括:应由资深的临床医师决定患者能耐 受的每次采集所致的预计失血量,正常不超过预计血容量的 10%(IV,c);应提供适合PAD标准的足够信息和医师提供 PAD施行原因的详细资料;应考虑补充EP0(Ib,A);PAD之 前应符合下列Hb(Ⅲ,B)(男,110g/L~145g/L;女,130g/L ~145g/L);由于大部分患者都未能完全符合上述标准,所以 均需提供每病例患者选择PAD而不选择异体血液的明确理 由。事实上,采集和使用PAD在临床适用症上是受限制的:对 于大部分进行择期手术的患者,在术中和术后失血需要输血 时,应首先考虑异体血液。一般认为:10岁以下的儿童不推荐 PAD,主要因为技术问题(静脉小针头大)和很难获得足够的血 量(IbA);使用其他替代方法减少异体输血,如细胞回输。符合 PAD标准的患者,当其有输血传染病(TTI)相关标记物筛查阳 性时,工作人员在采集和加工血液时存在安全隐患以及可能存 在管理和其他方面错误。由于这些原因,输血特别委员会不推 荐对这些患者使用PAD,除非他们被列入某些特殊范畴之内。 应用EPO增加了PAD的成本,经济价值值得怀疑。输血 特别委员会不推荐使用EPo,除情况特殊。 虽然在PAD前有充足铁的患者进行铁剂治疗疗效甚微, 但还缺少临床依据,目前仍然有人提倡在PAD期间使用铁剂 治疗。输血特别委员会不推荐对于含铁充分的患者在进行 PAD时预防性使用铁剂(Ib,A),此外进一步建议,对于铁缺乏 和需要铁剂治疗的患者不使用PAD,除非经充分治疗,缺铁情 况好转后才考虑PAD。 4.2 通过单采法采集红细胞成分的PAD通过单采法采集 异体献血者的红细胞已经很普遍,所以建议通过单采法采集自 体红细胞成分。在选择异体捐献者捐献红细胞成分时(如单采 法),需考虑捐献者捐献的量和频率,因而Hb比标准的捐献者 更高(如1409/L)以及充分的铁储备。由于还没有这方面的研 究,输血特别委员会不推荐使用单采法PAD,除非成本降到与 标准的采集程序差不多,或者是在某些特殊情况下,标准的采 集程序无法进行时,才考虑使用PAD。 (收稿日期:2007一07—30) (本文编辑:关德祥) 万方数据
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