急性胰腺炎低钙血症的机制研究

堕堕塞堂2业!至!旦蔓!鲞差i塑≮堕!』坠些!ea!旦L量：￡!幽坚苎坐堕!些 急性胰腺炎低钙血症的机制研究 黄鹤光综述冷希圣审棱 忍6孓 A 急性胰腺炎时血清钙水平的降低程度与预后有密训戈 系，低血钙程度与该病严重程度早正比．血清钙水平对预后 评价有重要意义。目前对急性胰腺炎低血钙发生机制仍不完 全清楚1。国外许多学者先后提m了皂化理论、低白蛋白血 症、钙内环境稳定凋节及游离脂肪酸增加等学说”1，试图解 释低钙血症的复杂病理生理殴蹙。 、皂化坪论 Edmondson和Fieldsl942年首先提出此学说，即大量的 钙被胰腺周围的脂肪坏死压域脂肪酸结合产生“皂化作用” (Saponification)，肝在大鼠动物实验中得到证实“]。然而． Edmondson等在重症急性胰腺炎死亡病例的Jl检中发现． 沉积在脂肪坏死区域的全部钙古量不及2g，临床治疗中尽 管输入大嚣的钙(每El超过2g)，仍难眦纠正急眭胰腺炎的 低钙血症，储存在骨组纵中的人量钙若能正常释放人Ⅱ【【，则 足以补偿损失在皂化中的钙“]．在用自身胆汁胰管注射建立 的狗急性胰腺受模型中，出现胰腺坏死伴有明显的低血钙． 但口J以小m现腹膜后广泛的脂防坏死f_]。所以．皂化作用是 急性胰腺炎腹膜后及胰周脂肪坏死的病理现．与低钙血症 不完全成正比”I： 二、低白蛋白J『『【症 急性胰腺炎特别是重症急性胰腺炎患者亡J蛋白的大量 丢失和消耗常常伴有明显的低蛋白血症“。约有一半的循环 钙与自蛋白结台。急性魄腺炎时．自蛋白丢失在第三间隙叶l， 血钙也随之下降．如果低蛋白血症得到纠正，大多数患者血 钙可恢复正常¨]。但McMahon等“提出不同观点，当低蛋白 血症纠正后．病情严重的患者仍继续1竽在明显低血钙，如果 骶血钙是由于大量蛋白结合钙伴随白蛋白丢失析产生的话， 总血钙的丢失要比钙离子丢失更为显著。实际卜，急性胰腺 炎时钙离了和总血钙都显著下降．而且钙离子F降持续时间 比总血钙下降的持续时间长，病情危重和死亡病例常伴有显 著的血钙离于下降。在狗急性胰腺炎模刑中发现，48h之前 JI|L清白蛋白没有显著改变，在总血钙和血钙离于显著下降之 后，才m现血清白蛋白的下降，所眦血钙的下降不是白蛋由 的作用或仅是白蛋白的间接作用5。 三，血钙及钙离子的内分泌调节 I．甲状旁腺素(PlH)的调节：(1)PTH水平升高：许多学 者发现急性胰腺炎患者血PTIt水半明显升高⋯“。Hauser 等8发现急性胰腺炎患者mtPTII升高两倍。1．25(()H)：D。也 作者单位：350001福州，福建医科大学附属怫和医院普外科 (黄鹤光)；北京大学人民医院外科(冷希圣) ·综述· 明显升高．血钙离子显著下降，血钙许未随P’l、H的升高而升 岛。说明甲状旁腺能有效地应答．但骨钙圭lJ不能☆效地释放- 推测可能为脏器的低灌注．骨组织不能列l⋯IH刺激起反应． 骨钙动员受抑制所致”9。有人观察到，重症急性胰腺炎患者 急|生期伴有骨髓J'泛的脂肪坏死，出现不正常的钙化 区m”‘。骨组织结构的空化．Ⅱ』以对骨钙的释放有影响； (2)PTH相对不足：有衅急性胰腺炎患者，m巾的PTH水平 正常，低血钙不能刺激PTH水平升高。Robertson等”4报道 一组血PTH水半正常的急陡胰腺炎患者．静脉使用牛甲状 旁腺提取物后，能明显爿高【li【清钙离子．增加尿CAMP音 量{(3】低PTH水平：有学者发现，急性胰腺炎患者血PTH水 平较正常人低．因而认为急忡胰腺炎的低钙血症是山于低 PTH所致u；(4)PTH降解增加：Hermoni'aylor等⋯发现 m中町微球蛋白胰蛋白酶复合物("macroglohulin⋯psin complex)能迅速地从血浆叶1清昧具有牛物活|生的内源眭 PTH．可能是低血钙的熏要原因。但McMahon等“】认为没有 让据显示急吐胰腺炎患者PTH降解增加。 峰管急件胰腺炎患者PTH水平高低报道结果不一致， 但更多学者认为，急|生胰腺炎患者PTH是升岛的。新近开发 的完整PTH免疫放射方法采用两部位免疫放射方法来检测 完整PTH．避免了对I”I、H分解片段的T扰而使结果更为准 确：Mckay等-“·用此方法检测41例急性胰腺炎患者．血PTH 水乎均显著刀高，病情重有并发症者升高更明显．轻型急性 胰腺炎患者PTH处于较低水平。lmrie等””也有相似报道， 89例急性胰腺炎，每日榆测PTH，大多数患者什高．持续3·． 4d后开始F降．升高最显著的7例中有6例死亡．持续低 PrH伴正常血钙患者，无死亡。 2．胰高糖素和降钙索的渊节：胰高槠索分泌增加和降钙 素升高能引起低钙血症”’”。。胰高糖素升高常出现A急性 胰腺炎起病初期，可使帆糖升高，血钙降低“’”。，埘正常人 使用胰高糖素后能降低血清钙．对伴有明显甲状旁腺儿进患 者．也能降低血钙”“。胰高糖索通过促进降钙素释放或抑制 骨吸收，以降低JI『L钙“““3。Canale等陋-也观察到在急性胰腺 炎降钙素达高峰时．血钙F降最显著．低血钙发皋之前，降钙 素已明显列高，而且能维持数天。 也有学者观察到相反结果．Robertson等“”认为胰高糖 素和降钙素的改变与血钙离子变化无关．外源|生胰高糖豪不 影响血清钙离子和降钙素水平，也不能增加PTH。狗急|=￡胰 腺炎模型上出现明显低血钙．但降钙索正常‘。． 3低镁血症：血镁的降低可以抑制JrIH的分泌和抑制 破骨细胞活性．降低骨钙的释放而产生低血钙”1|。Rvz㈣ 万方数据 壁厘窭芏!塑!至9月蔓!壹蔓i塑!堕!』旦!!!塑11l·!!!!!坐蜘12哩生!堕_L旦!L! 等。u7认为，直对纲胞内和细胞外的镁进行区别．细胞内的镁 r降．常伴有低钙血症，但急性胰腺炎患者出现明显的低钙 血症并不经常伴有低镁血症，镁的替代对患者并不总是有益 的。从临床患者看．尚无克分证据显示低镁血症与低钙血 症有戈。『1． 四、游离脂肪酸的作用 许多学者认为急性胰腺炎时游离脂肪酸能导致明显的 低血钙。Warshaw等”。认旬血循环中游离脂肪酸白噩白复 台物的形成结合丁人量钙．降低血钙浓度，体外宴验证明游 离脂肪酸能增加白蛋亡J与钙的结台，降低血钙州，也有研究 发现游离脂肪酸可改变细胞膜渗透性，增加钙流人细胞 内。。大鼠腹腔注射游离脂肪酸(油酸和亚油酸)能诱发急 件胰腺炎”引起显著的低血钙症”⋯， 也有寅骑观察显示．急降胰腺炎患者游离脂肪酸增加． 但m钙离子进行性下降与游离脂肪酸浓度无明显关系，也没 有明屁的时间相关件“⋯。虽然高脂性胰腺炎常伴游离日自肪 酸升高．『日其他原因引起的胰腺炎束出现游离脂肪酸升高仍 有显著低血钙，例盘¨在胆盐和雨硅索0I起的太鼠急性胰腺炎 模型中．卅现明显的低血钙，游离脂肪酸无明显升高，因此， 游离脂肪酸可能不足介导低】】l【钙的主要原崮”“。 Ⅱ、组织细胞膜通透|生的政变 实验性狗急性胰腺炎模型发现血清钙明显降低．组织内 钙水平升高，胰腺内一高7l％，肝脏升高24X，肌肉升高 L12必．但肾脏下降25％。钙在胰腺内积聚与坏死程度无 美“。Bhattacharya等㈨‘认为．组织内钙含量的升高．可能 与升高的胰酶、游离脂肪酸、脂酶政变细胞膜通透性有关，使 钙流八细胞增加，更当地积聚住远处的肌肉内，IIfL镁水平的 正常提示绑胞埘透性改变对钙有相对特异陛： 总之，急性胰腺炎低钙血症的病理生理机制仍有许多问 题未阐明，研究结果也有相互矛盾之处．进一步阐明低钙血 症的盘生机制、有利于我们进一步理解急性胰腺炎复杂的病 理生理过程。 7 M⋯MhⅢMJ．WoodhcadJS，HaywardRIXThPt／aturc。f }ypocalcacmminacutepancrealifisBrj Surg·1978·55：216 218 8 HauEerCJ，KaDlfalllR()．马mrksJ，etal 【、aJ“L1rnhomeostasis inpademswithⅢutepancreatifisSorgery·I983，94·830 83j 9 McMahonMJ．HeyburnPJ，PlayforthMJ，⋯1．rarathyrod fl川‘1ionduringacul”Imncrefltkis．BrJSllrg·l982·B0：9598 I(1 ImrLeCW、Be∽tal[GIItAUanlBF，etal ParathvrLⅢIhormone ,JndcMciumhomeostasls⋯a(1ltPmncreatirisBrJ St-g．1978· 6j：717 720 11 nTPwSl，Jo‰B，VmtkA Tiefirs'；2Ibuf⋯fl帅crc扪ILu： changes1nbmehemhalandendocrinehemostasisinparkms wiIhpancrealilis(0mparedwilhthosein(otlrolsubjecfs undergoingstressfor rPa5。nsmherIhanpancreathlsAmJ M副．J978．64795-803 12 lmmelmanEJ BankS，KirgeH，ctal_Roentgenologlcand 【】lnIfalJes[uFPsofmtramedMharyfalllp【rosislnbollP^in&cu[e andchrmmpancreadti-AmJM划，lg{-t．36：96105． 13 Boswell5H·BaylinGJ 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Alh,mBF。Imlrer2WSerumionizedcelciumin acute ‘⋯rFP[ttillsBrJSurg·1977，64：665668． 28DettelbachMA．DeftosLJ．StcwartAF，etal Imraperitoneal freefattyacidsinduceseverehypcoeatcemiainrats：Hmodelfor hehypoca[ccmtaofF，⋯rPii 990．5l2491255 29 Don】srhkeS，MalferthcinerP，UhlW．et；11Fretlarryacidin serl⋯1fpatienl⋯lhaeutenecrouzingandedemalt)ll、 pancreatitisIntJPancreal01．1993-13：1nj110 30 R㈣IerDW，NapohtanoLM．Corsettij．elal Hypocal(emi；i r⋯peritnemalpancreafitisoecursindependendvofchangesin s⋯mn(1⋯terifiedfaItYlevelhInt『Panereatol9q0·6： 249262 31 BhattacharyaSK．LutherRW．PateJW．Ptal Softtlsql” calciumandmagnesmm⋯tenfinacutepancreanlismthcdog： calciumaccumulation．amechanismforhypocalccmlamacule pancreatilis．JLabClinMed，1985，103：422—427一 (收稿I：1期：20／／21 2 13) (本文编辑：王洛伟) ·国外期刊交流· 内镜超声引导下胰管抽吸术：诊断价值和安全性 E 摘自：LaiR，SlanleyMW．BardalesR，eta1．Endoscopicultrasound—guidedpancreaticductaspiration diagnosticyieldandsafety．Endoscopy，2002·34：715-720 内镜超声(EUS)引导F细针穿刺是一种准确和安全的 胰腺肿瘤诊断和分期方法．也为胰腺囊性疾病提供有价值的 诊断材料。近年文献报道，它可评价不明原因的胰管扩张。为 此，作者在奉义中进一步评估EUS引导F胰管穿刺抽吸 (EUSPDA)的安牟件和有效性。 方法收集1999年3月至2000年10月间行EUS—PDA 患者12例，其tfI女8，男4．年龄48—86菩{．平均70岁。行胰管 抽吸指征；(1)不明病因的胰管扩张，怀疑管腔内乳头状黏液 细胞瘤(1PMT)7例，其中2例EUS发现胰管内息肉；(2)胰 管内阻塞|生实体肿块伴远端胰管扩张，但无肿块细胞学诊断 者1例；(3)临床病程和声像学检查提示非典刊性胰管内阻 塞性实体肿块伴远端胰管扩张者4侧，为评价其是否为恶性 转移的IPMT。正常胰管直径上限为：胰头段3mitt．胰体段 2 Film，胰尾段1inlll，老年人标准适度放宽。操作由富有经验 的胰腺内镜超声专业医师施行或在其监管下施行。采用 PentaxFG一32UA或FG36UX超声内镜，用芬太尼、眯唑安 定、选哌啶醇静脉复合麻醉监护患者。彩色多普勒成像下选 择合适的针道以避开血管。穿刺引除1例患者因抽吸渡过度 黏稠采用】9号钊抽吸外，其余患者均采用22号针，未常规应 用探针。穿刺经胃擘或十一指肠壁，当实时内镜超声确定针 尖位于管腔后进行抽吸，直至胰管完全萎陷或穿刺针栓塞为 止。针尖从管腔中退出前抽吸停止，以免污染。样本离心收集 后行苏术精和伊红染色，黏蛋白卡红染色，迪荛一维克染色 或帕帕尼科拉乌氏染色。操作过程中静脉应用环雨沙星预防 感染。术后注意观察并发症发生：患者清醒，无疼痛．可以进 流汁后出院。出院后每日11服环丙沙星两次，连续5d，井接 受随访。 结果12例EUS—PDA均获成功。胰管鼎大直径为5— 21n3m，平均11．3mm。12例巾5例抽出黏液性液体伴有卜 皮细胞，l例为浓厚无细胞成分黏液，呈凝胶状，这6例根据 所见诊断为导管内乳头状黏液瘤，其中3例行胰腺切除术． 诊断获得病理证实：其余6例中5例经同时或以往的邻近实 体肿瘤的活榆或FNA证实为胰腺腺癌，其tI·2例从胰管抽 吸的细胞学检查获得诊断，l例有非典型细胞，但末肯定恶 性，2例未确诊。最后1例诊断为支睾吸虫病．细胞学检查发 现大量寄生虫卵和嗜伊红细胞。EUS—PDA总诊断率为 75％，在无明显骨外肿块压迫引起阻塞7例中为l。o％。随访 18d到13个月，平均8个月，均无并发症发生。6例导管内乳 头状黏液瘤者中5例随访结束时健在，1例6月后死于不相 关的致死性疾病。5例胰腺癌者中4人诊断后13个月内死 亡，其中1例术后18d死亡。第5例接受姑息性胆道支架，在 随访第6个月时病情稳定。胰腺支睾吸虫者u服环吡异奎 酮．随访第10个月时无症状。 【下转第l90页) 万方数据 急性胰腺炎低钙血症的机制研究 作者： 黄鹤光， 冷希圣 作者单位： 黄鹤光(350001,福州,福建医科大学附属协和医院普外科)， 冷希圣(北京大学人民医院外科 ) 刊名： 胰腺病学 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PANCREATOLOGY 年，卷(期)： 2003,3(3) 被引用次数： 2次 参考文献(31条) 1.Imrie CW;Allam BF;Ferguson JC Hypocalcaemia of acute pancreatitis. 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