动脉血气分析的临床应用

null动脉血气分析的临床应用动脉血气分析的临床应用null一、概念 二、临床应用的目的或价值 三、动脉血气分析中的各种指标及临床意义 四、低氧血症的判断及氧气疗法 五、酸碱平衡失调的判断标准及纠正 六、动脉血气分析的注意事项 血气分析的概念与分类血气分析的概念与分类 一、概念   血气分析是指对血液中不同类型的气体、酸碱性物质及电解质等进行分析的技术过程。 二、血气分析的分类 与所取标本有关，可分为动脉血气 分析、静脉血气分析及混合静脉血血气 分析等，其中以动脉血气分析的临床应 用最为普遍。通常所说的血气分析指动 脉血气分析。 临床应用的目的或价值 临床应用的目的或价值 1、判定是否存在缺氧、缺氧程度及 是否存在呼吸功能衰竭及类型。 2、判定是否存在酸碱平衡紊乱、类 型及程度。 3、判定电解质是否紊乱。 动脉血气分析中的各种指标 及临床意义动脉血气分析中的各种指标 及临床意义一、常用氧合状况的指标 （一）PaO2（动脉血氧分压）： 定义：是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力或压力。     正常值：波动范围较大，与年龄有关，一般为80-100mmHg。随年龄增大而降低，年龄预计公式为PaO2=100mmHg-（年龄X0.33）±5mmHg。   临床意义： ⑴判断是否缺氧和缺氧严重程度：当在海平面呼吸空气时， PaO2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当PaO2 ＜60mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。 ⑵判定是否存在呼吸功能衰竭及类型：在海平面呼吸空气时， PaO2低于＜60mmHg，除外其他因素所致的低氧血症，可诊断呼吸功能衰竭。 ①Ⅰ型呼吸功能衰竭： PaO2 ＜60mmHg，PaCO2降低或正常。 ②Ⅱ型呼吸功能衰竭： PaO2 ＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。常用氧合状况的指标 常用氧合状况的指标 ㈡SaO2（动脉血氧饱和度）： 定义：是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占 Hb的百分比。即SaO2= HbO2/全部HbX100%；由于并非全部的Hb都能氧合，血液 中存在高铁Hb、正铁Hb和变性Hb等原因，故SaO2难以达到100%。 正常值：95---98%。  临床意义： ⑴判断机体是否缺氧的一个指标，但不敏感； 受氧合血红蛋白解离曲线（ODC）呈S形解离的影响。即 PaO2在60mmHg以上，曲线平坦，即使PaO2大幅变化， SaO2可无明显变化。但当PaO2＜57mmHg以下，曲线呈陡 直变化；即PaO2稍降低，SaO2可显著下降。 ⑵Bohr效应： ODC受pH值、PaCO2、温度及红细 胞内2、3二磷酸甘油含量影响。pH值降低，曲线右移，虽 SaO2降低，但氧合血红蛋白易释放氧，有利于改善组织缺 氧；反之，加重组织缺氧。（解释宁酸忽碱原因）。 常用氧合状况的指标 常用氧合状况的指标 ㈢CaO2（动脉血氧含量）： 定义：是指每100ml血液中实际带氧量的毫升数，包括物理溶解在血液中的 氧和以化学结合形式存在的氧。 正常值：19---21ml/dl。 临床意义： ⑴CaO2能真实地反映动脉血液中氧的含量，是较可靠的诊断缺氧和低氧 血症的客观指标。 ⑵是反应动脉携氧量的综合指标。 CaO2=Hb(g/dl)X1.34XSaO2+PaO2 （mmHg）X0.0031。高原缺氧、COPD患者，虽PaO2降低，但血红蛋白正常或升 高；贫血、CO中毒等，虽PaO2正常，但随Hb降低而CaO2降低。 ㈣P（A-a）（肺泡-动脉血氧分压差）： 定义：肺泡氧分压（PAO2）与动脉氧分压(PaO2)差，是反应肺换气功能的 指标。正常值：15-20mmHg，随年龄增大而增加，最大不超过30mmHg。 临床意义： ⑴ P（A-a）增大伴PaO2降低，提示肺本身受累所致氧合障碍。 ⑵ P（A-a）增大无PaO2降低，提示肺泡通气量明显增加。null 二、酸碱平衡指标 ㈠pH（动脉血酸碱度） ： 定义：是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。 正常值：7.35---7.45，平均7.40。 临床意义： ⑴pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。 ⑵pH直接反映机体的酸碱状况，＞7.45为碱血症，＜7.35为酸血症。但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。 ㈡PaCO2（动脉血二氧化碳分压）： 定义：是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。 正常值：35---45mmHg，平均40mmHg。 临床意义： ⑴ PaCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。PaCO2 ＞45mmHg是呼吸性酸中毒，而PaCO2 ＜35mmHg是呼吸性碱中毒 ⑵判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应：代谢性酸中毒时经肺代偿后PaCO2 降低，最大代偿极限为PaCO2 降至10mmHg。代谢性碱中毒时经肺代偿后PaCO2 升高，其最大代偿极限为PaCO2 升至55mmHg。 常用酸碱平衡指标 常用酸碱平衡指标 ㈢SB（标准碳酸氢盐）： 定义：是指隔绝空气的全血标本,在38℃，血红蛋白完全饱和，经PaCO2 为40mmHg的气体平衡后标准状态下所测的血浆HCO3－浓度。 正常值：22---27mmol/L，平均24mmol/L。 临床意义：准确反应代谢性酸碱平衡的指标。SB一般不受呼吸的影响。 ㈣AB（实际碳酸氢盐）： 定义：是指隔绝空气的全血标本,在实际PaCO2和血氧饱和度条件下所测的血浆HCO3－浓度。 正常值：22---27mmol/L，平均24mmol/L。 临床意义： ⑴AB也是反应酸碱平衡中的代谢性指标；但AB受呼吸因素影响。 ⑵AB升高可见于代谢性碱中毒，也见于呼吸性酸中毒经肾脏代偿后。 AB降低，见于代谢性酸中毒，也见于呼吸性碱中毒经肾脏代偿后。 ⑶AB与SB的差值，反应呼吸因素对血浆HCO3－浓度、影响程度。 ⑷两者的区别在于SB不受呼吸因素影响，仅反映代谢因素HCO3－的储备量，不能反映体内HCO3－的真实含量。而AB受呼吸因素影响，反映体内HCO3－的真实含量。常用酸碱平衡指标 常用酸碱平衡指标 ㈤T-CO2（动脉血二氧化碳总量）： 定义：是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结 合形式存在的二氧化碳占绝大部分。     正常值：24--32mmol/L,平均28mmol/L。     临床意义：T-CO2也是重要的碱性指标，主要代表HCO3－的含量，小于 24mmol/L时提示酸中毒，而＞32mmol/L时提示碱中毒。 ㈥AG（阴离子间隙）： 定义：是指血浆中的未测定阴离子(UA)与未测定阳离子（UC）的差值。 AG=Na+--(CL-+ HCO3－)。 正常值：8-16mmol/L。 临床意义： ⑴高AG代谢性酸中毒，以产生过多酸为特征；见于 乳酸酸中毒、尿毒症等。 ⑵正常AG代谢性酸中毒，为高氯型酸中毒。 null㈦BE（碱剩余） 定义：指在38℃、PaCO2为40mmHg，SaO2为100%的标准条件下，将血浆滴定值PH7.40时所需的酸或碱的量，反应缓冲碱的增加或减少。 正常值：-2.3---+2.3mmol/L。 临床意义：BE不受呼吸因素的影响，为判断代谢性酸碱失衡的重要指标之一。低氧血症的判断标准及氧气疗法低氧血症的判断标准及氧气疗法㈠缺氧程度、呼吸衰竭类型的判断 主要根据PaO2、PaCO2和SaO2来判断。一般来讲，PaO2＜60mmHg时，才会 使SaO2及CaO2显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症，存在呼吸功能衰 竭可能。 （1）缺氧程度： ①轻度：60mmHg≤PaO2＜80mmHg，80%≤ SaO2 ＜90%； ②中度：40mmHg≤PaO2＜60mmHg，60%≤ SaO2 ＜80%； ③重度：PaO2＜40mmHg， SaO2 ＜60%。 注意： PaO2﹤ 20mmHg，相当于SaO2 为32%，组织器官间氧降阶梯消失，有氧代 谢不能正常进行，生命代谢难以维持。 （2）呼吸衰竭类型 ①Ⅰ型呼吸功能衰竭： PaO2小于60mmHg，PaCO2基本正常。 ②Ⅱ型呼吸功能衰竭： PaO2小于60mmHg，PaCO2大于50mmHg。 低氧血症的判断标准及氧气疗法低氧血症的判断标准及氧气疗法㈡氧气疗法 定义：通过给缺氧病人或莫些异常状态的人，吸入高于空气中氧浓度的 氧气，来改善组织缺氧状态为目的的一种治疗方法。 氧气治疗的适应症： ⑴简单的记忆：缺氧，但不完全正确。 ⑵具体的有：①呼吸系统疾患影响肺活量：如哮喘、支气管、肺气肿、 肺不张等。 ②心功能不全，使肺部充血而致呼吸困难者，如心力衰竭时出现的 呼吸困难。 ③各种中毒引起的呼吸困难，使氧不能由毛细血管渗入组织而产生 缺氧，如巴比妥类药物中毒、一氧化碳中毒等。 ④昏迷病人如脑血管意外或颅脑损伤病人。 ⑤某些外科手术后病人，大出血休克病人，分娩产程过长胎心音 异常等。 特别说明：氧气治疗是一种对症处理，解决缺氧状态的根本在于治疗引起缺氧的原发疾病吸氧方法及氧气浓度的选择 吸氧方法及氧气浓度的选择 一、常用吸氧方法 （1）鼻塞或鼻导管吸氧法： ①鼻塞法有单塞和双塞两种： 单塞法：将适宜的型号塞于一侧鼻前庭内，并与鼻腔紧密接触（另一侧鼻孔开放）。 优点：吸氧浓度较稳定。 缺点：一侧鼻腔堵塞，感觉不舒适。 双塞法：两个较细小的鼻塞同时置于双侧鼻孔，鼻塞周围尚留有空隙，能同时呼吸空气。 优点：病人较舒适。 缺点：吸氧浓度不够稳定 ②鼻导管法：将一根吸氧导管，经鼻孔插入鼻腔。 优点：吸氧浓度恒定。缺点：时间长了会有不适感，易被分泌物堵塞。 总体评价：鼻塞、鼻导管吸氧法一般只适宜低流量供氧，若流量比较大（7L/min）就会因 流速和冲击力很大让人无法耐受，同时容易导致气道粘膜干燥。 优点：设备简单，吸氧及使用方便。吸氧方法及氧气浓度的选择 吸氧方法及氧气浓度的选择 （2）面罩吸氧法： ①开放式面罩法 将面罩置于距病人口鼻1～3cm处，适宜小儿，可无任何不适感。 ②密闭式面罩法 密闭面罩法是将面罩紧密罩于口鼻部并用松紧带固定，适宜较严重缺氧者， 吸氧浓度可达40%～50%（常用于呼吸性碱中毒或无创呼吸机）。 优点：无粘膜刺激及干吹感觉。 缺点：氧耗量较大，存在进食和排痰不便及有憋闷感等缺点。 ⑶经气管导管氧疗法： 用一较细导管经鼻腔插入气管内的供氧方法，也称气管内 氧疗。主要适宜慢性阻塞性肺病及肺间质纤维化等所致慢性呼吸衰竭需长期吸氧 而一般氧疗效果不佳者。 优点：由于用导管直接向气管内供氧，故可显著提高疗效，只需 较低流量的供氧即可达到较高的效果，且耗氧量很小。 缺点：带有创伤性及需要具备较熟练的吸痰或气管插管技术，病人不易接受，也易引起感染。吸氧方法及氧气浓度的选择 吸氧方法及氧气浓度的选择 ⑷机械通气给氧法： 用各种人工呼吸机进行机械通气时，利用呼吸机上的供氧装置进行氧疗。可根据病情需要调节供氧浓度（21%～100%）。上呼吸机的指征：①临床指征：呼吸浅、慢，不规则；极度呼吸困难；呼吸欲停或停止；意识障碍，呼吸频率大于35次/分。②血气分析指征：pH小于7.20----7.25；PaCO2大于70-80mmHg ；PaO2在吸入氧浓度（FiO2）40%，30min后， PaO2仍低于50mmHg 。 ⑸电子脉冲氧疗法： 近年开展的一种新方法，通过电子脉冲装置可使在吸气期自动送氧，而呼气期又自动停止送氧。这比较符合呼吸的生理状态，又大大节省了氧气。适宜鼻塞、鼻导管和气管内氧疗.吸氧方法及氧气浓度的选择吸氧方法及氧气浓度的选择一、依据给氧浓度情况分为： （1）低浓度给氧： 吸氧浓度不超过40%，一般多为25%-35%之间，氧流量为1-3L/min。适用于慢性阻塞性肺部疾病者，特别是伴有CO2严重潴留（Ⅱ呼吸功能衰竭）。 （2）中浓度给氧： 吸氧浓度为40%-----60%之间，氧流量为5-10L/min。适用于较严重缺氧，不伴有或伴有轻度CO2潴留者（ Ⅰ呼吸功能衰竭） 。 （3）高浓度给氧： 吸氧浓度大于60%，氧流量大于10L/min。适用于CO中毒、心源性休克等，但不应超过1-2天，否则易发生氧中毒。 （4）高压氧疗法： 在特殊的加压舱内，将纯氧在2－3个大气压下供给病人。主要用于治疗一氧化碳中毒等。 二、依据动脉血气分析结果： （1） Ⅰ型呼吸功能衰竭 PaO2小于60mmHg，PaCO2基本正常；较高或高浓度给氧。 （2）Ⅱ型呼吸功能衰竭 PaO2小于60mmHg，PaCO2大于50mmHg；低浓度给氧。 氧气疗法疗效判定与注意事项 氧气疗法疗效判定与注意事项 一、氧气治疗有效的判定 给氧10-30分钟后，心率、呼吸频率减慢、意识障碍好转；PaO2升高或PaCO2下降，为氧疗有效。 二、氧气治疗的并发症 　 氧中毒：是指长时间吸入60％以上高浓度的氧，氧自由基可损害细胞 DNA，影响体内一些酶系统，抑制细胞内（尤其是线粒体内）的代谢反应过程，使肺部发出病理改变。氧中毒可以是形成ARDS的重要因素。早期肺部出现以渗出为主的病理变化，临床上可有胸闷、咳嗽、呼吸道刺激症状等，病程2周以上,出现以增殖为主的病理变化，临床上紫绀和呼吸困难加重。氧中毒目前缺乏有效治疗方法，关键在于预防，长时间给氧，吸入氧浓度不要超过50～60％。 注意事项：给氧只是一种对症疗法，给氧同时必须治疗引起血氧下降的原发病；同时改善通气功能,以利二氧化碳的排出；为了保证足够的氧供应,还需注意心功能的维持和贫血的纠正；急性病人给氧时要使动脉血氧分压维持在正常范围（80～100mmHg,即10.7～13.3kPa）,慢性病人氧分压维持在60mmHg(8kPa)以上即可。酸碱平衡失调的判断标准及纠正酸碱平衡失调的判断标准及纠正一、呼吸性的酸碱紊乱 主要根据PaCO2和pH进行判断： PaCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；减少＜35mmHg，提示呼吸性碱中毒。 PH：与PaCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。     （1） PaCO2增高＞45mmHg 时： ①7.35≤pH≤7.45     代偿性呼吸性酸中毒 ②pH＜7.35             失代偿性呼吸性酸中毒     （2） PaCO2减少＜35mmHg时： ① 7.35≤pH≤7.45     代偿性呼吸性碱中毒 ② pH＞7.45             失代偿性呼吸性碱中毒 （3） Ⅱ型呼吸功能衰竭： PaCO2增高＞50mmHg ⑷ 肺性脑病： PaCO2增高＞70mmHg 注意：出现Ⅱ型呼吸功能衰竭及肺性脑病时，需及时改善患者通气。 null 二、代谢性酸碱失衡 需要PH、HCO3－、BE等较多重要的指标协同判断。 （1）HCO3－与BE：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。     减低：AB＜22mmol/L，BE＜－3mmol/L；提示代谢性酸中毒。     增高：AB＞27mmol/L，BE＞＋3mmol/L；提示代谢性碱中毒。 （2）pH：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。     ①代谢性酸中毒 7.35≤pH≤7.45       代偿性代谢性酸中毒 pH＜7.35               失代偿性代谢性酸中毒     ②代谢性碱中毒 7.35≤pH≤7.45       代偿性代谢性碱中毒 pH＞7.45               失代偿性代谢性碱中毒 null 三、混合性酸碱紊乱 AB与SB：二者的差值，反映呼吸因素对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。 ①当AB＞SB时，CO2潴留，提示呼吸性酸中毒。     ②当AB＜SB时，CO2排出增多，提示呼吸性碱中毒。     ③当AB=SB，但均低于正常值时，提示代谢性酸中毒。     ④当AB=SB，但均高于正常值时，提示代谢性碱中毒。 注意：PH小于7.20或HCO3-小于10mmol/l，需及时纠正酸血症 HCO3-需要量（mmol/L）=〔 HCO3- 正常值（mmol/L- HCO3- 测得值（mmol/L）〕x体重（Kg）X0.4。 5%碳酸氢钠每100ml含Na+和HCO3-各位60ml，先在2-4小时输注计算值的1/2，同时边观察、边治疗，逐步纠正酸中毒。 提醒： 5%碳酸氢钠为高渗液，注意高钠、低钙及低钾血症的出现。 HCO3-为45-50mmhg，PH大于7.65时，需及时纠正。null 快速阅读血气分析结果进行粗略判定 简单地讲，可以用三步法： 第一步：是否存在酸中毒或碱中毒；依靠PH值情况，正常PH值为7.35-7.45。 （1）pH≤7.35为酸中毒 轻度酸中毒：pH值为7.30～7.35。 中度酸中毒：pH值为7.25～7.30。 重度酸中毒：pH值小于7.25。 极度酸中毒：pH值小于6.8，常见于未代偿或代偿不全的原发性呼吸性或代谢性酸中毒。血K+每增高0.5mmol/L，则pH值降低O.1。 （2）pH≥7.45为碱中毒 轻度碱中毒：pH值为7.45～7.50； 中度碱中毒：pH值为7.50～7.60； 重度碱中毒：pH值大于7.60；常见于未代偿或代偿不全的原发性呼吸性或代谢性碱中毒。 null 第二步：酸碱紊乱是呼吸性还是代谢性，甚至混合型，主要依靠PaCO2、HCO3、AB、SB。 （1）看pH值和PaCO2改变的方向（二者都异常情况下适合）；若同向改变（即PaCO2增加，pH也升高；PaCO2降低，pH也降低）为代谢性；异向改变为呼吸性. （2）如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例。正常PaCO2为40±5mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PaCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（±0.02）。 （3）如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素，这时，第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值，如果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际pH值高于理论pH值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。 第三步：判定是否缺氧及程度，是否存在呼吸功能衰竭及类型，主要依靠PaO2、SaO2等 动脉血气分析注意事项动脉血气分析注意事项 1、送血气分析之前，先电话通知检验科作好准备。 2、采血量不宜过多，单查血气分析约需1ml，如血气分析加电解质、肾功、血糖等项目约需2ml。若血量过多则抗凝不足，将影响检验的准确性。 3、采血后需立即排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽快送检。 4、标本送检时需附上病人实时的体温、吸氧浓度或吸氧流量（L/min）及最近的血红蛋白量等参数。 5、吸氧浓度计算公式：吸氧浓度%=21+4×吸氧流量（L/min）。 null