骨髓抑制

null 骨髓抑制的临床防治 骨髓抑制的临床防治内 容内 容1.定义 2.骨髓抑制发生病因 3.临床现 4.骨髓抑制的分度 5.化疗引起骨髓抑制的防治 null一、定义 骨髓抑制：是指各种原因使骨髓中的造血干细胞活性下降，导致以白细胞下降为主的外周血中血细胞减少，严重者可引起感染、贫血和出血。 null二、常见病因： 化疗（表阿霉素、环磷酰胺、托泊替康等） 电离辐射 其它（磺胺、抗生素等药物，感染、免疫性疾病等）null三、临床表现 多无特殊临床表现，中度和重度骨髓抑制者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性临床表现。严重者可能会出现皮下瘀斑及出血 骨髓抑制的分度 骨髓抑制的分度 0 I II III IV 血红蛋白（g/L） ≥110 109-95 94-80 79-65 <65 白细胞（109/L） ≥ 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 <1.0 粒细胞（109/L） ≥ 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 <0.5 血小板（109/L） ≥ 100 99-75 74-50 49-25 <25 四、根据世界卫生组织WHO可将骨髓抑制分为0-Ⅳ度 化疗导致骨髓抑制防治化疗导致骨髓抑制防治骨髓抑制 最初常表现为白细胞尤其是中性粒细胞减少，其次是血小板减少，严重时血红蛋白降低。 不同药物的骨髓抑制作用各不相同，多于2-3周恢复。MMC、亚硝脲类则有积蓄性，恢复需6周左右 null骨髓抑制 与患者骨髓储备密切相关，肝病、脾亢、既往放化疗后骨髓抑制患者高危。 骨髓抑制可使患者因此出现感染、出血，生活质量下降，化疗剂量减少，无法耐受化疗，甚至死亡。 粒细胞减少粒细胞减少中性粒细胞（109/L）分度 0 I II III IV ≥ 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 <0.5粒细胞减少粒细胞减少1）中性粒细胞下降易致感染，与其下降程度 持续时间有关。 1.ANC<1.0*109/L，感染发生率呈比例升高。 2.ANC<0.5*109/L，包括78%的败血症和90%的播散性真菌感染。 3.ANC<0.1*109/L，持续3周几所有患者感染，持续6周严重感染，死亡率达80%。 粒细胞减少粒细胞减少2）粒细胞减少性发热 中性粒细胞减少性发热（FN）： 发热（≥38.3℃ 1次，或≥38.0 ℃ 1小时） 中性粒细胞减少（≤0.5*109/L） 其中有20-25%临床判定为感染，20-25%病原学判定为感染。粒细胞减少粒细胞减少3）有病原学证据研究表明粒细胞减少发热患者中 肺炎：38% 败血症：35% 尿路感染：11% 皮肤及软组织：6% 其它：10% 粒细胞减少粒细胞减少4）处理措施： 1.刺激造血：集落刺激因子选择性地作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖分化，可增加粒系终末分化细胞的数目与功能。 2.药物 G-CSF：粒细胞集落刺激因子： GM-CSF：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 粒细胞减少粒细胞减少1.集落刺激因子的预防性应用 应用时机：化疗结束后24-48h内 推荐剂量：G-CSF5ug/kg/d；GM-CSF250ug/m2/d 使用方式：皮下、静脉注射 停药指征：外周血中性粒细胞数经过低谷后＞5.0*109/L。 粒细胞减少粒细胞减少2. 粒细胞减少治疗 1）对因处理: 暂停化疗或化疗减量 2）刺激造血：G-CSF（5-7ug/kg/d） 3）预防或治疗感染: 抗生素 4）其它：保护性隔离、支持治疗粒细胞减少粒细胞减少3.对因处理本程化疗药物调整 I度粒细胞减少：可在监测血象条件下继续化疗。 II度及以上粒细胞减少：暂停化疗，待恢复至I度以下可酌情继续本程化疗。 IV度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：停止化疗。粒细胞减少粒细胞减少4.后续化疗药物的调整 III度及以下粒细胞减少：监测血象条件下继续原化疗。 IV度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：在后续疗程中预防性应用G-CSF，或减低化疗剂量，或更换化疗方案或停止化疗粒细胞减少粒细胞减少5、对症处理 G-CSF治疗：5ug/kg/d 皮下注射或静脉注射 I-II度粒细胞减少：无感染高危因素者，可不予G-CSF治疗。 III-IV度粒细胞减少：G-CSF治疗 输血治疗：无法使用G-CSF的IV度减少者可输注白细胞。粒细胞减少粒细胞减少抗感染应用 对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。 通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。 停药：如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。 粒细胞减少粒细胞减少检查明确感染部位及病原体 全面体检 送检血、尿、粪、痰、导管引流物等 胸部摄片、腹部B超等 粒细胞减少粒细胞减少抗感染 1.最易感染的部位：消化道、呼吸道、泌尿道、皮肤等 2.过去主要是G-菌，以绿脓杆菌、克雷伯菌和大肠杆菌常见 3.现在G+菌更易成为最先感染的病菌，以表葡菌、金葡菌、草绿色链球菌、肺链菌常见 4.粒细胞持续低下者还易出现病毒、真菌感染 粒细胞减少粒细胞减少抗感染经验性抗生素应用 1.单药：头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南 2.双药：氨基苷类+抗假单孢菌β-内酰胺类 3.联合万古霉素： 用于G+性菌（如插管者）；静脉内导管相关蜂窝组织炎或窦道感染；严重粘膜炎；其它β-内酰胺类药物过敏；喹诺酮类预防者。粒细胞减少粒细胞减少预防感染 1.保护性隔离： 层流室 紫外线消毒 2.粘膜及皮肤护理： 插管处换药 高锰酸钾坐浴 口腔护理血小板减少血小板减少血小板（109/L）分度 0 I II III IV ≥ 100 99-75 74-50 49-25 <25 血小板减少血小板减少血小板减少 多种化疗药物可引起血小板下降，多见于亚硝脲类、GEMZAR、L-OHP等药物。 容易发生于脾亢、曾行放化疗或放射性核素内照射者。 血小板减少导致出血风险增加，化疗剂量下降或无法继续化疗，甚至死亡。 血小板减少血小板减少治疗 1）对因处理: 暂停化疗或化疗减量 2）刺激造血：IL-11、TPO 3）预防出血：输注血小板、减少创伤性出血机会血小板减少血小板减少预防出血 1.输注血小板的适应症： PLT<20*109/L或有出血时可考虑输注血小板 PLT<10*109/L，伴发热或出血症状 2.输注新鲜冰冻血浆：补充凝血因子 血小板减少血小板减少3.防止出血发生，避免用力擤鼻、刷牙、剃须， 4.尽量减少创伤性操作，必要时可用药物推迟经期。 5.避免使用具有抗凝作用的药物。 6.预防性应用止血药。 血小板减少血小板减少对因处理本程化疗药物调整 I度血小板减少：可在监测血象条件下继续化疗。 II度及以上血小板减少：停止化疗。 后续化疗药物的调整 I-II度血小板减少：监测血象条件下继续原方案化疗。 III-IV度血小板减少：在后续疗程中预防性刺激造血，减低化疗剂量或更换化疗方案或停止化疗血小板减少血小板减少生物制剂应用 IL-11（白介素-11）：可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞增殖，诱导巨核细胞的成熟分化。 TPO（血小板生成素）：是刺激巨核细胞生长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用。 血小板减少血小板减少IL-11的应用 预防性应用：上程化疗出现III/IV度血小板下降，于化疗后24-48小时开始。 治疗性应用：血小板减少时。剂量：IL-11 25-50μg/kg sc qd。 停药指针：应用7-14天，或血小板计数恢复正常时及时停药。 血小板减少血小板减少TPO的应用 预防性应用：上程化疗出现III/IV度血小板下降，于化疗结束后6-24小时开始。 治疗性应用：III-IV度血小板减少。剂量：IL-11 300 U/kg sc qd。 停药指针：应用7-14天，或血小板计数恢复正常，或血小板计数升高＞50*109/L时及时停药。 贫血贫血血红蛋白 (g/L)分度 0 I II III IV ≥110 109-95 94-80 79-65 <65 贫血贫血贫血 1.化疗药物损伤造血干细胞。 2.化疗药物导致溶血性贫血：DDP、MMC、福达华。 3.铂类化疗药物导致肾脏损害，减少EPO生成。 4.合并肿瘤性致贫血原因：骨髓侵犯、慢性失血、营养不良、肝肾功能障碍。 null处理措施 进行骨髓活检、肝肾功能等，纠正其它致贫血因素。 促红细胞生成素（EPO）：是由肾脏分泌的一种活性糖蛋白，作用于骨髓中红系造血祖细胞，能促进其增殖分化，可用于化疗导致贫血患者。 输血治疗：输注红细胞悬液达 Hb>7g/L（Hct>21%）提高携氧能力，改善生活质量，提高放疗疗效。 null促红细胞生成素 起始剂量：150 IU/kg tiw sc， 8周后若疗效欠佳，可增至200 IU/kg。 Hct>40%时应停用，或治疗后Hct2周内增加＞4%，应减量，减量以25%计算。 中医中药防治中医中药防治中医对骨髓抑制的认识： 中医认为，化疗药物属热毒之邪，可耗气伤阴，损伤气血。另外由于损伤了脏腑功能，尤其脾胃、肝、肾等脏器的功能，使气血化生的先天、后天之源枯竭，表现出气血损伤、肝肾亏损、脾胃虚弱等证候。中医中药防治中医中药防治 治疗应以补气养血、滋补肝肾、健脾和胃为 原则，从气血、脾胃、肝肾等方面着手防治。中医中药防治中医中药防治 1.中成药： 芪胶升白胶囊，复方皂矾丸，升白胶囊，地榆升白片，生血丸 2.经验方： 健脾补肾汤，益血灵、扶正解毒冲剂、六味 地黄口服液等 3.中药注射液：参芪注射液、康艾注射液等中医中药中医中药4.针灸防治： 1）足三里、脾俞(双)、大椎、三阴交能够缓解化 疗药物对骨髓造血细胞的损害 2）采用隔姜灸大椎、膈俞(双)、脾俞(双)、胃俞(双)、肾俞(双)治疗化疗引起的白细胞降等。 中医中药中医中药中药研究 1.作用于白细胞的中药有 黄芪、黄精、冬虫夏草、枸杞子、女贞子、五味子、紫河车、鸡血藤、淫羊藿以及夏枯草、金银花、地丁、石韦等。 2.对红细胞、血色素作用明显的中药有人参、鹿茸、当归、生地、熟地、阿胶、龟板等， 3.作用于血小板的中药有紫河车、鹿角胶、黄 精、旱莲草、仙鹤草等null