脑囊虫病治疗方法探讨

虫国塑丝鱼壅堂塑垄经逮堂盘查!!!!生!!旦苤!!鲞蔓!塑竺!i!』型!!!!!里里!!!!塾堕!!!!!!!!!!!!!：!!!塑!：! 脑囊虫病治疗方法探讨 王 燕，张星虎 (首都医科大学附属北京天坛医院神经内科，北京100050) 摘要：目的研究各种不同类型脑囊虫病的最佳个体化治疗。方法 回顾性作者医院2002—01— 2008-12收治的脑囊虫病确诊病例共42例。其中脑实质型32例，脑室型8例、蛛网膜下型2例。根据脑囊虫病 分型选择驱虫、脱水、糖皮质激素抗炎、手术切除囊虫或脑室引流等不同的治疗方法，观察疗效并探讨各种类型 脑囊虫病的最佳治疗方案。结果所有患者均取得较好疗效。治疗过程中曾出现颅高压或颅高压加重11例， 经过将脱水药加量或改变治疗方案后其症状均获缓解。结论对脑囊虫病必须根据患者的具体情况采取不同 的个体化治疗方法。 关键词：脑囊虫病；分型，治疗 doi：10．3969／j．issn．1006—2963．2009．06．012 中图分类号：R741．o文献标识码：A文章编号：1006—2963(2009)06—0434—04 TreatmentforNeurocysticercosis WANGYan，ZHANGXing-hu (DepartmentofNeurology，BeijingtianTanHospital，CapitalMedicalUniversity．Beijing100050．China) ABSTRACT：ObjectiveToresearchthemosteffectivetherapyfordifferenttypesofneurocysticercosis．Methods Aretrospectivestudyonthepatientswithneurocysticercosiswasperformedinthosewhowerehospitalizedto ourdepartmentfrom2002—01～2008—12．Totallytherewere42individualsincluded．32ofthemwere parenchymalneurocysticercosis，8ofthemwerecerebroventricularcysts，2ofthemweresubaraehnoid neurocysticercosis．NeurocysticercosiscasesweregivendifferenttreatmentaccordingtOitstype．Thetherapy includesacombinationofsymptomaticandantiparasiticmeasures，includingcysticidaldrugs，dehydration， corticosteroids。surgicalresectionoflesions，andplacementofventricularshunts．Weanalysedthebesttherapy methodbyobservingtherapeuticeffectofthesepatientswithdifferenttypesofneurocysticercosis．Results IntracranialhypertensionappearedorbecameheaviertO1 1patientsduringtreatment．Afterdehydrationoflarger doseorchangesintreatment。allthepatients’symptomswererelieved．Andallpatientsobtainedgoodresults． ConclusionsTreatmentshouldbetailoredaccordingtothetypeofneurocysticercosis． Keywords：neurocysticercosis，type；treatment 脑囊虫病(neurocysticercosis，NCC)系囊虫 (猪肉绦虫幼虫)寄生于人脑所致。根据寄生部位 不同可分为脑实质型、脑室型、蛛网膜下型、脊髓 型、眼内囊虫型及混合型等多种类型，根据囊虫病 理分期分为存活期，退变期、钙化期、混合期。驱虫 治疗过程中可因囊虫死亡释放毒素及异体蛋白造 成颅高压，其危险远大于NCC本身。因不同类型 及分期的NCC出现颅高压的风险不同，应分别根 据患者的具体情况选择驱虫、脱水、抗炎或手术等 不同治疗方法，以免出现严重的颅高压危险。此文 作者通过回顾性分析作者医院收治的NCC患者 的治疗方法及疗效，并结合国内外文献探讨了不同 收稿日期：2009—08—27l修订日期：2009—09—09 作者简介：王燕(1982一)，女，河北省人，在读硕士。 张星虎(1963一)．男．甘肃省人，博士，主任医师．硕士生导师，主要从事神经免疫学与冲经系统感染疾病研究。通信地址：天坛医 院神经内科，北京100050。联系电话：(OLO)67098355。Email：xhzhtiantan@hotmail．corn。(通讯作者) 万方数据 生垦登丝鱼壅堂塑煎墅壅耋垂圭!!!!生!!旦箜!!鲞笙!塑曼也!』丛!!!尘巴堡!!!!坠塑!!!!!；!!!!!!!：!!：型!：! 类型NCC的最佳治疗方案。 1临床资料和方法 1．1一般资料 2002—01—2008-12作者医院收 治的NCC确诊病例共42例，其中男29例、女13 例，年龄8～68岁(平均39岁)，诊断采用 2001年DelBrutto等提出的NCC诊断标准[1]，其 中脑实质型(图1A)、脑室型、蛛网膜下型分别为 32例(76．2％)、8例(19．0％)和2例(4．8％)，无脊 髓型和眼内囊虫型病例。 1．1．1 脑实质型：共32例，其中男24例、女8例， 年龄8～66岁(平均39岁)。临床表现为癫痫22 例(68．8％)，颅高压9例(28．1％)，局灶性症状4 例(12．5％)，头晕等非特异性症状和痴呆各3例 (9．4％)，脑卒中／短暂性脑缺血发作(TIA)2例 (6．3％)，意识障碍1例(3．1％)，无临床表现1例 (3．1％)。根据病理分期[2]，存活期11例，变性死 亡期13例，钙化期1例，混合期7例；按病灶数5 个以下22例，5～10个5例，10～20个3例，50～ 100和100个以上各1例。 圉l NCC(箭头所指为病灶)的MRI表现 A：脑实质型(T2像)；B：脑室型(T1像)；C：蛛网膜下型(T1像) F王g 1 Diversepresentationsofneurocysticercosis(arrowpointed)inMR A：Parenchymatousform(T2一weightedimage)；B：Intraventricularform(T1一weightedimage)；C：Subaraehnoidform(T1一weighted image) 1．1．2脑室型：共8例，男5例、女3例，年龄30 ～49岁，其中侧脑室3例、第四脑室(图1B)4例， 桥前池1例；临床表现为颅高压7例，脑积水6例， 脑疝1例。 1．1．3蛛网膜下型：共2例，均为女性，年龄分别 为33岁和68岁，均为外侧裂囊虫(图1C)。临床 表现均为颅高压。 1．2治疗方法 根据病灶的位置、数量、大小及 分期选择性应用吡喹酮或阿苯达唑驱虫、脱水、糖 皮质激素(简称“激素”)抗炎及手术等治疗方法，同 时予抗癫痫等对症支持治疗。驱虫治疗方案：毗喹 酮为小剂量长疗程，每个疗程总剂量按体质量180 ～200mg／kg分9d口服；阿苯达唑为按体质量20 mg／(kg·d)口服，10d为l疗程。驱虫治疗连续 1～5个疗程。脱水治疗药物选用甘露醇和／或呋 赛米，根据出现颅高压风险决定具体用药剂量。激 素抗炎治疗选用地塞米松5～10mg静脉滴注，1 次／d。手术治疗包括脑室一腹腔分流术、去骨瓣减 压术及囊虫摘除术。此组患者中脑实质型行驱虫 治疗29例(其中采用吡喹酮25例、阿苯达唑4 例)，未驱虫治疗2例，手术切除1例。驱虫治疗过 程中因颅高压症状明显行脑室一腹腔分流术及去骨 瓣减压术各l例。脑室型行囊虫摘除术7例(其中 4例行脑室一腹腔分流术)，术后给予药物驱虫、脱 水、激素抗炎、预防癫痫等治疗，仅予药物驱虫、脱 水等保守治疗1例；蛛网膜下型2例患者均予药物 驱虫治疗。 2 结果 2．1脑实质型 未予驱虫治疗2例，病灶数均少 于5个。其中1例为退变期，行腰穿查脑脊液压力 >350mmH：0，先给予甘露醇脱水治疗，复查脑脊 液压力恢复正常后给予驱虫治疗。另1例为钙化 期，无颅高压，未予特殊治疗。行驱虫治疗者驱虫 后出现颅高压表现6例，脱水治疗后颅高压症状均 好转，其病例特点见表1。病灶数<5的22例患者 中2例(9．1％)出现颅高压反应，病灶数>5的10 例患者中4例(40．0％)出现颅高压反应。 2．2脑室型 共出现颅高压反应3例，均在药物 驱虫治疗过程中出现，其中出现明显脑积水1例经 增加脱水药物剂量后缓解，另2例采取降颅压及囊 虫摘除术后症状缓解，但1例患者遗留复视症状。 万方数据 ·436· 表1治疗中出现颅高压患者的特点 Table1 ClinicaldataofNCCpatientsappearingintracranialhypertension(ICP)duringtreatment 2．3蛛网膜下型 治疗过程中2例患者曾出现 明显的头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，经脱水治疗 ‘后症状均缓解。。’。 一 。 3讨论 3．1脑实质型 治疗以药物驱虫为主，效果较 好。这与既往多数研究结果一致[3。4]，但也有长期 随访疗效不佳的报道[5]。驱虫过程中部分患者可 出现颅高压反应，经调整治疗药物后症状均可缓 解。 易出现颅高压的可能因素为：(1)病灶数多：有 文献报道出现颅高压反应的几率随病灶数增多而 增加[4]。此组病例随病灶数增多出现颅高压的比 例相对增多，但因样本量小无法进行统计学分析。 (2)降颅压不充分：此组病例中出现颅高压反应者 均为存活期患者，其囊虫尚未变性死亡，水肿效应 不明显，导致对可能出现的颅高压反应认识不足而 未能充分降颅压。因此应评估患者出现颅高压的 风险，并予预防性降颅压治疗，以防颅压升高。另 外，在驱虫过程中如出现颅高压反应应及时降颅 压、调整驱虫药物剂量。应强调的是，颅高压严重、 生命体征不平稳、驱虫后颅压进一步升高而可能危 及生命等情况下不能进行驱虫治疗。 3．2脑室型 脑室型患者多数会出现颅高压症 状，因脑室内囊虫易造成脑脊液回流障碍，且药物 驱虫后囊虫死亡释放毒素及异体蛋白均可导致脑 积水加重，严重者还可发生脑疝，曾有第四脑室囊 虫导致猝死的报道[6]。颅高压还可导致视神经、展 神经等脑神经的不可逆损伤[7]。此组病例中3例 患者在治疗过程中出现颅高压反应，其中2例最初 采用保守治疗但因症状反复加重最终经手术治疗 方取得良好效果，另外l例最初予保守治疗但驱虫 过程中发生明显脑积水且颅高压症状严重经增加 脱水药物及激素剂量后症状才得以缓解。 因此，在医院条件许可的前提下对脑室型患者 可积极采取手术治疗，如脑积水明显行脑室一腹腔 分流术可明显改善患者的预后[8]。此型患者一般 预后良好。 3．3蛛网膜下型 此组2例蛛网膜下型脑囊虫 患者在驱虫治疗过程中均出现颅高压反应，经脱水 治疗后症状缓解。因囊虫位于蛛网膜下腔，囊虫有 更大生长空间可导致其体积较大更易使患者出现 颅高压，故驱虫治疗前应注意及时采取脱水降颅压 及抗炎治疗措施，必要时应行脑室一腹腔分流术减 压治疗。有研究结果提示在透明膈及半球间的囊 虫采用内窥镜摘除术治疗效果较好[9]。 对于脊髓型及眼内囊虫患者，目前作者医院尚 未见相关病例。对NCC患者应常规筛查是否存 在眼内囊虫，如合并眼内囊虫则应首先行手术摘除 眼内囊虫而不是行驱虫治疗，因眼内囊虫死亡造成 的水肿压迫视神经可导致患者失明。对脊髓型 NCC患者也首推手术摘除囊虫病灶[4]。 综上可见，NCC的治疗需个体化，应根据分 型、病灶数量、位置、分期、病灶大小及临床表现的 不同选用包括药物驱虫、脱水、激素抗炎及外科手 术等不同治疗方法：脑实质型以药物驱虫治疗为 主，配合脱水及抗炎治疗以避免颅高压反应；脑室 型应首选手术摘除囊虫，术后配合药物驱虫治疗； 蛛网膜下型以药物驱虫治疗为主，并应积极进行脱 水及抗炎治疗，必要时可选择手术治疗。任一类型 NCC患者如出现颅高压时采取降颅压治疗均应放 在首位。 参考文献： [1]DelBruttoOH，RajshekharV，WhiteACJr，eta1． Proposeddiagnosticcriteriaforneurocysticercosis[-J]． 万方数据 虫垦熊垒鱼壅堂塑地鳌瘪堂盘查；!!!生!!旦蔓!!鲞蔓!塑曼!也』丝!!型翌里!!!!垒盥塑!!!!!!!!∑!!：!!：塑!：!·437· Neurology，2001，57(2)：177‘183． [2]周农，高宗良，于从杰。等．血、脑脊液囊尾蚴抗体、 颅脑CT及MRI对脑囊虫病诊断价值的比较Is3．中 国神经免疫学和神经病学杂志，1995，2(2)：98-100． [3]范玉兰，卢英，王芳，等．青年人脑实质多发性小 囊型脑囊虫病临床分析[J]．中国实用医药，2008，3 (9)：106-107 [4]SinhaS，SharmaBS．Neurocysticereosis：Areviewof currentstatusandmanagement[J]．JClinNeurosci， 2009，16(7)：867-876． [5]龙江，朱沂，谭毓绘，等．新疆地区脑囊虫病13例报 道[J]．中国神经免疫学和神经病学杂志，2005，12 (3)：185． (上接第420页) ADP和AMP水平发现，STZ组与生理盐水对照 组大鼠ATP和AMP水平比较有统计学差异，而 ADP两组间差异无统计学意义。这与既往报道结 果不同，可能与模型制作、样本量较小及标本处理 过程有关。 小剂量STZ侧脑室注射可导致持续性脑葡萄 糖代谢及能量产生障碍，伴乙酰胆碱转移酶活性下 降，并可导致学习、记忆障碍和氧化应激反应[9]。 该研究按体质量3mg／kg给予大鼠2次双侧侧脑 室注射STZ之后21d进行行为学观察发现，STZ 组和生理盐水对照组大鼠学习能力均有所提高，大 鼠游泳轨迹由开始时的边缘型和随机型过度到趋 向型和直线型，STZ组大鼠以原始的边缘型和随 机型较多，其找到平台的平均潜伏期和平均搜索路 径较生理盐水对照组长；去除平台后2min内大鼠 穿越原平台所处位置次数，STZ组较生理盐水对 照组少。Morris水迷宫实验结果提示STZ大鼠存 在学习和视空间记忆能力障碍。 综上所述，低于致糖尿病剂量的STZ侧脑室 注射可引起脑内I／IR系统功能紊乱，导致脑内葡 萄糖代谢紊乱，能量产生减少及大鼠视空间记忆障 碍。I／IR系统功能紊乱可能在SAD的病理 中发挥了一定作用[10|。 参考文献： [1]包新民，舒斯云．大鼠脑立体定向图谱[M]．北京：人 民卫生出版社，1991．30—35． [2]ClarkJB，NicklasWJ．Themetabolismofratbrain mitochondria．Preparationandcharacterization[J]．J [6]HortobdgyiT，AlhakimA，BiedrzyckiO，eta1．Cys— ticercosisofthefourthventriclecausingsuddendeath： acaserepOrtandreviewoftheliterature[J]．Pathol OncolRes，2009，15(1)：143—146． [7]李群，周莉芳．颅压增高型脑囊虫病15例治疗分 析[31．中国误诊学杂志，2008，8(3)：717—718． [8]GoelRK，AhmadFU，VellimanaAK，eta1．Endo— scopicmanagementofintraventricularttektrocysticerco— sis[J]．JClinNeurosci，2008，15(10)：1096—1101． [9]AngelesCF，VollmerD，MohantyA．Transventricu— larneuroendoscopicexcisionofgiantracemosesub- 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