发热的常用处理

由于对发热的发病学的新认识和解热药作用原理的进展，故对发热的处理应根据情况分别对待。 发热的治疗首先要决定是否需要。对有严重肺或心血管疾病的患者，降低下丘脑调定点，有助于减少氧气消耗和心输出量，5岁以下有发热惊厥的患者，针对发热给予适当的治疗是合理的。 在其它疾病中，解热治疗的决定应根据可能的危险和益处两方面的权衡结果来决定。对于幼儿固然应注意体温表热度考虑是否用药（WHO规定肛温39℃以上方应用解热剂）。最好的对策应结合患者是否在发热时有明显的不适或痛苦（头痛）。 一旦作出治疗发热的决定，即应选择方法。 传统治疗包括药物和非药物两方面。 首要的应是非药物治疗包括降低室温（夏天）。使儿童保持凉爽，脱去过多的衣服，近年来不主张冷、温水或酒精擦浴，因为这样做，违反了生理机制，且不是很有效，酒精可经皮肤吸收，从而出现酒精中毒。 安全有效主要依靠药物，包括醋氨酚、萘普生、阿斯匹林和其它非甾体抗炎药，这些药物起作用是靠在前丘脑对白细胞介素不相识反应中抑制前列腺素E的产生、要经常口服、不能等待体温反复升高。 世界卫生组织推荐首先选用醋氨酚（朴热息痛），每次剂量10-15mg/kg每4-6小时服一次，口服迅速而安全，服后30-60分钟血浓度达高峰，主要在肝脏与葡萄糖醛酸结合后从尿排出，副作用小，偶可引起皮疹，过量可产生高铁血红蛋白症而致紫绀。 萘普生为解热药最好的一种，其解热作用为阿斯匹林的22倍，抗炎作用为保泰松的11倍，镇痛作用为阿斯匹林的7倍，为高效、低毒的消炎、镇痛、解热药，口服吸收迅速安全，60分钟血浓度达高峰，剂量每次8-10mg/kg，副作用极小，有消化道溃疡者慎用。 阿斯匹林为最古老的解热药，口服吸收迅速，2小时达血浓度高峰，广泛分布各组织中，主要以代谢物形式自尿排出，很少部分以水杨酸形式排出，可刺激胃，增加胃溃疡、胃出血的危险。阿斯匹林成人剂量是婴幼儿常见中毒原因之一，阿斯匹林过量引起的综合征特点是过度换气，意识的抑制水平和严重的代谢性酸中毒，患流感、水痘和其它病毒感染的小儿服用阿斯匹林有可能患RryS综合征。自从八十年代初期，第一例阿斯匹林引起RryS综合征以来，阿斯匹林在儿童中的使用日益减少。 贝诺酯 本品为阿斯匹林与醋氨酚的酯化产物，为一新型的消炎、解热、镇痛药，不良反应较阿斯匹林小，患者易于接受，口服后在胃肠道不被水解，易吸收并迅速在血中达到有效血浓度。 赖氨匹林 本品为阿斯匹林与赖氨酸的复盐，作用与阿斯匹林同，因其易溶于水，可用于肌注和静脉注射，避免了因口服而引起的胃肠道刺激，此外尚有起效快、血药浓度高、毒副作用小等优点，本品静脉注射后，血浆浓度为口服的1。8倍，镇痛消炎作用为口服的3。6倍，剂量为期不远10-20mg/kg/次。 安痛定又名复方氨基比林，每2ml含氨基比林100mg，安替比林40mg，巴比妥18mg。氨基比林最大危险是可招致急性粒细胞缺乏症，有致命危险，其发生率远高于氯霉素。安替比林易产生皮疹、发绀、虚脱等严重副作用，故儿童应禁用。 安乃近 为氨基比林和亚硫酸钠相结合的产物，易溶于水。安乃近的解热、镇痛和抗风湿作用快而强，其解热作用尤为突出。但副作用多，可致粒细胞缺乏症、过敏性皮肤反应、虚脱等。因此，小儿慎用。剂量10mg/kg/次。 布洛芬 是有效的前列腺素合成酶抑制剂，具有较强的解热、镇痛、抗风湿作用，对于炎性疼痛效果较好。近几年来，用于小儿退热，效果较好。剂量8mg/kg/次。 肾上腺皮质激素 可抑制致热原的释放，使热度下降或防止发热，但是，它是非特异性的，且可能使感染扩散，故不能滥用肾上腺皮质激素作为解热剂，必须是高热其它治疗无效，且在有效抗生素控制细菌感染时方可临时应用，故病毒感染尤其是水痘应禁用肾上腺。 儿科危重症药物治疗，必须及时、准确合理应用，尤其惊厥、心肺复苏及休克其病情变化迅速，如不及时处理可危及生命或预后，现分别介绍如下： 一、 抗惊厥药物应用[1-3] 婴幼儿受物理、化学以及疾病因素影响，无论有无明显器质性的病变、神经系统受到影响，肌张力可明显增强，呈现面肌和四肢强直，痉挛不停的抽动时，为惊厥发作。不同原因诱发的肌张力增强，所表现的临床症状不尽相同（震颤、抽搐、痉挛及惊厥），但均可加重患儿病情，如不及时处理或处理不当可寻致严重后果。 1、 安定（diazepam）：临床效应静脉作用最强，肌注后吸收缓慢，且不完全，其血药浓度仅为口服的60%。静脉注射速度过快或剂量较大时，可致血压下降，呼吸暂停。剂量：0.25-0.5mg/kg 静注。必要时30min后可重复一次。 2、 咪唑安定（midazolam）：是唯一的水溶性苯二氮卓类药物，肌注后可吸收。直肠注入后，吸收迅速。剂量：0.2-0.3mg/kg 静注，也可用注射泵以10-30μg/kg.h连续静脉输注。 3、 苯巴比妥（phenobarbital）：属于慢效巴比妥类，血药浓度下降缓慢，作用时间长。剂量：15-20mg/kg 或与15-30min内静脉滴注20mg/kg，若不能控制惊厥，1h后可再经静脉注射10mg/kg，最大剂量可达30mg/kg。 4、 硫喷妥钠（sodium thiopeantal）：属于超速效巴比妥类，其水溶液呈强碱性，对血管内膜和组织有明显刺激性，静脉途径给药应选择较粗的血管注射，以避免发生血栓性静脉炎，本药对交感神经抑制较明显，使副交感神经作用占优势，喉头和支气管平滑肌处于敏感状态，有发生痉挛的倾向，故哮喘患儿禁用，本药可使脑耗氧量减少52%，脑血流量减少48%，颅内压下降50%左右，脑代谢也降低，脑水肿缓解。剂量：2-3mg或首剂30mg/kg.1h内静脉滴入，继用5mg/kg.h维持，新生儿和婴儿不宜选用。 5、 水合氯醛（chloral hydrate）：其药理特点与巴比妥类相似，是安全有效的镇静催眠剂，药物容易通过消化道粘膜吸收，迅速分布到脑内和其它组织。剂量：10%水溶液50-100mg/kg 口服或保留灌肠。 二、退热药物 大家一定要记住两个重要的药物；对乙酰氨基酚（别名百服宁，泰诺林，必理通等）和布洛芬（异丁苯丙酸，芬必得为其缓释剂型），上述两种药物都有儿科口服混旋液剂型。为了您自己和家人的用药安全，请记住这两个药物。 上述二药由于相对安全性和退热效果显著，均是世界卫生组织(WHO)推荐的儿童退热药，成人也适用（1）。对乙酰氨基酚对孕妇使用妊娠分级为B级，布洛芬也为B级（妊娠晚期为D级）。布洛芬或者乙酰氨基酚液体是较常用的退热药物。一般服用后每30-60分种复测体温，布洛芬口服剂量按20 mg／(kg?d)计算，每日分3～4次服用(发热时)，一般服用2-4小时后效果最明显，快的患者半小时左右即可见退热。如果服用退热药1-2个小时后还没有显示出效果，可以继续物理降温或者服用其他退热药物（比如乙酰氨基酚改为布洛芬）。布洛芬服用后半小时、1小时、4小时的退热率分别为39．7％ 、70．0％、91.5%（5，6）。 很多国外独资的合资的大药厂的很多退热止痛药都是以这两种药物为主要成分的，因为效果，副作用等因素，其他的很多类型的退热剂现在都使用的越来越少了。 布洛芬与对乙酰氨基酚究竟那个更好？部分文献认为布洛芬应该为首选（1，2，3，4）， 药物监督系统的统计报告指出，在英国，每应用5百万片布洛芬（200mg／片）才引起1例不良反应，而美国的报告是2千5百万片引起1例不良反应。在临床试验或上市后的研究中，布洛芬不良反应的发生率和安慰剂或对乙酰氨基酚相似。在一项自愿的超量试验中，口服剂量低于6克（30片）的布洛芬，很少引起肾脏或其他的不良反应。 对乙酰氨基酚的单方制剂或者复方制剂决大多数中国家庭都曾经使用过（百服宁，散利痛等），安全性经受过了千万家庭多年的验证，副作用较少。美国西尔斯育儿百科也将他列为备选两种药物之一，因为婴幼儿到底对那种退热要反应好，还是不一样的，可以先使一种，1-2小时体温不降可尝试换用另一种（7，西尔斯育儿百科）。（很多美国的常识书籍可以作为医师和普通人们的参考，美国的公众医学的把关和素养还是值得我们学习。） 三、其他解热镇痛药简单评价 解热镇痛药的退热效果、持续时间及安全性等都不一样。种类多、效果不一也往往使得很多医生在选择时显得无所适从。但近年来，部分使用规范逐渐清晰。观察可能仅吲哚美辛推荐于顽固性发热等，临床多使用其肛门栓剂，其他类型的解热镇痛药使用可能越来越少了。 1吲哚美辛 为最强的PG合成酶抑制剂之一，解热镇痛、消炎抗风湿作用均强，但不良反应多而重，故主用于它药无效的风湿、类风湿性关节炎，强直性脊椎炎，顽固性发热等，临床多使用其肛门栓剂。 2安乃近——处于淘汰边缘的退热药。安乃近是氨基比林和亚硫酸钠相结合的化合物，又名罗瓦尔精、诺瓦经，其解热作用显著，但毒副作用明显，主要表现为肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹，致死性粒细胞缺乏是最严重副作用。目前27个国家禁止或限制使用安乃近，但国内有的地方医院还在使用，值得引起人们高度重视。安乃近仅限于其他解热镇痛药无效的患者短期应用，必须连续一周以上应用时，务必加强血象监护。至于药物引起的不良反应是因人而言，这与每个人的个体差异有关，轻者仅皮肤出现了点点红的水疹之类的东西，我们称之为皮疹，重者可以危及生命，所以说我们在用药过程中要注意它的不良反应，如有发现异常及时停药，去医院检查，减少其不必要的伤害。由于副作用大，并且出现许多新的可以替代的非甾体抗炎药，安乃近正处于淘汰边缘，已逐渐退出市场。 3阿司匹林——即将退出历史的退热药。阿司匹林是一种古老的退热药，1899年开始使用，退热作用较强。但随着临床广泛的使用，其毒副作用也日显广泛，主要为胃肠道出血，血小板减少，其最严重副作用是儿童使用后瑞氏综合征，该综合征的主要表现有肝功能损害、黄疸、中枢神经系统症状和肾损害，病死率为30%。英国明确规定，16岁以下儿童禁用阿司匹林。目前该药在国内儿科也趋于淘汰。 4尼美舒利——陆续被禁用的退热药 尼美舒利由于极好的解热抗炎作用，曾被认为是一个最具发展前景的非甾体抗炎药。但近年来，全球已有多起与应用尼美舒利有关的重度肝脏损害的报道，其毒副作用逐渐引起重视。尼美舒利目前是一个在我国越来越得到广泛使用的药物。但其不良反应并没有得到重视。而在欧洲，西班牙、土耳其、爱尔兰等国家都已陆续将该药撤出市场。 5复方氨基比林——婴幼儿禁用，成人也将逐步停止使用的药物 复方氨基比林又叫安痛定，该药是注射剂，是临床上最常用的一种强效退热药。我曾经多次听到有医生推崇这个药物的退热效果。该药中含有的氨基比林可导致外周血中白细胞减少，若在短期内反复多次注入本品易致急性颗粒性白细胞缺乏症险。对某些患儿来说，本药可诱发急性溶血性贫血，发生皮疹等副作用。儿科专家指出，婴幼儿禁用复方氨基比林，年长儿也要慎用。 卫生部关于公布淘汰１２７种药品的通知一九八二年九月四日下发（8），已经淘汰了氨基比林及复方氨基比林针剂片剂，但二十八年过去了，我国临床还在大量使用此药，其中包括笔者。可见传统与现实的力量不是简单的了解就能很快改变的！ 退热剂中可以使用的针剂的剂型除了复方氨基比林，现今临床基本没有可以使用的，而临床昏迷不能口服药的病人是很多的，复方氨基比林2毫升肌肉注射是相对简单的。我国临床复方氨基比林针剂的大量使用还需要卫生专家，临床医生广泛探讨，从实际应用、安全性等等诸方面考虑退热针剂的应用选择等。 6 柴胡注射液等中药制剂：为从中药提取的注射剂，退热作用一般较慢且弱，因中药成分较复杂，液体制剂部分有过敏可能，目前大的医疗机构使用较少。 现在处于一个精益求精的年代，尤其是小儿。对于部分人来说，吃鱼虾，吃大豆都可能严重的过敏或各种反应。各种化学合成的药物，如果100人，1000人或者更多的人来服用，那么可能出现的反应，是每个医生不能完全控制的。所以对于发热来说，知道什么时候需要使用药物，了解物理降温的方法非常重要，可以更少副作用的危险，更加有效的治疗患者。 对于成年人发热来说，一般腋温高于38.0℃，口温高于38.5℃可以考虑药物退热，因为药物可能有各种副作用，但是发热的人始终处于高的体温，可能的危害比例，可能比药物的副作用的比例要高，医生在使用各种药物时其实都是一个权衡利弊的过程，各种治疗方法都需要一定的观察和酌情调整。 四、因为药物的副作用，因为对发热控制的实际需要。我们另外对发热另外一个重要的处置措施，物理降温，将要出场了。 1先看一则中国的小儿在美国发热，不吃药吃吃喝喝体温得到下降温的描述。 中国药店2008年第3期有文章（9）：一个3岁的中国小朋友在美国发热38.7℃，吃了国内带去的退热药无效，在美国医生检查后，带入室温大约19度的房间，换上类似肚兜一样的小病号服，两支雪糕吃完后，体温不降，再给一杯冰橘汁和一杯冰水，吃吃喝喝，在中国家长不断的狐疑中体温降下来了。 正常人体温在一定的范围内波动，一般腋窝温度为36~36.5℃，口温36.5~37℃，肛温37~37.5℃，所以人们经常将体温超过37.5℃定为发热。 部分患儿活动、进生气等，或者一天之中本来就有时间体温可以高一些。患儿的精神状况非常重要，小儿的发热，病因的判断牵扯很多复杂的医学知识，医生判断可能是某一具体的细菌感染，或很多可能是一些无须过度治疗的病毒引起，儿童发热多具自限性，无生命威胁，因此选用退热药主要依据是其疗效及副作用。应尽量选用物理降温，如松开包被，洗温水澡等（5） 发热部分时候是我们增强抵抗能力，提示疾病征兆的一个表现，我们体内白细胞大概在38度左右抗感染能力最强，并不是所有的体温都要焦急的考虑退热药物的使用。一般掌握的是口温38.5度，腋温38度以上使用退热药物。患者的精神状况非常重要。如果患者一般情况良好，精神状况佳，即使他都烧到40度了，这种情况可能也无须太担心，但是小儿体温即使仅38.8度，但精神很萎靡，也需要较多注意。 对于中国的婴幼儿来说布洛芬或乙酰氨基酚的服用遵照说明书或医师的指示基本可以较简单的实现了。我们需要加强的是合适的房间和温度，合适物理降温的选择和家长的配合。 这个例子有几条非常重要： 1医生要检查过，先初步观察不似一些严重的疾病，建议物理降温。 2室温大约19度的房间，不要穿太多，利于散热。 3可以进食的患者雪糕、冰橘、冰水等物理降温的方法，对婴儿，母乳也是不错的选择。如果洗温水澡，不可太凉，比体温低2-3度即可。 4医护的继续观察和家长连续的观察及配合。 物理降温是如此简单么？当然不是。我们还需要掌握以下措施。 2 为了您自己和家人，请会使用冰袋外敷 前年的一次严重流感，高热，全身不适，头昏脑胀，一量体温39.2度，知道这是高热极大的影响着身体内蛋白酶的各种功能，身体的代谢紊乱，患者感觉很不舒服的原因。 笔者自行购买了一种超低温冰袋，其实也就是一种填装新的吸热材料的塑料袋。只不过它的吸热散热系数更大一些，故而同样重量可以比冰块用的时间长一些。笔者用毛巾将它包住，放在颈部的大血管处，很快感觉到输送到脑部的血液温度有所下降，感觉头脑清醒了很多，不适有所减少。但常放置一处感觉皮肤冰冻不适，每过一段时间更换个地方感觉更舒适一些。 物理降温的措施中，冰袋的使用是每一个医务人员和每一个普通人都应该了解的，推荐每一个人掌握。 冰袋的使用 将碎冰和冰水装入容器内。冰袋置于体表大血管处：如颈部、腋下、腹股沟等部位。 冰袋、冰帽不可直接接触皮肤，应加隔一层治疗巾以防皮肤冻伤。冰块融化后，应及时更换，以保证效果。有时凉毛巾头部外敷，冰棍包扎塑料袋内外敷，也是外敷的一个变种。现代有新式的分子材料冰袋（超低温冰袋），也是一种较好的材料。 当一个患者高热，退热剂服用发挥效果需要一段时间的时候，1个或2-3个冰袋外面包裹毛巾的外用于颈部、腋下、腹股沟等部位的大血管处，会很快带走大量热量，使患者很快的感觉有所舒适。 物理降温不推荐于患者自觉畏寒，浑身发冷，寒颤的发热早期阶段，此时应以保温或退热药物应用为主。 3其他的物理降温措施 温水澡、温水擦浴、酒精擦浴可以家中或医院酌情选用。冰袋可以使用至体温基本恢复。温水澡、温水擦浴、酒精擦浴一般一次15-30分钟，可反复应用。 洗温水澡，比体温低2-3度(以手腕内侧皮肤试水温，不烫为适宜温度)。洗温水澡对婴幼儿尤其有重要意义。 温水擦裕：32—34℃温水擦拭患者四肢，擦拭腋下、掌心、腹股沟、腘窝、脚心等部位，用力可略大，时间可稍长，有利降温。禁擦胸前区，腹部、后颈，这些部位对冷刺激敏感，易引起不良反应。 酒精擦裕：浓度为30％的左右酒精，温度在30℃左右，操作同温水擦浴。现在不主张用这种办法用于儿童，因为儿童皮肤幼嫩，可能会部分吸收。 物理降温是肯定有降温效果退热措施，副作用最小，可以单独或与其他降温措施合用的降温方法。物理降温也是我们下面将提到的对于难治性发热的治疗措施的基础。 五、一些难治性的发热处理 凡事总有两端，一些发热吃吃喝喝可以解决，但也有一些发热的是较难处理的。对于大多数普通人来说，发热重要的是考虑尽量减少药物的副作用，挑选反应小的药物，并建议患者多休息，待在温暖舒适的环境里，口服（少数静脉补充）液体。但对于一些患者来说，对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、常规输液等反复使用，仍高热持续多时间不退，也是一个重要的问题。 对于部分难以治疗的发热，医疗机构需要知道使用：氯丙嗪，较多量输液或低温液体补液，降温毯，血管内降温等 现今而言，如果成年患者没有严重心脏或肾脏疾患，稍多的较低温度液体（1000毫升甚至更多）液体输注+复方冬眠半量（氯丙嗪25毫克+异丙嗪25毫克肌注以调低体温中枢温度的调定点）+三个或者更多冰袋毛巾包裹后（不可太厚）腋下、双腹股沟、双侧颈部外敷，在医院也可以加用冰帽，大多可以一段时间后降温。（冰袋外敷可留一侧腋下便于测量体温。） 降温毯也是一个医疗机构非常重要的降温措施，目前有着以上降温措施无可比拟的治疗效果。使用过程中需要不断的观察病人反应，如果患者寒战需适当调高体温。 目前为止，降温毯+较多补液+体温中枢温度的调定药物，基本上所有常见的高热均可以处理。 而降温毯+气管通气+镇静剂+肌松剂+冬眠合剂（氯丙嗪+异丙嗪+杜冷丁），甚至可以做亚低温治疗，只要有一段的时间。应该基本上所有的高热甚至可以控制到亚低温的地步。 让一个患者长期始终处于高热的状态也是危险的，如果患者的一般状况很差，患者的各种代谢很容易更加紊乱，次生疾病可能日趋严重。降温毯对于一般患者还是很少使用的。降温毯的应用只用于常规降温药物和措施无效的情况，一般情况差，而且病人的体温很高（笔者掌握一般至少39度以上），一般应用于患者接受其它治疗措施至少2-4小时无效后。 在一些文章中认为0℃ ～10℃低温液体直接静脉滴注是一种安全、简洁、有效的降温措施（10，11）.报道为中枢性高热病人静脉输入0℃ ～10℃低温液体(10％葡萄糖、5％葡萄糖、5％葡萄糖盐水、林格氏液)500mL～1 500 mL，滴速每分钟40滴～60滴，结果降温疗效显著，有效率100％。而此法降温除体温有明显下降外，其他生命体征均无明显变化（10）。由于笔者地区较少使用这种方法，考虑笔者直接输入此温度液体经验缺乏，其疗效及副反应评价仍有待更多实践资料。但是目前将输入液体稍凉，稍低体温（皮肤接触稍凉使用了十几例）有一定的效果。 近年来，近年来发展起来的血管内热交换降温技术(endovascular heat exchange cooling 12，13)被认为效果迅速，确切，在国外和我国均有一定的应用，部分已走出了实验阶段，为我们今后发热的对症处理提供了更多的手段。 过去我们的医学知识传播过于晦涩了，连医学专业的人士都很难讲清楚一些基本问题，我们传播知识，应该尽量通过他人可以容易理解的、愿意接受的方式。在国内，医学不但不为普通的人群所理解，即使很多医学书籍，在全面、实用、准确上也有很多欠缺，教科书只有简单的几页。搜索百度，谷歌，万方医学库，维普网，PUBMED，里面出现了海量的链接，却没有找到理想的文章描述，没有系统的处理文献来描述，也可能是各个地方处理总有所欠缺的原因之一。 总结上述文字，对于发热，得出一些基本经验 1发热目前最安全的药物是什么? 一般而言是布洛芬. 布洛芬和对乙酰氨基酚是两个最重要的退热药物. 2发热一定要掌握的是什么,冰袋外敷.推荐所有的医疗机构和家庭准备并知晓.作为医疗机构还应该掌握温水澡、温水擦浴、酒精擦浴,冰帽得等。婴幼儿应该注重温水澡。适当的液体尤其是低温液体口服。可考虑适宜环境温度的房间，不必穿的太多。 3高热持续1-2小时以上怎么办?可以考虑更换一种退热剂，继续物理降温，增加冰袋等 ４对于难治性的发热，医疗机构需要知道氯丙嗪，较多量输液或补液等 ５对于极少部分３-６小时的严重持续一般药物等措施无效的高热，医疗机构应该考虑使用降温毯等。了解低温液体输注和血管内降温的措施。