2010 ADA糖尿病医学治疗指南的学习

2010 ADA糖尿病医学治疗指南的学习 2010年ADA糖尿病指南详细地从糖尿病的分类、各种人群的流行病学研究及筛查、一般人群的糖尿病及其并发症的诊断及治疗以及特殊人群的糖尿病及其并发症诊断与治疗等多个方面结合目前临床最新的研究结果进行阐述。在指南当中，可以了解到目前糖尿病临床研究的最新进展以及可用于改进糖尿病治疗的相关策略。而对于相应的治疗策略以及观点均有一定程度的循证医学证据的支持，具体循证医学的可靠程度从高到低在指南当中均以（A）、（B）、（C）以及（E）标记。 具体的指南证据等级分类如下： ADA对临床实践建议的证据分级系统 证据等级 具体描述 A 来自可信度高的、组织良好的大型临床随机对照试验的明确证据，包括： 1、证据来自组织良好的多中心临床试验； 2、证据来自符合整体质量评价标准的荟萃。 来自根据牛津循证医学中心的“全或无”规则开展的、公认的非经验性证据。 来自可信度高的、组织良好的临床随机对照试验的支持性证据，包括： 1、证据来自组织良好的一个或以上研究单位的临床试验； 2、证据来自符合整体质量评价标准的荟萃分析。 B 来自组织良好的队列研究的支持性证据，包括： 1、证据来自组织良好的前瞻性队列研究或系统资料库； 2、证据来自组织良好的队列研究的荟萃分析。 来自组织良好的病例对照研究的支持性证据。 C 来自对照较差或没有设置对照的研究试验的支持性证据： 1、证据来自随机临床试验，其方法伴有一个或多个主要的、或有3个以上小的缺陷可能影响结果的可信性； 2、证据来自带有高度偏倚倾向的观察性研究（如采用历史对照的病例汇总）； 　　　　　　　 3、证据来自病例汇总或病例。 　　　　　 有争议性的证据但对于指南的建议有一定说服力。 E　　　 来自专家的共识或临床经验。 主要内容的翻译与体会： 一、糖尿病的分类和诊断 (1)​ 分类：糖尿病的分型包括以下四种临床类型： 1、1型糖尿病（由于β细胞的破坏，常致绝对的胰岛素缺乏）； 2、2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上的进行性胰岛素分泌不足）； 3、各种原因导致的特殊类型糖尿病：β细胞功能基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如用于治疗AIDS或器官移植后的药物） ；  4、妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）。 2010年ADA指南关于糖尿病的分类没有太大的变化，继续强调了囊性纤维化糖尿病的存在。 (2)​ 糖尿病的诊断 2010年ADA糖尿病的诊断标准： 1．  A1C≥6.5%。（实验室应采用经NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法进行检测）* 或 2．  空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)。(空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡)* 或 3． OGTT试验2h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（试验应按照世界卫生组织（WHO）推荐的方法执行，将75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。）* 或 4． 有高血糖的症状或高血糖危象，且随机血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。 *如无高血糖症状，标准中的第1～3项应进行复查。 在2010新的诊断标准当中已明确纳入糖化血红蛋白A1C含量测定。这一标准的纳入，可以说是与临床长期的治疗经验相统一的结果。HbA1c在临床上已长期用于患者血糖水平，包括诊断前水平以及治疗后评价的指标而使用。但由于临床上HbA1c含量的测定缺乏统一的实验室检查方法以及评价标准，所以，ADA在坚持严谨慎重的医学态度前提下，在以往的诊断标准当中，没有纳入这一指标。随着实验室技术的发展及不断推广，在检测技术已经相当成熟的前提下，HbA1c的测定已经可以像其他诊断标准般可行。关于A1C诊断标准是根据多个大型临床试验结果而界定的。且这一标准的纳入有助于发现更多潜在的糖尿病患者，有利于糖尿病早诊断早治疗的实现。 二、糖尿病高风险的分类 糖尿病高风险的分类： (1)​ 空腹血糖调节受损（IGF）：FPG 5.6～6.9 mmol/L（100~125 mg/dl）； (2)​ 糖耐量异常（IGT）：OGTT试验中2-h PG 7.8～11.0 mmol/L（140~199 mg/dl）； (3)​ A1C 5.7～6.4%。 从以上三个实验结果可以看出，分类当中患糖尿病的风险是逐层递增的，其中上一层的诊断标准是其下一层的一个延伸。 新增加了糖化血红蛋白这一项，更有利于糖尿病高风险人群的筛选，对于有效预防糖尿病的发生，降低糖尿病的发病率起到重要作用。IGF的下限标准从5.6开始，较之前降低了，有利于及早发现潜在的糖尿病患者，进行及时的干预以改善预后。 三、对潜在的成人患者进行糖尿病筛查： 应对存在下列情况的潜在患者进行糖尿病筛查： (1)​ 体重指数显示超重的成年人（BMI≥25kg/m2）并有一个以上下列危险因素： 1、​ 长期缺乏体育锻炼者； 2、​ 一级亲属中有糖尿病患者； 3、​ 属于糖尿病高发病率的种族（如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔美国人以及太平洋群岛居民）； 4、​ 曾分娩过体重大于9磅婴儿或是曾患有妊娠糖尿病的女性； 5、​ 高血压（血压≥140/90 mmHg或者正在服用高血压药物者）； 6、​ 高密度脂蛋白(HDL)＜35 mg/dl（0.90 mmol/l）和/或其甘油三酯水平＞250 mg/dl（2.82 mmol/l）； 7、​ 患有多囊卵巢综合症的女性； 8、​ 实验室检查曾提示A1C≥5.7%，IGT，或者IFG者； 9、​ 存在各种与胰岛素抵抗相关的临床表现者（如，严重肥胖，黑棘皮症患者）； 10、有心脑血管疾病史。 (2)​ 即使对于不存在以上危险因素者，亦建议其在45岁以后行糖尿病筛查。 (3)​ 对于筛查结果正常者，至少应每3年对其进行定期复查，亦可根据初次检验的结果以及糖尿病风险而缩短复查周期。 四、对于潜在2型糖尿病患儿的筛查 (1)​ 筛查的首要条件：体重超重（BMI＞85%同年龄同性别正常儿童体重者；于其身高而言，其体重＞85%参考值；或者其体重＞120%相对于其标准身高而言的体重）； (2)​ 同时具有以下风险因素任何两项者： 1、​ 其一级亲属或二级亲属中有糖尿病家族史； 2、​ 属易患人群（如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔美国人以及太平洋群岛居民）； 3、​ 出现胰岛素抵抗的体征或存在与胰岛素抵抗相关的临床表现（如，黑棘皮症、高血压、高脂血症、多囊卵巢综合症、低出生体重儿）； 4、​ 其母亲于怀孕期间曾有妊娠糖尿病病史者。 (三)​ 初筛年龄：10岁或者从青春期开始（对于个别出现早熟儿童而言）。 (四)​ 筛查频率：应至少每3年进行一次。 五、关于妊娠糖尿病的筛查及诊断 对于妊娠糖尿病的风险评估应在第一次产前检查是执行。 (1)​ 具有以下高风险因素的育龄期妇女一经确诊怀孕应同时行糖尿病的筛查： 1、严重肥胖者； 2、既往有妊娠糖尿病或大于胎龄儿分娩史者； 3、尿糖阳性； 4、多囊卵巢综合症患者； 5、有2型糖尿病家族史。 对处于这一阶段女性所进行的筛查及诊断应采用专业的诊断标准（2010年ADA糖尿病诊断标准）执行。 (2)​ 对于所有妊娠糖尿病风险较高的育龄期女性而言，尽管其于怀孕早期不具备以上风险因素或是糖尿病筛查阴性，都应该在怀孕24~28周后对血糖进行复检。当然对于低妊娠糖尿病风险的女性而已，可以不予糖尿病筛查。低风险女性需具备以下特点： 1、年龄＜25岁； 2、怀孕前体重标准； 3、属于糖尿病发病率较低的种族人群； 4、一级亲属中无糖尿病患者； 5、无糖代谢异常史； 6、无产科预后不良史。 (3)​ 以下两种方法可用于怀孕后24~28周进行妊娠糖尿病筛查： 1、两步法： A：进行初筛时，可以予50 g葡萄糖负荷，然后测其1 h血糖，以血糖≥140 mg/dl为标准其敏感度为80%；若以血糖≥130 mg/dl为标准，则其敏感度可扩大至90%。 B：对上一步骤筛查结果为阴性的女性，于隔天行以100 g葡萄糖为负荷的OGTT试验。 2、一步法（更适用于临床上对于高GDM风险妇女的筛查）：于怀孕后24~28周的妇女，行100 g葡萄糖负荷的OGTT试验。 以上两种方法筛查GDM的诊断标准是血糖测试结果出现以下情形（要求符合两项以上）： 1）空腹血糖≥95 mg/dl； 2）1 h血糖≥10 mmol/L（180 mg/dl）； 3）2 h血糖≥8.6 mmol/L（155 mg/dl）； 4）3 h血糖≥7.7 mmol/L（140 mg/dl）。 六、糖尿病综合评价的要点： (1)​ 病史： 1、年龄以及糖尿病的首发症状（如，DKA、仅实验室检查血糖阳性）； 2、饮食、运动习惯，营养状况，以及既往体重；儿童期以及青春期的生长发育情况； 3、糖尿病教育情况； 4、回顾以往糖尿病的治疗以及治疗的效果（可以通过A1C进行评价）； 目前糖尿病的治疗包括了药物治疗、饮食控制、运动锻练、自我血糖检测以及糖尿病教育等方面。 5、DKA发生的频率、严重程度以及诱因； 6、低血糖发生史： 1）低血糖症状； 2）严重低血糖发生的频率以及诱因； 7、糖尿病并发症史： 1）微血管病变：视网膜病变、肾脏病变、神经病变（客观上的证据，如足部损伤史； 主观感知上的证据，如性功能障碍以及胃轻瘫史）； 2）大血管病变：CHD、脑血管病变、PAD； 3）其他病变：精神异常、口腔疾病等。 (2)​ 体格检查： 1、​ 身高、体重以及BMI指数； 2、​ 血压，必要时可包括直立时血压结果； 3、​ 眼底检查； 4、​ 甲状腺的触诊； 5、​ 皮肤检查（以明确黑棘皮症以及胰岛素注射部位）； 6、​ 综合的足部检查： 1）视诊； 2）触诊足背动脉以及胫骨后动脉搏动情况； 3）检查膝跳反射以及跟腱反射； 4）检查本体感觉，如振动以及单尼龙丝感知试验。 (3)​ 实验室检查： 1、​ A1C，（若近期2~3个月内曾检测者可免）； 2、​ 若近半年内没有行身体检查者，应考虑予以下检查： 1）空腹血脂检查，包括总胆固醇、LDL、HDL以及甘油三酯等； 2）肝功能检查； 3）尿蛋白检查并估计尿蛋白与肌酐的比值； 4）血肌酐的测定以及计算GFR； 5）对存在高血脂以及年龄超过50岁的1型糖尿病女性患者还需行TSH检查。 (4)​ 其他建议： 1、​ 每年进行一次眼科专科检查； 2、​ 为育龄期女性制定生育计划； 3、​ 请注册营养师制定医学营养治疗（MNT）计划； 4、​ 糖尿病自我管理教育（DSME）； 5、​ 牙科检查； 6、​ 若有必要，可予精神科检查。 七、A1C与平均血糖值的转换： A1C (%) 血糖均数 mg/dl mmol/l 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5 有相关实验证实A1C与平均血糖水平间的相关性达0.92。因此通过A1C值估计血糖平均水平无论是用何种单位均可行。 由于糖化血红蛋白已经批准纳入诊断标准，故其与血糖平均水平的转换将更多地用于临床诊疗当中。 八、糖尿病的治疗 (1)​  起始评估：主要是通过各种实验室检查掌握患者目前患病的基本情况，明确糖尿病的 分类，评估并发症的风险以及过往治疗的计划以及效果等，为下一步制定合理有效的治疗提供依据； (2)​  糖尿病的管理：首先，是要强调糖尿病的管理是一多学科合作的综合管理模式，其应 涵盖患者糖尿病的治疗、营养的支持、皮肤的护理以及精神心理护理等方面；其次，应注重教育患者及其家庭相关的知识；最后，还应强调糖尿病患者自我管理（DSME）的重要性，让患者切实参与到治疗计划当中； (3)​  血糖控制： 1、血糖控制的评估：主要是通过平时患者自我监测血糖（SMBG）以及定期于医院复查血糖和A1C。 1)​ 血糖监测： 每日需多次注射胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应自我检测血糖（SMBG）3次或以上。（A）  对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗（MNT）的患者，自我血糖监测（SMBG）可以用于指导治疗计划。（E） 餐后SMBG可有助于更好的控制餐后血糖。（E） 在患者执行SMBG前，应确保患者获得SMBG的基本使用指导并定期进行随访评估，医生应利用SMBG数据指导调整治疗计划。（E） 对于年龄25岁以上1型糖尿病患者进行动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，可以有效降低A1C水平。（A） 虽然动态血糖监测（CGM）在儿童、青少年、和年轻患者中是否能对降低A1C起重要作用缺乏足够的循证医学的支持。但也有部分研究证实CGM与该部分人群糖尿病血糖控制达标具有相关性。（C） CGM还可以作为SMBG的一种补充，用于发现无症状低血糖和／或适用于部分频发低血糖的患者。（E） 2)​ 糖化血红蛋白（A1C）： 建议： 对于治疗达标（血糖控制稳定）的患者每年至少进行两次A1C检测；（E） 对于更改治疗方案后或血糖控制未达标患者应每季度进行一次A1C检测；（E） 在需要决定是否改变治疗方案时可予患者检测A1C。（E） 2、成人血糖控制目标： 1）有实验证明将A1C控制在7%左右或低于7%可减少1型和2型糖尿病微血管和神经并发症的发病率。因此，为预防微血管并发症建议非妊娠的成人患者A1C控制目标为＜7%。（A） 2）对于1型和2型糖尿病，关于强化血糖控制与标准血糖控制是否能减少患者CVD结局方面的随机对照实验未能提供有显著性差异的结果。然而，对美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）以及英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）等实验患者进行长期随访结果提示：新诊断的糖尿病患者若能在发病初期将A1C控制在7%左右或以下，与未能早期强化控制血糖者相比，将来大血管并发症风险的发病率将减少。因此在目前缺乏更多循证医学的前提下，从考虑预防患者大血管并发症的角度出发，对成人糖尿病患者A1C控制目标同样建议＜7%。（B） 3）对DCCT 和UKPDS及ADVANCE等临床试验的亚组分析提示，使糖尿病患者A1C值控制在接近正常的范围可以给患者带来减少微血管并发症的益处，虽然实验中这些益处还较少，但结论是明确的。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史较短，预期寿命较长，并且没有明显的CVD并发症的患者），在不存在严重的低血糖或其他副作用发生的前提下，将A1C的控制目标设定在7%以下也是合理的。（B） 相反，对于曾有严重低血糖病史、预期寿命较短、有晚期微血管或大血管病发症、同时患有其他严重疾病、糖尿病病史较长的患者，以及尽管采取了糖尿病自我管理教育、正确的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效降糖药物，血糖仍难达标者，其A1C的控制目标不宜太严格。（C） (4)​ 医学营养治疗（MNT） 1、整体建议： 1）对于所有处于糖尿病及糖尿病前期的患者而言，其都需要接受个体化的MNT以更好地达到治疗目标。这一治疗最好能在熟悉糖尿病相关知识的注册营养师指导下完成。（A） 2）由于这一治疗较经济，并有助于改善患者的预后（B），所以MNT项目的花费应该被相关保险公司及其他支付者覆盖。（E） 2、能量平衡，超重与肥胖： 1）对于存在超重和肥胖并伴有胰岛素抵抗患者，适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。此外，对于超重或肥胖的非糖尿病的个体而言，控制体重能有效降低其患糖尿病的风险。（A） 2）为达到减轻体重这一目的，低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪饮食在短期内（至少1年）是有效的。（A） 3）对于已经执行低碳水化合物饮食治疗并合并有肾脏病变的糖尿病者而言，检测其血脂，肾功能和蛋白质摄取并采取控制血糖治疗是很有必要的。（E）   4）体育锻炼和良好的生活习惯是减轻体重的重要组成部分，同时也最有助于良好体重的维持。（B） 3、糖尿病的一级预防： 1）对于2型糖尿病高危人群而言，预防糖尿病的重点在于生活方式的改变，其包括适度的减轻体重（原体重的7%）和坚持体育锻炼（每周150分钟），饮食控制（包括减少碳水化合物的摄取、低脂饮食）均能减少2型糖尿病的患病风险，故在此推荐。 2）对于2型糖尿病高危人群，应该鼓励食用含膳食纤维高的食品及全谷食物。（B） 4、糖尿病患者的脂肪摄取： 1）饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入热量的7%。（A） 2）减少体内反式脂肪酸可以降低LDL并升高HDL；因此应尽量减少反式脂肪酸的摄入。（B） 5、糖尿病患者的碳水化合物摄取：  1）计算碳水化合物的摄入量，无论是通过食品交换份或经验估算法，是血糖控制达标的关键。（A） 2）当仅考虑碳水化合物的摄入总量时，用血糖指数和血糖负荷进行评估能更有助于血糖控制。（B） 5、其他营养建议： 1）甜酒和无营养甜味剂每日摄入量在国家食品药品监督管理局（FDA）规定范围内是安全的。（A） 2）成年糖尿病患者应限制酒精的摄入（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E） 3）不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为其有效性没有得到证实以及缺乏长期服用后关于安全性的评价。（A） 4）不建议给糖尿病或肥胖者补充铬，因其有效性尚缺乏证据。（C） 5）个体化的饮食计划应该包括优化食物组合，摄入量应符合建议饮食允许量（RDAs）/饮食参考摄入量（DRIs），以确保足够微量元素的摄入。（E） (5)​  肥胖症的手术治疗： 建议：   1、对于BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者，特别是通过生活方式干预以及糖尿病药物治疗后体重仍难以控制者应考虑行手术治疗以控制体重。（B） 2、即将实施减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询以及完善相关医学检查。（E） 3、 尽管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但本指南认为这一观点目前仍没有足够的循证医学证据证明。因此，除研究之外，尚不推荐BMI＜35 kg/m2 的2型糖尿病患者进行减肥手术。（E） 4、2型糖尿病患者实施减肥手术的长期获益、效益比以及风险的研究设计，应该与糖尿病药物治疗以及生活方式治疗进行随机对照研究。（E） (6)​  糖尿病自我管理教育（DSME）： 建议：   1、糖尿病一经确诊并需要进行治疗后，患者应该按国家标准实行DSME。（B）   2、有效自我管理和患者生活质量是DSME实施的关键目标，应该作为患者治疗的一部分并对其进行评估和监测。（C） 3、DSME应包含有心理方面的教育与管理，因为良好的情绪有助于改善糖尿病预后。（C） 4、因DSME可以节省花费并能改善预后（B），所以费用应该纳入医疗保险当中。（E） (7)​  体育锻炼： 建议：  1、糖尿病患者应该至少每周进行150min中等强度有氧体育锻炼（50％～70％最大心率）。（A）  2、鼓励2型糖尿病患者每周进行3次耐力训练运动，有禁忌证者除外。（A） (8)​  心理评估与治疗： 建议：   1、对于患者心理以及社会状态的评估应作为糖尿病治疗的一部分。（E）   2、患者心理评价应该包括（但不限于）：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上，社会和情感方面）以及精神病史。（E）   3、当自我情感管理较差时，应筛查如抑郁、糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍和认知障碍之类的心理问题。（E） (9)​  治疗后血糖仍难以达标者的处理： 由于各种原因，总有部分患者经过治疗后仍难以达到预期的血糖控制目标。对于治疗计划的评价应综合考虑以下情况，包括患者的收入、健康知识的掌握程度、糖尿病的严重程度、情绪的不稳定以及社会压力（包括对家庭的责任以及负担）等方面。指南当中所强调的各种治疗措施，除了医护人员应严格执行以外，更重要的是患者的参与，如糖尿病患者的自我管理以及血糖监测等项目。所以在治疗糖尿病以及控制血糖的同时，还应关注对患者的相关教育以及其社会心理状态，以确保其能正确认识糖尿病所带来的风险以及更好地配合治疗。通过这一系列措施，将更有利于血糖的控制。 (10)​  治疗过程中出现的并发症的处理： 在糖尿病的治疗过程中，由于患者合并其他的疾病的打击、创伤、和/或接受手术均有可能导致体内胰升血糖素水平的快速升高，从而可能引发糖尿病酮症酸中毒（DKA）或者非酮症性高渗状态，一旦出现这一系类急性并发症，应马上采取相应的治疗措施以防止病情的进一步恶化甚至是患者的死亡。应采取有效的措施降低血中胰升血糖素水平以及血和尿中的酮体含量。为了控制血糖的进一步升高需及时调整原有的治疗方案，若患者病情进一步恶化，出现酮症、呕吐以及意识障碍时，需要及时调动这个糖尿病治疗小组予以处理。 (11)​ 低血糖的治疗： 建议：    1、治疗症状性低血糖首选葡萄糖（15～20g），也可用任何含糖的碳水化合物予以补充。如果治疗15分钟后SMBG仍为低血糖，应该再次给药。当SMBG血糖正常后，患者可继续添加正常饮食或点心一次，以防止低血糖复发。（E）    2、对于低血糖出现较频繁的患者以及其护理者或家人应随时备有胰高血糖素，并确保其掌握正确的使用方法。胰高血糖素的使用不仅限于专业的医护人员。（E）    3、对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该适当放宽血糖控制的目标，以确保至少避免在近几周内再次发生低血糖。这一措施可以使部分有症状的低血糖患者逆转无症状性低血糖并减少将来发作的风险（B） (12)​ 免疫接种： 建议：    1、年龄≥6个月的糖尿病患者每年需要进行流感疫苗的接种。（C）    2、所有2岁以上的糖尿病患者应接种肺炎球菌疫苗。年龄>64岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次。再接种指征还包括出现肾病综合征、慢性肾病及其他免疫损害者（如器官移植后）。（C） 九、非怀孕的成人糖尿病患者血糖控制目标： (1)​ A1C <7.0; (2)​ 餐前指尖血糖 3.9~7.2 mmol/l（70~130 mg/dl） (3)​ 餐后指尖血糖峰值 <10.0 mmol/l（<180 mg/dl） 血糖控制目标的重要概念： 1、​ A1C达标是血糖控制的首要目标； 2、​ 目标的制定以根据患者的具体情况而言，包括： 1）糖尿病的病程； 2）年龄/预期寿命； 3）是否有伴发其他疾病； 4）已知的心脑血管疾病或存在微血管病变； 5）无症状低血糖； 6）患者自身意愿。 3、对于个别患者而言，血糖控制目标可以适当放宽。 (4)​ 若A1C未能达标，无论餐前血糖控制如何，餐后血糖应严格控制至达标水平。 其中，A1C达标标准是以非糖尿病患者A1C水平在4.0~6.0%的基础上制定的，当中结合了DCCT研究的结论。餐后血糖是指从开始用餐时起1~2 h的血糖值，其能反映糖尿病患者的血糖峰值。 十、成年糖尿病患者血糖、血压以及血脂的控制目标： (1)​ A1C <7.0% (2)​ 血压 <130/80 mmHg (3)​ 血脂：LDL脂蛋白 <2.6 mmol/l(<100 mg/dl) A1C达标标准是以非糖尿病患者A1C水平在4.0~6.0%的基础上制定的，当中结合了DCCT研究的结论；对于合并有心脑血管疾病的患者，LDL脂蛋白的控制目标应<1.8 mmol/l(<70 mg/dl)，可以考虑使用强效的降脂药物以控制血脂。 十一、预防和治疗糖尿病并发症 (1)​ 心血管疾病： 目前，心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因，同时其在糖尿病治疗费用中所占的比例也是最大的。高血压和血脂异常是2型糖尿病最常见的合并症，同时也是心血管疾病的危险因素。而糖尿病本身也是心血管疾病发生的独立危险因素。 1、高血压以及血压的控制： 建议： 1）筛查和诊断： 糖尿病患者每次就诊时均应测量血压。对于收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的患者，应该在第二天对血压进行复测以确定有无高血压。再次测量结果同前者可确诊为高血压。（C） 2）血压控制的目标： 糖尿病患者收缩压应该控制在<130 mmHg。（C）    糖尿病患者舒张压应该控制在<80 mmHg。（B） 3）治疗：   对于收缩压处于130～139 mmHg或者舒张压处于80～89 mmHg的患可 以仅采用改变生活方式以干预治疗，如果3个月后血压仍然不达标，则应给予药 物控制血压。（E）    在诊断或随访时对于血压较高的患者（收缩压≥140mmHg，或者舒张压≥90mmHg），除了接受生活方式治疗外，应同时采取药物治疗。（A）    高血压的生活方式干预包括体重超重时应减轻体重，DASH式饮食方式（包括低盐饮食、增加钾的摄入、适量饮酒）以及加强体育锻炼等。（B）    糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。若其中的一种不能耐受，可以另一种替代。为更好的控制血压，当患者肾小球滤过率（GFR）≥30ml•min/1.73 m2，可加用噻嗪类利尿剂；当患者GFR＜30 ml•min/1.73 m2，可加用髓袢类利尿剂。（C）    为达到血压控制的目标常常需要多种药物联合运用（2种或者2种以上）。（B）    应用ACEI、ARB或者利尿剂控制血压的患者，应密切监测其肾功能和血钾。（E）    对合并有慢性高血压的妊娠糖尿病患者，出于对母亲产后健康的恢复以及降低血压过高对胎儿生长的不良影响，建议血压的控制目标应为110～129/65～79 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌。（E） 2、血脂异常及其治疗： 建议： 1）血脂异常的筛查：    对于成年糖尿病患者而言，应至少每年测量一次空腹血脂。而对于血脂控制良好的成年患者（LDL-C<100 mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L）），可以每两年监测血脂状况。（E） 2）治疗建议与目标    糖尿病患者的生活方式干预应着重于减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固 醇的摄取；适当增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的比例；若存在超重应减轻体 重；加强体育锻炼，以改善血脂（A）    3）所有下列糖尿病患者，无论其血脂水平如何，均应在生活方式干预的基础上联合使用他汀类药物以控制血脂：    有明确的CVD病史者；（A）    尚无CVD，但年龄超过40岁并有一个以上CVD危险因素者；（A）    4）对于低风险人群（如没有明确CVD病史及年龄在40岁以下），若患者LDL-C≥100 mg/dl或者具有多个CVD危险因素，建议在生活方式干预的前提下，应该考虑使用他汀类药物控制血脂。（E）    5）对于没有合并CVD的糖尿病患者，血脂控制的目标是LDL-C<100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（A）    6）对于合并有CVD的糖尿病患者，建议使用大剂量他汀类药物使LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B）    7）若经最大耐受剂量的他汀类降脂药治疗后仍未达到上述治疗目标，则建议使用LDL胆固醇比基线降低约30-40%这一替代目标（A）    8）其他指标的治疗目标：TG<150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-C>40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。使用他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要目标。（C）    9）若经最大耐受剂量的他汀类降脂药治疗后仍未达到上述治疗目标，可考虑联何使用其他类型的降脂药物使血脂达标，但目前尚缺乏其对CVD结局和安全性评估的研究。（E）    10）妊娠期间禁用他汀类药物。（E） 3．抗血小板凝集药物的运用： 建议：    1）对于大多数男性>50岁或女性>60岁，并至少合并其他一项主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的1型或2型糖尿病患者，其心血管疾病的发病率将随着病程的推移而升高（10年危险性>10%），故可考虑予阿司匹林（剂量75-162 mg/day）作为一级预防手段。（C） 2）对心血管疾病发病低危人群（如男性<50岁或女性<60岁且无其他主要危险因素者）使用阿司匹林作为预防心血管疾病尚缺乏足够证据。若患者处于这一年龄段并有多项危险因素，可根据临床判断使用阿司匹林。（C）    3）对于有CVD史的糖尿病患者，可予阿司匹林（剂量75-162 mg/day）作二级预防。（A） 4）有CVD史但对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可改用氯吡格雷（剂量75 mg/d ay）。（B） 5）糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，应预防性地服用阿司匹林（剂量75-162 mg/day）联合氯吡格雷（剂量75 mg/day）一年以防复发。（B） 根据最近有关质疑阿司匹林在中低危患者作为心血管疾病初级预防的益 处的临床研究资料，对“抗血小板制剂”部分进行了全面修订。 4．戒烟 建议：    1）劝告所有患者戒烟。（A）    2）戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗可作为糖尿病常规治疗的一部分。（B） 5．糖尿病患者冠心病的筛查与治疗 建议： 冠心病的筛查：    1）对于无冠心病相关症状的患者，应评估其心血管危险因素，并用10年危险度分级作为指导给予相应预防治疗。（B） 冠心病的治疗：    1）对于确诊伴有CVD的糖尿病患者，应联合使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（除外禁忌证者）治疗以减少心血管事件的发生。    2）对于既往曾出现心肌梗死者，应持续服用β-受体阻滞剂至少两年以上。（B）    3）无高血压的患者长期服用β-受体阻滞剂（在可耐受的范围内）作为冠心病的预防手段也具有一定合理性，但目前尚缺乏足够的数据支持。（C）    4）对于症状性心力衰竭的患者，禁用噻唑烷二酮类降糖药物。（C）    5）二甲双胍可以用于肾功能正常，慢性心衰（CHF）病情稳定的糖尿病患者。CHF病情不稳定或因CHF住院的糖尿病患者慎用。（C） 6、肾脏病变的筛查和治疗 建议： 整体建议： 1）良好的血糖控制可以减少肾脏病变的危险因素或延缓肾脏病变的进展。（A） 2）良好的血糖控制可以减少肾脏病变的危险因素或延缓肾脏病变的进展。（A） 肾脏病变的筛查： 1）对于1型糖尿病病程5年以上及所有初诊2型糖尿病患者，应该每年对尿白蛋白排泄率进行检测。（E） 2）对于所有成人糖尿病患者，无论其尿白蛋白排泄率结果如何，应至少每年测定一次血清肌酐。并将血清肌酐的测定结果用于估算肾小球滤过率（GFR）；对于合并有慢性肾脏病变的患者，还应进行慢性肾脏病进行分期。（E） 肾脏病变的治疗：    1）对于非妊娠的糖尿病患者，若出现微量或大量蛋白尿时，首选ACEI或ARBs治疗。（A）    2）目前尚缺乏关于ACEI和ARBs二者前瞻性的比较研究，不过下列观点均有临床试验的循证医学依据：    对于1型糖尿病患者伴有高血压以及任何程度蛋白尿，使用ACEI能够延缓肾脏病变的进展。（A）    对于2型糖尿病患者伴有高血压、微量白蛋白尿，使用ACEI和ARBs均能够延缓大量白蛋白的出现。（A）    对于2型糖尿病患者伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5 mg/dl），使用ARBs能够延缓肾脏病变的进展。（A）    如果存在对ACEI和ARBs有任何一种不能耐受者，可选用另一种代替。（E）    3）对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病的患者，建议蛋白质摄取量分别减少到0.8～1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d，因为这一措施有助于改善肾脏功能评价指标（如尿白蛋白排泄率、GFR）。（B）    4）对于服用ACEI、ARB以及利尿剂的患者，应该注意监测血钾及血肌酐水平以便观察高血钾和急性肾衰的出现。（E）    5）定期连续监测微量白蛋白排泄率有助于评估疗效和肾脏病变的进展。（E）    6）若患者出现原因不明的肾衰（活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降）、病情难以控制、肾病进展过快时，应考虑把患者转诊给肾病专科治疗。（B） 7、视网膜病的筛查和治疗 建议： 整体建议：    1）良好的血糖控制可以减少视网膜病变的危险因素或延缓其病变的进展。（A）    2) 良好的血压控制可以减少视网膜病变的危险因素或延缓其病变的进展。（A） 视网膜病变的筛查：    1）1型糖尿病成人患者或10岁以上的儿童在确诊糖尿病后5年内，应定期接受眼科专家或验光师进行的眼科综合检查。（B） 2）2型糖尿病患者确诊后应及时接受眼科专家或验光师进行的眼科综合检查。（B）    3）在第一次眼科检查之后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年接受眼科专家或验光师进行眼科检查。多次检查结果正常者，可每2～3年检查1次。对于存在视网膜病变的患者，眼科检查的次数应更频繁以有利于观察病变的进展。（B）    4）高质量的眼底照相术可以检测出大部分有临床表现的糖尿病视网膜病变。应由有经验的眼科医师阅片。这一技术可以作为一种视网膜病变的筛查工具，但不能替代综合的眼科检查。眼科医师推荐定期地进行眼科综合检查是视网膜病变筛查的主要手段。（E）    5）育龄期糖尿病女性计划怀孕时或已经怀孕的糖尿病患者应该接受综合性眼科检查，以评价糖尿病视网膜病变出现或/发展的风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后于整个妊娠期间和产后1年应定期随诊。（B） 视网膜病变的治疗： 1） 对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）、或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，应立即转诊接受糖尿病视网膜病专家治疗。（A） 2） 对于高危PDR、黄斑水肿严重以及部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明的风险。(A) 3） 视网膜病变不是阿司匹林（预防心血管病变药物）的禁忌证，阿司匹林不会增加视网膜出血风险。（A） 更新“视网膜病筛查和治疗”部分，建议将眼底照相术作为一种筛查措施。 8、神经病变的筛查和治疗： 建议：    1）应该对所有糖尿病患者应在确诊后，至少每年运用简单的临床检测方法进行糖尿病多发性神经病变（DPN）的筛查。（B）    2）除非患者的临床特征不典型，否则一般不需进行电生理学检查。（E）    3）2型糖尿病一经确诊和1型糖尿病诊断5年后，应该对患者心血管自主神经病变的症状和体征进行筛查。很少需要特殊检查，因为其对于指导治疗和评估预后的作用不大。（E）    4）建议应用药物减轻DPN和自主神经病变的相关症状，以改善患者生活质量。（E） 神经病变的诊断： 1）远端对称性多发性神经病变： 2）糖尿病自主神经病变： 对症治疗： 1）远端对称性多发性神经病变的对症治疗： 2）糖尿病自主神经病变的对症治疗： 9、糖尿病足的诊治： 建议：    1）对所有糖尿病患者每年应进行一次全面的足部检查，以明确是否存在足部溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足动脉搏动触诊、保护性感觉的丢失（LOPS）的相关检查（10g单尼龙丝+以下任何一个：128 Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值）。（B）    2）所有糖尿病患者均应接受糖尿病足自我保护教育。（B）    3）对于足溃疡及高危足患者，尤其是曾有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊。（B）    4）对于吸烟、LOPS、足部结构性异常、或既往有下肢并发症糖尿病患者，应转诊于糖尿病足治疗中心接受预防性诊疗和长期随访。（C）    5）外周血管病变（PAD）的早期筛查，应包括跛行的病史以及对足背动脉搏动进行评估。许多早期外周血管病变的患者无症状，故应予以估算踝肱指数（ABI）。（C）    6）对于存在严重跛行或踝肱指数异常者，应进一步对其血管进行评估，以及考虑予运动、药物以及手术治疗等干预。（C） 糖尿病足患者溃疡发生或截肢的危险因素有： 1）既往有截肢史； 2）既往有溃疡史； 3）存在周围神经病变； 4）存在周围血管病变； 5）存在视力障碍者； 6）有糖尿病肾病史（特别是正在接受透析治疗者）； 7）血糖控制不良者； 8）吸烟。 十二、糖尿病特殊人群的治疗 (1)​ 儿童以及青少年糖尿病患者： 1、1型糖尿病患者： 1）血糖控制： 建议：  在为1型糖尿病儿童以及青少年患者制定血糖控制目标时需综合考虑其年龄因素，对年龄相对较小的儿童血糖控制目标应适当放宽。（E） 2）儿童及青少年1型糖尿病患者慢性并发症的筛查与治疗： 糖尿病肾病： 建议： 对于年龄在10岁以上，同时糖尿病病程在5年以上的患者，应每年进行一次以随机尿测定微量白蛋白-肌苷比值来筛查其微量白蛋白尿水平。（E）    经两次尿液测试结果显示微量白蛋白水平仍持续性增高者，可以明确糖尿病肾病诊断，应予以ACEI类药物治疗，药量宜从小剂量开始，可逐步加量至尿微量白蛋白水平正常。（E） 高血压： 建议： 对处于正常高限血压水平患者的治疗（指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别以及身高正常儿童血压的第90个百分位数值以上者），需适当采取饮食干预以及以控制体重为目的的体育锻炼。如果在生活干预后3~6个月血压控制仍不理想者，需加用药物控制血压。（E）    确诊后立刻使用药物控制血压的指征：收缩压或舒张压持续高于同年龄，性别以及身高正常儿童血压的第95位百分位数以上者，或当第95位百分位数大于130/80mmHg时，患儿血压持续高于130/80 mmHg者。（E）    儿童高血压治疗药物首选ACEI。（E）    血压控制目标为以下两个指标中血压值较低的一个：血压持续低于130/80 mmHg；在同等年龄，性别以及身高正常儿童血压值的第90位百分位数以下。（E） 脂代谢异常： 建议： 脂代谢异常的筛查： 有高胆固醇血症家族史（总胆固醇＞240 mg/dl）；或家族中有年龄低于55岁的心血管疾病患者；或者家族史不明，两岁以上一经确诊糖尿病的患儿均应进行空腹血脂谱检测（在血糖控制良好后）。如果无相关疾病家族史，则初次血脂谱检测可在青春期（即约10岁以上）进行。所有青春期时或青春期后初诊的糖尿病患儿都应进行空腹血脂谱测定（在血糖控制良好后）。（E）    在各年龄组患儿中，一旦发现血脂异常，则推荐应每年进行复检。如果LDL水平多次检查后仍在可接受范围内（<100mg/dl[2.6mmol/L]），则可放宽至每5年复测一次。（E） 脂代谢异常的治疗： 初始治疗应包括良好的血糖控制及医学营养治疗。医学营养治疗采用Step II美国心脏病协会饮食方案，其能有助于降低饱和脂肪酸饮食摄入。（E）    对于年龄在10岁以上，LDL＞160 mg/dl（4.1 mmol/L），或者LDL＞130 mg/dl（3.4mmol/L）并且有1个或以上心血管疾病危险因素的患儿建议其服用他汀类药物以控制血脂。（E）    降脂目标是LDL<100 mg/dl（2.6mmol/L）。（E） 糖尿病视网膜病变： 建议： 应对年龄在10岁以上且糖尿病病程达3-5年的患儿进行初次眼科检查。（E）    在初次检查后，建议每年复查。在眼科专家建议下，可以适当减少随访次数。 （E） 儿童糖尿病患者乳糜泻的治疗： 建议： 1型糖尿病患儿一经确诊应立即组织转谷氨酰胺酶和抗肌内膜抗体的筛查，并与IgA正常值进行比较。（E）    若患儿出现生长发育不良，体重增加不良或体重减轻，以及出现胃肠道症状，应对上述抗体进行复查。（E）    建议在无症状人群中多次筛检。（E）    对于存在抗体阳性的患儿应转诊至消化科医生接受相关功能的评估。（E）    经确诊乳糜泻后需请营养师会诊，改用不含麸质饮食。（E） 甲状腺功能减退的治疗： 建议： 1型糖尿病儿童应在一经确诊后进行过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体的筛查。（E）    TSH浓度的检测应在患儿代谢情况控制稳定后进行。如果检测结果正常，需要每1-2年重复检测，或在出现甲状腺功能异常症状，甲状腺肿大或生长发育异常时复检。如果TSH水平异常需要加测游离T4水平。（E） 2、2型糖尿病： 资料显示青少年2型糖尿病发病率今年有逐渐升高的趋势。 (2)​ 糖尿病患者的孕前护理： 建议： 1、女性患者在计划怀孕前，应尽可能将A1C水平控制至正常（<7%）。（B）    2、从青春期开始，对于所有有生育意愿的女性在日常糖尿病门诊诊疗过程中应渗透孕前咨询与教育。（C）    3、应对计划怀孕的糖尿病女性患者进行病情评估，若合并有糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变以及心血管疾病会对妊娠产生影响者应予以治疗。（E）    4、女性糖尿病患者在受孕之前需要对正在使用的药物性进行调整，因为妊娠普遍对于治疗糖尿病及副作用的药物是禁用证或慎用的。这些药物包括ACEI类，ARB类药物以及大多数非胰岛素的降糖药物。（E） (3)​ 老年糖尿病患者的治疗： 建议： 1 、对于身体机能和意识认知功能尚正常，对寿命期望较强烈的老年患者，可以采用年轻成人患者的血糖控制目标。（E）    2、不符合上述标准的老年患者，血糖控制目标可个体化设定，但都应尽量避免出现高血糖症状以及由血糖过高引起的急性并发症。（E）    3、考虑到获益的时间以及患者的个人情况，应对其他心血管危险因素进行治疗。所有老年患者都有高血压治疗的指证。对于预期寿命在一级或二级预防获益时间内的患者，应予以降脂治疗和阿司匹林的应用。（E）    4、对老年患者糖尿病并发症的筛检可根据其个体情况选择进行。但应着重于部分可能造成功能损害的并发症。（E） (4)​ 囊性纤维化糖尿病： 囊性纤维化糖尿病（CFRD）是囊性纤维化患者最常见的一种合并疾病，发病率在青少年和成年患者中分别为20%和40%~50%。这一类型的糖尿病患者通常伴有严重营养不足以及肺部炎症。呼吸衰竭是其主要的死亡原因。女性CFRD患者其病变的严重程度以及预后较男性而言更差，但具体原因尚未能明确。CFRD的首要病变是由于部分胰岛组织的纤维变形坏死而导致的胰岛素分泌不足。这一类患者还存在已经明确的与β细胞及胰岛素抵抗相关的基因遗传特征。让人觉得鼓舞的是，目前有证据显示，通过早期诊断以及胰岛素冲击疗法的治疗，可以有效降低这部分伴或不伴糖尿病的囊性纤维化病变患者的死亡率，并且这种该善预后的作用在女性患者中同样存在。 根据2009年由ADA、囊性纤维化病变基金会以及劳森威尔斯金儿科内分泌协会共同举办的关于CFRD会议的共识，关于CFRD 的临床治疗建议将在2010年内公布。 新增了有关糖尿病相关囊性纤维化的内容。 十三、各种环境的糖尿病治疗： (1)​ 糖尿病院内治疗： 建议：    1、所有入院患者，他们的糖尿病诊断应明确记录在医学文书中。（E）    2、应该对所以患者进行血糖监测，并且将监测结果告知其治疗小组成员。（E）    3、血糖控制目标：    1） 重症患者：应对持续高血糖的患者，以血糖不高于10 mmol/L（180 mg/dl）为阈值，开始予胰岛素治疗。一旦胰岛素治疗开始，对于大本部分重症患者而言，血糖应控制在7.8 mmol/L-10 mmol/L（140-180 mg/dl）。（A）这些患者需要采用静脉内胰岛素补充疗法。这一疗法已被证实可在不增加严重低血糖风险的情况下，发挥有效并且安全的控制血糖作用。（E）   2）非重症患者：目前尚缺乏相关证据支持特定的血糖控制目标。如果用胰岛素治疗，在确保安全性的前提下，餐前血糖控制的目标约为<7.8 mmol/L（<140 mg/dl），随机血糖控制在<10 mmol/L（<180 mg/dl）。既往血糖控制良好的患者，如病情稳定，可以选择更为严格的血糖控制目标。有严重合并症的患者，血糖控制目标可适当放宽。（E）    4、 对于非重症患者，由基础胰岛素，餐前胰岛素和校正胰岛素组合而成的皮下注射胰岛素治疗方案是达到并保持良好的血糖控制的最佳方案。（C）除基础胰岛素、餐前胰岛素之外，推荐使用校正胰岛素以校准餐前高血糖的情况。（E）    5、 对尚未确诊糖尿病的患者使用以下可能引起高血糖的治疗手段，如大剂量糖皮质激素，开始使用肠内或肠外营养或者其他药物，如奥曲肽，免疫抑制剂等，应同时进行血糖的检测。（B）如果高血糖持续存在，则有必要采取相应降糖治疗。这些患者的血糖控制目标应与糖尿病患者一致。（E）    6、 应为每位患者制定低血糖治疗方案。应注意关注患者院内低血糖发生的情况。（E） 7、​  如果在入院前2-3个月没有进行A1C的检测，则应对每一位入院患者进行A1C检 测。（E） 8、​ 对所有入院过程中发现有高血糖但尚未诊断为糖尿病的患者，应该在其出院时制定有一个合适的随访检测和诊疗方案。（E） 根据对危重症患者严格血糖控制目标提出质疑的新证据，对“院内糖尿病诊治”部分进行了全面修订。