急性肺栓塞

nullnull 肺 栓 塞 系内源性或外源性栓子堵塞肺动脉 或其分枝引起肺循环障碍的临床和 病理综合症。null肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺梗死（pulmonary infarction，PI)：肺栓塞发生肺出血或坏死者。 深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ,DVT） ＰＴＥ与ＤＶＴ共属于静脉血栓栓塞症(ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍ ｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＶＴＥ),为ＶＴＥ的二种类别。null欧洲心脏病学会PE工作组将PE分为两大类：大块PE和非大块PE。 大块肺栓塞（massive PE)：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴休克和/或血压下降者（收缩压<90mmHg或血压下降≥40mmHg，持续15 min以上）。 非大块肺栓塞（non-MPE），次大块肺栓塞（ submassive PE）右室运动机能减退者。 null一 【流行病学】 一、发病率与患病率 迄今，PE发病率仍然不清。由于DVT是PE的标志，51%-71%DVT患者可能发生PE，故推测肺栓塞的发病率可能不会太低。美国每年估计约有65万-70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。 阜外心血管病医院连续900例尸检资料发现，肺段以上肺栓塞占肺心血管疾病的11.0%。242例住院肺血管病患者分类调查，肺栓塞占肺血管疾病的第一位。 null 国外情况 美国：死亡率居人口死因第三位，仅次于 冠心病和肿瘤。 法国发生率同心肌梗塞。 70%以上严重肺梗塞被漏诊，未被治疗者 死亡率约30%，经充分治疗可降至2~8%。 国内情况：过去报道甚少，1998年有3个专 题被列入国家“九五”攻关项目。 null发病趋势 在我国呈迅速增高趋势，原因 如下： 1 诊断技术提高。 2 患病绝对数上升—人口老龄化；不良生活 方式（吸烟、饮酒、饮食不合理、少活动等） 使高血压、糖尿病、冠心病发病率增加；“经 济舱综合症”。 3 科技因素：有创性捡查治疗日益普及，如 冠造、架桥术等均增加危险。null二、危险因素 血栓形成的三个因素：即静脉瘀血、血液高凝性和血管内皮损伤。在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。 （1）年龄与性别 肺栓塞以50岁-60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。20岁-39岁年龄组女性深静脉搏血栓病的发病比同龄男性高10倍。40岁以下出现栓塞的患者以基因缺陷为常见。null（2）血栓性静脉炎、静脉曲张 绝大数PE是以下肢静脉病开始，以肺疾病终结，栓子最多来自骨盆和四肢静脉。51%~71%下肢深静脉血栓形成患者可能合并PE。 （3）心肺疾病 慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%~50%PE患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%，特别是房颤伴心衰患者尤易发生。 null（4）创伤、手术 PE并发于外科或外伤者约占43%，其中创伤患者约15%并发PE。 尸检发现胫骨骨折45%~60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发现PE。 大面积烧伤和软组织创伤也可并发PE。 冠状动脉搭桥术后PE发生率为4%。 （5）制动 即使是短期（1周内）制动也易于导致VTE。 在实施疝修补术的患者中，DVT的发生率大约为5%，腹部大手术为15%~30%，髋骨骨折的患者中为50%~75%，脊髓损伤的患者中为50%~100%。 大约1/4的术后PE发生于出院之后。 null（6）肿瘤 癌症能增加PE的危险，其并发PE的原因可能与凝血机制异常有关。 近期研究明，10%的所谓特发性PE患者随后发生癌症。 （7）妊娠 孕妇VTE的发生率比同龄未孕妇女高5~7倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期，其中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于分娩后，确切机制不清。null（8）避孕药 服避孕药的妇女VTE的发生率比不服药者高4~7倍。 最新研究提示，第3代口服避孕药使用者中，VTE的危险性进一步增加，年发病率达到0.01%~0.02%。 绝经后激素替代治疗（HRT）也使DVT的危险性增加3倍。 null（9）其他 如肥胖，超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加。 脱水、红细胞增多症、糖尿病、肾病综合征等也易发生血栓病。 有创检查和治疗（如静脉留置管、静脉内化疗）使VTE也变的更常见了。 吸烟是PE的独立危险因素。null二、【病理和病理生理改变】 一、病理改变 PE栓子多为血栓，空气、脂肪、羊水等少见。 多数PE是以下肢静脉病开始，以肺疾病终结。 栓子最多来自骨盆或四肢静脉，有人统计“母血栓”85%来自下肢；源于腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及头颈静脉者各占5%。 肺梗死不多见，仅占尸检PE的10%~15%，且多发生于原有心、肺疾病，支气管循环障碍或肺静脉高压患者。 null二、病理生理改变 血动改变 ↗→ → → → → → → → → ↘ 肺动脉栓塞→广泛肺动脉收缩→肺高压→右心功能不全 ↙ ← ← ← ↓← ← ← ↙ 血压下降←心输出量下降 ← ← ↘ 肺内分流→氧合血 ↓ 侧枝开放 减少 冠脉灌注减少痉挛 → →心肌缺血← ← ←←↓ ↓ →猝死← ← ← ↓ 注：肺血管阻塞截面积30~50%以上肺动脉压力升高； 阻塞30%左右肺血管压力略有增加；阻塞50%以上肺血 管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加；阻塞 85%以上则可发生猝死。 null呼吸系统病理生理改变 血小板活性←肺动脉栓塞→肺通气/灌注失调→肺内分流 物质增加 ↓ ↓ ↓ ↓ →支气管痉挛 肺萎陷不张 右房压增加 ↓ →肺血管通透性 ↓ ↓ ↓ ↓ 肺泡上皮 肺顺应性 ↓ 心肺病理 肺水肿← ← 通透性增高 下降 卵园孔 恶化 肺出血 ↓ 开放 ↓ ↓ ↖ 低氧血症 肺通气弥散 ↓ ↖ ←低碳酸血症← ← ← ← ← ← ← 进步恶化 ↓ ↑ ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← null呼吸功能改变 较大的PE可引起反射性支气管痉挛，血栓释放介质，使气道收缩，低肺通气量，呼吸困难。 栓塞后肺泡表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降；肺泡上皮通透性增加，肺水肿，通气和弥散功能下降。 肺栓塞后，栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换；致肺通气/灌注比严重失衡，低氧血症。 null三、【临床表现】 四个临床症候群： 急性肺心病 肺梗死 “不能解释的呼吸困难” 慢性反复性肺血栓栓塞null临床类型 1 急性肺源性心脏病型： 见于栓塞 2个肺叶以上的患者； 2 肺梗死型：常为外周血管堵塞所致； 3 “不能解释”的呼吸困难型：栓塞面积相对较小。 4 慢性栓塞性肺动脉高压型：可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可由下肢深静脉血栓等反复肺动脉栓塞所致，肺动脉壁附着的血栓被机化，肺动脉及分枝内膜增厚，管腔狭窄，肺动脉压力常渐进性增高；null一、PE的常见症状 呼吸困难 最常见，约占84%—90%。 胸痛 约占70% 咯血 约占30% 惊恐 约占55% 咳嗽 约占37% 晕厥 约占13% 腹痛 null二、体格检查 （一）一般检查 低热，约占43% 呼吸频率增快，约占70% 窦速，约占44% 紫绀，约占19% 多汗，约占11% 低血压，少见。提示为大块PEnull（二）心血管系统体征 主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的表现。 53%有肺动脉第二音亢进。 可出现颈静脉充盈，搏动增强，是PE重要的体征，也是右心功能改变的重要窗口。 null（三）呼吸系统体征 气管移向患侧 隔肌上移 病变部位叩诊浊音 肺野可闻及干湿罗音 null（四）深静脉血栓的症状与体征 在注意ＰＥ的相关症状和体征并考虑ＰＥ诊断的同时,要注意发现是否存在ＤＶＴ,特别是下肢ＤＶＴ。下肢ＤＶＴ主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。 null四、【辅助检查】 （一）实验室检查： 血浆Ｄ 二聚体(Ｄ ｄｉｍｅｒ): Ｄ 二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。Ｄ 二聚体对急性ＰＥ诊断的敏感性达92%～100%,但其特异性较低,仅为40%～43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使Ｄ 二聚体升高。在临床应用中Ｄ 二聚体对急性ＰＴＥ有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μｇ/Ｌ,可基本除外急性ＰＴＥ。酶联免疫吸附法(ＥＬＩＳＡ)是较为可靠的检测,建议采用。 null动脉血气分析： 常表现为低氧血症,低碳酸血症,肺泡 动脉血氧分压差[Ｐ(Ａ ａ)Ｏ2]增大。部分患者的结果可以正常。 心电图检查：常见窦速、T波倒置和ST段下降。（急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助于肺梗塞的诊断，反之可误诊为其它心脏病!) null(二）影像学捡查 1 X线胸部平片 急性PE患者约80%不正常。常见征象有盘状肺不张、肺浸润或肺梗死阴影及胸膜渗出，多呈楔形，凸向肺门，底边朝向胸膜，也可呈带状、球状、半球状和不规则形及肺不张影；膈上外周楔形密影（Hampton驼峰）提示肺梗死。患侧膈肌抬高（40%~60%）。 典型的是右下肺动脉呈香肠样和Westermark征 用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。null 2 超声心动图 直接征象：肺动脉主干及/或左右分枝栓塞； 间接征象：右室扩大，室间隔左移，左室变小， 右室运动减弱，肺动脉增宽，肺高压， 三尖瓣返流。 应同时查下肢深静脉。 null3 放射线核素: 肺通气/灌注（V∕Q）扫描，是ＰＥ重要的诊断方 法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气 显像不匹配。作为较敏感的筛选方法，出现变化比 普通X片早。有研究其阳性预测值为92%，阴性预 测值为88%。 null4 螺旋 CT和电子束CT ： 可清楚显示血栓的部位、形态、与血管壁的关系及内 腔受损的情况，与肺动脉造影对比研究，对中央型 肺栓塞诊断的敏感性特异性均为100%，累及肺段 者敏感性平均为98%（91~100），特异性平均为97% （78~100），可鉴别诊断胸肺疾病，对中央型肺栓塞， 可代替肺动脉造影。对肺段以下肺栓塞诊断尚困难， 但肺段以下外围肺梗塞机会仅占6%。PE的确诊手段之一。 到目前为止对肺动脉栓塞的诊断螺旋CT 血管造影明显优于MRI。 null5 肺动脉造影 是诊断的金标准 因病情紧急，常无法进行，目前仅用于复杂疾病的 鉴别诊断及获得血流动力学资料。 为ＰＴＥ诊断的经典与参比方法。其敏感性约为98%， 特异性为95%～98%。 肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重并发 症的可能性分别为0 1%和1 5%, 应严格掌握其适应证。 如果其它无创性检查手段能够确诊ＰＥ,而且临床上 拟仅采取内科治疗时 ,则不必进行此项检查。 null6 下肢深静脉检查 ： PE栓子多来自下肢深静脉，因此，静脉血 栓形成的发现能间接提示PE的可能存在。 7 磁共振检查 类似于导管造影，但敏感性和特异性较低。 null 急性肺栓塞的诊断程序和策略 高危因素 ↓ 心电图/胸片 ———————症状体征————————动脉血气分析 ↓ 下肢DVT检查———————超声心动图———————D-二聚体测定 ↙ ↓ ↘ ↓ 诊断性结论 ← ← ← ← ← ↙肺灌注/通气显像 ↘ ﹤500µg/L可排除肺栓塞 ∣ 高度可能肺栓塞↙ ↓ ↘ ↓ ↓ ↓ 低中度可能肺栓塞 ↓ ↘→ → → →正常 肺栓塞治疗← ↙ ↓ ↙ ↓ ↑ ↓ ↙ 排除肺栓塞 ↑ 增强CT / MRA ↑ ↑ ← ← ← ← ← ← ↙ ↓ ↘ → → → → → → 正常 诊断性结论← ← ← ← ← ← 肺动脉造影→ → → → → → → → → → ↑ null五 治疗 （一）一般治疗：应监护；绝对卧床；镇痛（用吗啡或杜冷 丁等）。 （二）呼吸循环支持： 1 供氧：面罩或气管插管给氧，若用机械通气，建议用低 潮气量（7mL/Kg） 2补液：主张低液体负荷。 3升压药：低血压或休克者可静脉滴注多巴胺、阿拉明，收缩 压应在90mmHg以上。 null（三）溶栓治疗：较单独抗凝明显优越，可迅速溶解 血栓，改善血动参数；有利静脉血栓溶解，降低再 发率；阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺高 压的发生率；提高大块肺栓塞存活率。 1 指征： （1）大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）—此类患者 应无一例外； （2）肺栓伴休克； （3）原有心肺疾病的次大块肺梗塞引起的循环衰竭。 2禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。 null相对禁忌证： （1）大手术、分娩、器官活捡或不能压迫的血管 穿剌史、胃肠道出血史（10天内）；（2）2个月内 出现过中风；（3）15天内出现过严重外伤； （4）1个月内进行过神经外科手术或眼科手术； （5）控制不好的重度高血压（SBP>180mmHg, DBP>110mmHg）；（6）近期心肺复苏； （7）血小板<100000/mm3；（8）妊娠；（9）感染 性心内膜炎；（10）糖尿病出血性视网膜病变； （11）肝肾疾病；（12）出血性疾病。 null3 时间窗：症状发作后2周内。 4 溶栓方案：尿激酶2万U/Kg/2h（60Kg则为120万U/2h） 静脉滴注；r-tPA50~100mg/2h 静脉滴注。 5 并发症及副作用：出血，多见于穿剌部位，颅内出 血发生率1~9%，尿激酶其它副作用少见。 6溶栓治疗监测 治疗前查血型、血小板及凝血功能，过程中 一般不需监测APTT、纤维蛋白元及其它凝血指标，应观察出血 情况。溶栓过程不用肝素。溶栓完成后应测PTT，如小于对照值 2.5倍（或小于80秒）开始应用肝素（不用负荷剂量），PTT维持 在对照值1.5倍—2.5倍。如不能及时测定PTT，可于溶栓后 即给予肝素。 null（四） 抗凝 为防止发展与复发 1 指征：溶栓后；不具溶栓指征者单独抗凝。 2禁忌证：血小板减少；活动性出血；凝血功能障碍； 严重未控制的高血压；近期手术 ；等等。对确诊肺栓 塞者算相对禁忌。 null 3方法 ： 肝素的使用 （1）大块肺梗塞应使用普通肝素，欧洲心脏病学会推荐剂量：负荷5000~10000U静脉注射，维持剂量是800~1250U/h或15~20U/kg·h，根据体重调整速度，目标APTT是对照值的1.5~2.5倍，使用后4~6小时测APTT。国内程显声推荐剂量：负荷量2000~3000IU/h静注，继之750~1000IU/h或15~20IU/kg/h维持，目标APTT为对照值的1.5~2倍。应用至临床情况平稳，通常用7~10天。 （2）无低血压、休克或右心功能不全可用低分子素。 注意：大手术后12~24小时不能使用肝素，妊娠可用肝素但应增加剂量，癌症血栓复发率增加需长期抗凝。 null 华法林的使用：肝素达有效治疗水平后开始加用。 剂量：起始2~3mg/日，根据INR（目标2~3）调整， 负荷量不比维持量能更快达标，反而可引起暂时高凝 状态，故必须合并用肝素4~5天直至INR2.0~2.5至少 2天，然后仃用肝素，达标前INR监测qd，治疗头2周 查每周2次，达标且稳定后每周1次或更少，长期治疗 者每4周1次。口服抗凝药疗程通常6个月至1年， 并发肺高压和肺心病者、恶性肿瘤或复发性静脉血栓 应无限期治疗。 INR>3时出血常见，可用维生素K对抗，严重出血用 VitK、新鲜血浆、凝血酶元复合物等；最严重的副作 用是皮肤坏死，发生于治疗后第1周，与蛋白C、蛋 白S和恶性肿瘤有关；妊娠头3个月及分娩前6周可用 肝素，哺乳期可用华法林。null（四）介入治疗 适应症： 1急性大面积肺梗伴进行性低血压、严重呼吸困难、休克、 晕厥、心跳骤仃者； 2溶栓有禁忌证者； 3开胸有禁忌证者； 4伴有极易脱落的下腔静脉及肺静脉血栓者。 方法：导管内溶栓、局部机械消散术、球囊血管成形术、导管 碎栓和局部溶栓术、腔静脉滤器置入术等。 null（五）外科治疗 慢性栓塞性肺动脉高压内科治疗 效差，根治需肺动脉血栓内膜剥 脱术或肺移植。null（六）下肢深静脉血栓的治疗 1 一般治疗：卧床、患肢抬高、弹力绷带等。 2 溶栓：尿激酶25万~50万单位/2h，患肢末梢给药，连续一周静脉滴注，肝素抗凝7~10天。 3抗凝：肝素与肺栓塞用药方法剂量相同，应维持APTT在对照值的1.5~2.5倍，一般连续用药7~10天；也可用低分子肝素。疗效与肝素相似。后用华法令抗凝，应合用肝素4~5天，应维持INR达2~2.5。一般需用6个月。必要时需长期或终身抗凝。 4导管溶栓：将导管顶端送至血栓内并留置，通过导管头注入溶栓药。 null5 下腔静脉滤器 （1）目的 预防肺栓塞的发生。 （2）适应证：确认栓子来源于下腔静脉系统，抗凝治疗有禁忌或有并发症，或肺栓塞复发，或有高危近端静脉血栓形成，或有肺动脉高压的慢性复发性肺栓塞及肺栓塞外科手术者。null【PE的自然病程和预后】 主要取决于是否发现栓塞并进行治疗、原有心肺疾病、栓塞的范围、血流动力学改变的程度、年龄及时性血管内皮血栓自溶活性等。 其中11%死于发病1小时以内，89%活到至少1小时以上。但71%未被诊断，得到诊治的仅为29%。治疗的患者中至少92%可存活，8%死亡。 null急性PE患者如不在短期内死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。至少有两个机制：①数小时内栓子移向远端肺动脉；②数天或数周内发生深解，最短者14天血栓完全消失。 当怀疑PE时，超声心动图测出的右心负荷过重是近期预后的主要决定因素。 PE复发危险性很大，尤其是发病后4~6周内。在缺乏抗凝治疗情况下危险性大增。null大块PE发生之前1周，常有许多小的PE形成。 PE急性期后的预后主要取决于充分的血栓溶解以及肺动脉和深静脉系统的血管重建。 部分患者严重的肺动脉高压是由于无症状复发性PE所致。其本质与急性PE不同，如不治疗通常在发病后2~3年内死亡。null