泌尿外科手术记录

一、前列腺电切术 手术步骤和经过： 1.麻醉成功后，截石位，术区碘伏消毒，铺无菌巾。 2.置入美国顺康F25.6电切镜鞘克服后尿道阻力入胱。30度镜见前列腺两侧叶中叶均大，以中叶为主。精阜山丘状。N-距离4.5厘米。 3.电切功率设为207瓦，电凝功率设为70瓦。 4.电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层。 5.依次电切两侧叶方法同前。 6.最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面。 7.创面彻底止血，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块，（送检病理。） 8.胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压胱，尿流满意。无尿失禁。 9.尿道置入F20三腔导尿管一条，囊内注水30毫升。冲洗液淡红色。术毕。 手术小结： 1.麻醉满意，术中顺利。 2.术中出血约50毫升。未输血。 3.切除前列腺组织碎块约40克。 二、睾丸扭转 手术步骤和经过： 1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。 2.取右侧阴囊外侧垂直切口，长约3厘米。分层切开阴囊皮肤，肉膜层。 3.止血钳提起睾丸三层鞘膜，切开。探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极，附睾头边，长约0.7厘米，有蒂。暗红色，水肿状。右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度。右侧睾丸稍水肿，色暗红。 4.切除扭转之右侧睾丸附件，送检病理。 5.复位睾丸精索，5分钟后，右侧睾丸颜色恢复正常。决定保留右侧睾丸。以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针。 6.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。 手术小结： 1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。 2 术后右侧睾丸位置满意。 三、隐睾牵引固定术 手术步骤和经过： 1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。贴保护膜。 2.取右侧腹股沟切口，长约4厘米。分层切开皮肤，皮下，暴露腹外斜肌腱膜，寻及外环，切开腹外斜肌腱膜，无神经副损伤。 3.于腹股沟管中段寻及隐睾。切开睾丸鞘膜突，见右侧睾丸附睾大小，形态无异常。 4.于右侧腹股沟内环处将睾丸鞘膜囊与精索分离，并横断睾丸鞘膜囊。在鞘膜囊高位4号丝线作一荷包缝扎。 5.用锐性与钝性分离相结合的方法将精索上的纤维结缔组织仔细分离将精索松解。钳夹切断睾丸引带，并切开精索外侧韧带使得精索移向内侧。 6.精索充分游离后，使得隐睾可以无张力置入阴囊内。 7.手指在腹壁深筋膜的深面向阴囊内进行分离，直达阴囊的底部。 8.在阴囊中部切开阴囊皮肤，用血管钳在阴囊与肉膜间分离出一个足够容纳睾丸的间隙。切开肉膜层。将右侧隐睾通过肉膜口牵引入肉膜外间隙。精索无扭转。1号丝线缝合肉膜切口，仅容精索通过。防止睾丸之回缩。 9.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合腹股沟切口及阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。 手术小结： 1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。 2.术后右侧隐睾牵引位置满意。 四、同种异体肾移植术 手术程序： 皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘 切口： 右下腹部斜切口 长度：15 公分 发现病理： 供肾为右肾，大小约9×6×4cm3，表面无花斑，苍白色，光泽好，供肾动静脉各一根，无破损，动脉长度充分，静脉稍短。供肾输尿管一根，系膜缘较完好，长度约8cm，供肾热缺血时间约5分钟，冷缺血时间约9小时。 处理步骤： 1． 麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾，取上述切口。 2． 依次切开皮肤，皮下各层组织，显露并钝性扩大右侧髂窝。 3． 显露右侧髂外静脉，剪断并结扎血管鞘及其间淋巴管。 4． 显露右侧髂内动脉，剥离其上血管鞘，患者髂内动脉短，自髂动脉分叉处至髂内动脉分出分支处仅约2cm。 5． 右侧髂外静脉上沙氏钳，阻断血流，先用尖刀切开血管壁一小口，肝素水冲洗，并用剪刀剪至适宜长度。 6． 将供肾置入右侧髂窝，将供肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，（4点法，6-0尼龙线连续锁边缝合）。吻合结束前肝素水冲洗。 7． 双重结扎远端髂内动脉，近端上血管夹两把，剪断髂内动脉，肝素水冲洗。患者动脉硬化，血管壁较厚、僵硬而有分层。 8． 将供肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合（3点法，6-0尼龙线间断缝合），吻合结束前肝素水冲洗，并注入异搏定。 9． 检查见动静脉吻合口无漏血后开放肾脏血流，约5分钟后见少许澄清淡黄色尿液自输尿管断端流出。 10． 上导尿管，注水使膀胱充盈，将双J管置入输尿管断端及膀胱，将受体输尿管与膀胱行乳头状吻合，并行抗返流处理，注意勿扭曲输尿管。 11． 检查术域未见活动性出血，于肾周及输尿管吻合口周各置血浆管一根。 12． 再次检查术域，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意清点手术器械无误后，逐层关闭上述切口。 五、根治性膀胱切除术+正位可控盲升结肠膀胱术 手术程序： 皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘 切口： 下腹部正中切口（绕脐） 发现病理：膀胱与周围分解尚清，腹膜后，膀胱周围未触及肿大淋巴结。剖开膀胱见其内有多处肿瘤，较大者约3cm×3cm×3cm，菜花状，小者约0.2cm×0.2cm×0.2cm。膀胱腔内可见少许坏死组织及血凝块。 处理步骤： 1． 常规消毒铺无菌巾，取上述切口。 2． 依次切开皮肤，皮下，腹直肌前鞘，牵开腹直肌，显露膀胱前间隙及耻骨后间隙 3． 向前列腺尖部钝性分离膀胱及前列腺，切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛。 4． 分理出前列腺尖部，自其下穿过尿管，并于该处剪断之 5． 掀起前列腺尖部，向上分离之。 6． 打开腹膜，进入腹腔，与腹膜返折处（附着于膀胱前壁处）细心分离膀胱前壁及顶部，底部。 7． 找到双侧输尿管，尽可能向远端分离，保证足够长度后，剪断并结扎远端，近端插入8号尿管。 8． 分离膀胱底，精囊，双侧输尿管（剪断并结扎），将膀胱，前列腺，精囊切除（含输精管残端及输尿管残端） 9． 检查回盲肠及升结肠，未见明显异常。 10． 截取回盲肠及升结肠各约15cm，带血管蒂。 11． 将回肠远端与升结肠近端行端端吻合（全层＋浆肌层缝合） 12． 分别用生理盐水及甲硝唑冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净，并用无水乙醇灌注约15分钟后再次冲洗截取肠段。 13． 用3－0肠线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱（贮尿囊），并于浆肌层缝合加固。 14． 将结肠带去带化处理。 15． 将双侧输尿管断端与贮尿囊（结肠壁）吻合，留置3mm输尿管支架管各一根，并行抗返流处理。 16． 于升结肠最低处剪开一小口，与尿道断端吻合（4点法，1－0合成线），之前插入尿管，注水充盈气囊，稍用力向外牵引。 17． 检查回盲肠升结肠血管蒂，张力不明显，血管搏动良好。 18． 腹膜化，尽可能将膀胱置于腹膜外。 19． 于耻骨后及腹腔内各留置血浆管一根，甲硝唑冲洗腹腔，吸净后，注入透明质酸钠2支。 20． 于耻骨后检查，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意，肠管吻合处通畅。逐层关闭腹部切口。 伤口引流： 双侧输尿管支架管各一根 尿管一根 耻骨后，腹腔内血浆管各一根 伤口缝合： 7号丝线缝合腹膜，腹直肌前鞘 1号丝线缝合皮肤 经过情形： 手术经过顺利 手术后诊断： 膀胱多发癌 六、PCNL术 病人情况：右孤立肾结石如图 照影显示多个肾盏积水。 术中顺序： ü 截石位，逆行插管 ü 俯卧位，C臂机定位 ü 选择穿刺点：十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6.5CM ü 穿刺，证明穿刺成功 ü 置入斑马导丝，扩张 ü 置入输尿管镜 ü 观察各孔及通道，碎石 ü 碎石结束，输尿管放入斑马导丝，置入双J管 ü 再观察后，放肾造瘘管 ü 留置尿管。 结果：穿刺2-3个点，第3点穿刺后抽吸有液体吸出，置入斑马导丝顺利。各个盏的结石被碎掉，结石表面有脓苔。 体会： 1. C臂机成像是反像（即左右相反），其只能了解大致穿刺的方向，而不能准确各个方向，熟悉C臂机是重要的一步。 2. 穿刺深浅要适度，开始时宁浅勿深。 七、尿道肉阜切除术 1.麻醉成功，截石位，术区碘伏消毒、铺巾。 2.留置F20三腔尿管，向腹部牵引，见尿道6点处约0.6厘米大小的深红色肿物。表面光滑。 3.分别在尿道肉阜边缘3，6，9点处以7号丝线缝牵引线。在牵引线外侧以眼科剪刀剪开尿道粘膜，向外侧牵引尿道，暴露尿道肉阜上缘。继续用眼科剪刀将尿道肉阜完整切除。 4.彻底止血，清点纱布器械无误后，以4－0可吸收缝合线对位缝合尿道粘膜。术毕。 手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。 2.缝合创缘无渗血。尿道外口无偏斜。 八、耻骨上膀胱切开取石术 1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾 2.取耻骨上正中切口长约5CM,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,向上推开腹膜返折,充分显露膀胱壁. 3.于膀胱壁切开一长约2CM切口,膀胱内见蚕豆大小的结石三个,灰黄色,表面光滑,完整.于膀胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物. 4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0可吸收缝线连续缝合闭合膀胱,1号丝线间断缝合膀胱外的筋膜及浅肌层. 5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合. 6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量50ml,术毕病人安返病房. 术后诊断:膀胱结石,引流物:乳胶管一个 九、左肾盂切开取石＋左肾实质切开取石术 1.硬膜外麻成功后,病人取右侧卧位,常规消毒铺巾 2.取左腰部第11肋间切口，长约8cm，依次切开皮肤，浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,腹横肌,肋间外肌,推开肋间内肌,保护并撑开切口,充分显露肾脏. 3.打开脂肪囊,于肾下极下方找到输尿管,并用尿管悬吊,沿输尿管向上游离到肾盂.见肾窦内型肾盂.形切开肾盂,见少量黄色混浊尿液流出.吸净,取石钳于各个肾盏内取出黄豆大小结石7-8个,肾上盏内有一较大结石,取石钳无法取出.于肾上极最薄处切开肾实质,取出一约2.5×3.0×0.8结石.2-0可吸收缝线8字缝合肾实质切口,于肾盂切口内插入尿管,盐水冲洗到无血性液及碎石为止.向下探查,下段输尿管通畅.2-0可吸收缝线间断缝合闭合肾盂切口. 5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于肾盂切口旁置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合. 6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量320ml,术毕病人安返病房. 术后诊断:左肾多发性结石,引流物:乳胶管一个 十、腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术 1.全麻成功后,病人取平卧位，向左侧倾斜30度,常规消毒铺巾． 2.于脐下做一长约１cm切口，切开皮肤，浅筋膜，刺入气腹针，证实在腹腔后，人工气腹．置入穿刺器后放入腹腔镜．分别于剑突下和腋前线下做1cm和 0.5cm切口，分别置入穿刺器． 3.将结肠拉向内侧，沿结肠旁沟寻找囊肿．术中见右肾有一巨大囊肿，约8.0×9.0×11.0cm3大小，壁薄，内充满淡黄色澄清液体．打开后腹膜，充分游离囊肿后，切开囊壁，吸净囊内容物．检查囊肿未与肾盂相通．将大部分囊壁切除． 5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,排出腹腔内气体，出穿刺器．缝合. 6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量180ml,术毕标本送病理，病人安返病房. 术后诊断:右肾巨大囊肿,引流物:无 十一、膀胱癌根治+回肠代膀胱术 1.全麻成功后,病人取平卧位，拔除尿管,常规消毒铺巾． 2.取耻骨联合上正中切口长约１5cm，切开皮肤，浅筋膜，白线,腹膜外脂肪,腹膜,入腹,洗手. 3.探查:肝脏,腹膜后,肠系膜根部,盆壁无结节.打开后腹膜,显露双侧输尿管,发现左侧输尿管明显扩张,直径约3.0 cm,管壁变薄,内充满浅褐色尿液,膀胱与子宫及左侧髂血管有粘连.术中诊断,拟行膀胱癌根治+回肠代膀胱术 4.距离膀胱4 cm,找断双侧输尿管.远端结扎+缝扎,近端插入细尿管,固定后接手套.切断子宫阔韧带,圆韧带,主韧带.缝扎+结扎后切断子宫动脉.剥离膀胱顶部及后部腹膜.从两侧向中间剥离.剥离到膀胱颈部以下,切断尿道,切除膀胱.远端缝扎+结扎.切除子宫及输卵管.肠线缝合闭全阴道残端,间断全层缝合+浆膜层包埋. 5.距回肓部约15cm,切取一段长约15-20 cm的带蒂回肠肠绊.断端血运佳.闭合原肠管远近端:后壁,间断全层+间断浆肌层缝合,前壁,间断内翻+间断浆肌层缝合.吻合口约3 cm,吻合完毕后检查吻合口无张力,通畅.闭全切取肠绊的远端:肠线连续全层缝合+间断浆肌层缝合.提起肠绊及双侧输尿管近端,行端端吻合:肠线连续全层缝合,吻合口通畅,无张力.吻合完毕后,将尿管从肠绊中引出,于麦氏点做一长约3 cm的椭圆形切口,切除皮下脂肪,切开腹外斜肌腱膜,腹直肌.腹膜,经由腹壁开口将肠绊引出4-6 cm,将肠绊与腹壁各层间断缝合固定.造瘘口高于皮肤2 cm.血运佳.肠绊无张力及扭转. 6.严格止血,5-FU0.75+蒸溜水500ML,浸泡腹腔15分钟.清点器械纱布无误后,于肠绊内置胶管一条.,于盆腔内置一条乳胶管一条从侧腹壁引出.层逐缝合. 7.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血600 ml,未输血,尿量500ml,术毕标本送病理，病人安返病房. 术后诊断:膀胱癌,引流物:尿管2条,1条乳胶管,1条胶管 十二、睾丸切除术 手术步骤: 1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾. 2.阴囊根部切口,切开皮肤,肉膜,游离出精索. 3.切开精索鞘膜,分别结扎精索血管和输精管.血管应贯穿缝扎,以免滑脱出血. 4.提起精索,沿壁层鞘膜表面钝性游离,至阴囊底部. 注意结扎出血点.然后钳夹,切断并结扎睾丸与阴囊底部的联系. 4.阴囊置一橡皮片引流,逐层缝合切口. 注意事项: 睾丸恶性肿瘤,切口应超过外环以上,先结扎精索血管,再游离睾丸,以减少肿瘤扩散的机会.拆线后,应行放射治疗. 术后诊断:异位睾丸发育不良,引流物:橡皮片一条. 十三、精索静脉曲张高位结扎术 在进行手术前,应检查精索静脉曲张是否为腹膜后新生物压迫引起的,特别是右侧,并了解侧支循环情况.若同时有精索外静脉回流障碍,则不能单纯结扎精索内静脉,而应行曲张静脉切除. 精索静脉于阴囊内呈丛状,在腹股沟管内逐渐汇合,至内环处合成2-3支精索内静脉,入内环至腹膜后,便成1-2支.故精索内静脉结扎术,常在腹股沟管内,或腹膜后进行. 手术步骤: 1.腹股沟管内精索内静脉高位结扎术:腹股沟斜切,起自内环,长约4厘米.逐层切开,显露精索,于内环处游离出曲张的静脉.切除一段,分别结扎.再将断端结扎在一起,埋于腹内斜肌,腹横肌游离缘的深面,以缩短精索.间断缝合提睾肌膜后,逐层缝合切口. 2.腹膜后精索内静脉高位结扎术:以内环为止点作长约4-5厘米的腹股沟斜切,切开腹外斜肌腱膜.钝性分开腹内斜肌和腹横肌.将腹膜向内上方推开,在内环稍上方的腹膜后脂肪中即可找到精索内静脉,经常只有1-2支,将其游离,并切断,结扎,然后逐层缝合切口. 注意事项: 腹股沟管内精索内静脉高位结扎术游离精索内静脉的方法是,先找出有搏动的精索动脉,和较硬的输精管,余下的血管均为精索内静脉,可一并结扎.不要首先挤捏精索,否则将引起精索内动脉痉挛和精索内静脉空虚而无法辨认,而误扎动脉. 术后诊断:精索静脉曲张 十四、腹腔镜精索静脉结扎术 麻醉成功后，平卧位，常规消毒铺巾。于脐下横行切开皮肤约1cm，eress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于脐与耻骨连线中点处及左麦氏点分别穿刺置10mm、5mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。 切开左侧腹膜，于腹膜后内环处可见精索内动、静脉和输精管并行。于内环上方找到左侧精索内静脉（两根），并仔细分离出来，将静脉用钛夹夹闭后离断，残端各留置两个钛夹。创面冲洗、吸净，再次检查未见活动性出血后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。 术毕，手术顺利，术中出血约10ml，未输血，患者返PACU 十五、腹腔镜右肾上腺切除术 麻醉成功后，左侧卧位，常规消毒铺巾。于右髂前上极上方横行切开皮肤约1cm，eress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于右腋中线平脐、右肋缘下平腋前线、右肋缘下锁骨中线处穿刺置5mm、5mm 、10mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示） 切开右侧腹膜及结肠旁沟，将左半结肠牵向下方，并向上推开肝脏。切开右肾周筋膜，暴露右肾上腺区域，右肾上腺中部内侧可见一肿瘤，大小约2*2*1.5cm左右，色淡黄，实质性，包膜完整，肿瘤血供丰富，与右肾静脉、腔静脉、肾上极等未见明显粘连。仔细完整分离右侧肾上腺，结扎离断相连血管，将肿瘤连同右肾上腺完整游离。置入器官袋一只，将肿瘤放入袋内，取出体外。创面冲洗，未见明显活动性出血后，喷涂生物蛋白胶，放置引流管一根。清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。 术毕，手术顺利，术中出血约100ml，未输血，安返PACU。 十六、右侧腹股沟淋巴结切取活检术 手术步骤和经过： 1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。 2.见**头被包皮包绕，包皮口狭窄，不能上翻露出**头。于**头右侧可触及直径约1厘米肿物，质地硬。楔形切取**头肿物，送检冰冻病理。4号丝线缝合切取病理处创面。无菌手套包住**头，用7号丝线结扎，以免肿瘤组织污染手术野。 3.等待冰冻病理结果时，取右侧腹股沟韧带下纵切口长约4厘米。分层切开皮肤，皮下，切取右侧腹股沟上群肿大淋巴结两枚。暴露股管，切取右侧肿大之前哨淋巴结一枚。切取淋巴结时以1号丝线分别结扎淋巴输入输出管。防止淋巴瘘。切取之淋巴结送检大病理。彻底止血，清点纱布器械无误后，以1号丝线缝合该切口。外敷无菌敷料。加压包扎。 4.冰冻病理回报为**鳞状细胞癌。决定行**部分切除术。 5.助手以手夹持**根部，控制出血，距离**头肿物上缘1厘米处以手术刀横断**，置入F20气囊导尿管。气囊内注入生理盐水15毫升。向下牵引尿道，暴露清楚**海绵体与尿道海绵体解剖层次，保留**海绵体白膜下缘，以手术刀向近侧切除**海绵体1厘米。再距离**头肿物上缘2厘米处从**背侧切开**皮肤，分别以1号丝线结扎切断**背浅静脉，**背深静脉，**背动脉，横断已经在下方游离的**海绵体。同时环切多余之**皮肤。 6.以3－0可吸收线横行间断缝合**海绵体白膜，缝合时穿过**海绵体中隔。助手松开**根部，**海绵体断端无出血。 7.以3－0可吸收线间断将尿道残端边缘缝合到**皮肤，使重建尿道外口外翻。重建之尿道外口无狭窄。再以1号丝线垂直褥式间断缝合**筋膜及皮肤。无菌敷料包扎切口。最后清点纱布器械无误。术毕。 手术小结： 1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。 2.术中出血约30毫升。切除之部分**及所取三个淋巴结送检大病理。 十七、右侧肾脏错构瘤剜除术的手术 手术步骤和经过： 1.麻醉成功后，左侧侧卧位，左侧腋下腰下膝关节加软垫，抬高腰桥。术区碘伏消毒，铺无菌巾，贴皮肤保护膜。 2.取右侧十一肋间切口，长约20cm。切开皮肤、皮下、腹外斜肌，腹内斜肌腹横肌，背阔肌，下后锯肌，肋间肌，无胸膜损伤。上自动拉钩。 3.前推腹膜，剪开Gerota筋膜，在右侧肾中极外侧见到突出于肾脏包膜，直径约3厘米肿物，包膜完整，表面无肿瘤血管努张。考虑为右侧肾脏良性肿瘤，在肿物边缘肿物包膜外切开肾脏包膜，在肿物包膜外完整剜除肿物。送检冰冻病理。手指捏住肾脏肿物创口，止血。 4.冰冻病理结果回报为“良性病变，考虑为血管平滑肌脂肪瘤”，决定保留右侧肾脏。以2－0肝脏缝合针线八字缝合肾脏创口，将明胶海绵结扎于缝合线内。创口无出血。 5.以4号丝线缝合Gerota筋膜，以包埋肾脏肿物创口，防止肾下垂。 6.彻底止血，置胶管引流一枚，末端燕尾状，一个侧孔。清点纱布器械无误后，放下腰桥。分层缝合肌层，皮下。皮肤钉皮器钉合皮肤。外敷无菌敷料加压包扎。 送检的大体标本： 肿物位于右侧肾脏中极外侧，直径约3厘米。肿物包膜完整。 手术小结： 1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。 2.术中出血约100毫升，未输血。 3.术后双肺听诊，呼吸音无减弱。 十八、包皮环切术 手术步骤和经过： 1.平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。 2.**根部用利多卡因神经根阻滞，笔者的经验是**根周围的皮下打一圈 麻醉剂。 3.背侧纵向切开包皮，在理冠状沟0.5-1.0cm处，上一把血管钳。 4.腹侧包皮同样处理，如果没有把握，可再稍微多留0.2cm的皮肤，前年上海仁济的医生切多了系带，术后患者诉ed，被告了，赔了8万！！！！。 5将血管钳提起，包皮尽量展开，沿包皮内板显示之弧线环形切除内外板，也可以分别将内外板切除，老外报道可以减少出血和术后的水肿，我试过，手术蛮清爽的 6仔细止血，包皮环切其实没花头，但要是你止血不彻底，术后你会很头疼的。 7 内外板间断缝合，线越细越好，笔者喜欢先将系带处吊两针，然后依次在12点、3点、9点各吊一针，然后依次在四个区域缝合，术后不会出现内外板对合不良的情况。 8包扎，这是很重要的一步，科里的老主任喜欢先包一圈凡士林纱布，认为第一次换药时可以减少疼痛，其实凡士林纱布干燥后与皮肤粘贴很紧，笔者建议直接用纱布包扎好，嘱咐患者第二天必须来换药，患者疼痛较轻。 十九、挛缩膀胱扩大术 手术记录 手术日期: 手术前诊断: 结核性膀胱挛缩 手术后诊断: 结核性膀胱挛缩 手术名称: 回肠膀胱成形术。 手术 者: 麻 醉: 全麻 麻 醉 者: 手术经过: 麻醉成功后平卧位，臀部垫高，留置肛管及尿管。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤。铺无菌巾及切口膜。取下腹正中纵切口进入，长约20厘米，切开腹白线，用自动拉钩牵开切口。逐步游离膀胱两侧壁至盆底，分开膀胱颈部与盆壁的间隙，将膀胱与腹膜略做分离。于中间矢状面切开膀胱，前壁切开至膀胱颈部，后壁切开至三角区，将膀胱切开成两半。探查见膀胱容量明显变小，膀胱内未见结核病变，左输尿管口呈洞穴状，右管口未见。左侧插入7号输尿管支架管，用可吸收线固定导管，将其放入橡皮手套内，暂时引流肾盂内尿液。沿左管口环形电切开粘膜至肌层，沿导管向上游离。在膀胱外找到该侧输尿管并钝性向下游离至与内侧会合。在膀胱内左管口右侧约2.5cm 处粘膜作一小切口并在粘膜下潜行至左管口处。将游离的左输尿管末端及支架管一同拉出，输尿管末端缝成乳头并与膀胱粘膜吻合，输尿管与膀胱肌层固定。台下拔除导尿管，台上重新插入F18尿管，气囊注水6ml。 切开腹膜，检查回盲部和升结肠及系膜无异常，距回盲部15厘米的回肠处起，向近端检查25厘米回肠段血供良好，两端上2把肠钳，用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段。分离切开部分肠系膜，在2把肠钳之间切断回肠。在游离回肠袢上方吻合原回肠两断端，恢复肠道的连续性，检查吻合口无狭窄。再次用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段，在肠系膜对侧缘剪开回肠袢形成回肠片。在一侧对折后形成“U”形状，用2-0可吸收线连续缝合邻近两侧肠壁边缘，中间间断用3-0可吸收线缝合加强。再将U”形回肠片对折约5cm，用2-0可吸收线连续缝合两侧相邻肠缘，形成似杯状囊袋。将杯状结构的囊袋与膀胱切口吻合，从后壁开始分别向两侧连续缝合，缝合数针后间断缝合一针加固。利用气囊尿管将支架管由尿道拉出并与尿管分别固定，继续缝合回肠袋与膀胱前壁至颈部并与对侧打结。 关闭肠系膜间隙，缝合腹膜将吻合段封闭在腹膜外，扩大膀胱注水检查未见明显渗漏。冲洗手术区，在盆腔放一乳胶管引流，由左侧切口旁引出。检查手术区内无出血，清点器械、纱布无误。逐层缝合切口。 术中麻醉满意，过程顺利。术中出血约200毫升，未输血。手术历时5小时50分。患者清醒后安返病房 二十、经胸、腹右肾根治性切除、腔静脉旁路，腔静脉癌栓取出术 手 术 记 录 手术日期： 术前诊断：右肾占位病变、下腔静脉癌栓 术后诊断：右肾癌合并下腔静脉癌栓（膈下） 手 术：经胸、腹右肾根治性切除、腔静脉旁路，腔静脉癌栓取出术 手 术 者： 麻 醉：气管内麻醉 麻 醉 者： 手术经过：平卧位，胸、腰部垫起，常规消毒术野皮肤，铺灭菌单。切口选上腹正中切口附加右上腹倒“L”形切口，切开皮肤、皮下、白线及腹膜直接进入腹腔。将右侧附加切口按层切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。剪开侧腹膜，探查见肿瘤较大，约20x10cm,质地硬未固定。游离肾脏下极，游离输尿管并切断结扎。继续游离右肾外侧及上极和内侧。寻找右肾动脉并用粗丝线结扎，完全游离右肾后，用肾蒂钳两把阻断肾血流并切断，然后分束结扎肾动静脉。肾动脉及静脉分别重新结扎。切口深部填塞纱垫。 游离左肾静脉并套一8号尿管、第一肝门套一8号尿管；开胸置下腔静脉旁路置管，及下腔静脉右肾静脉开口下6.0cm处置腔静脉管，分别于膈上下腔静脉、下腔静脉远端，肝门及左肾静脉临时阻断形成静脉旁路。环切右肾静脉下腔静脉入口，拖出腔静脉癌栓长约11.0cm。癌栓取出后用心耳钳作腔静脉临时半阻断，松开腔血管、肝门血管、左肾静脉的临时阻断，恢复血流，5-0尼龙线连续缝合腔静脉口，两层缝合。拔除并缝合腔静脉预置口，关闭心包及胸部切口各层，分别于心包腔及纵膈后各留一胶管引流。检查肾床有渗血 用医用蛋白胶5.0ml喷洒创面并填止血纱2块，再次检查无活动出血，于切口深部留一乳胶管另孔引出。腹腔喷涂5支己丁糖防肠粘连。清点器械、敷料无误，按层关闭切口各层，术毕。 术中麻醉满意，术程顺利，术中失血约400ml，输血370毫升，血400毫升，回收血820毫升。术中见右肾体积较大，肿瘤直径约15厘米大小，肾周脂肪少，肾门未发现肿大淋巴结，肾静脉、腔静脉内癌栓长约11.0cm，与血管壁无粘连，完整取出。左肾、肝脏及腔静脉阻断约10分钟。切除标本均送病理。手术历时约3小时30分钟。 二十一、腹膜后异位嗜铬细胞瘤切除术（左） 手术者： 麻醉：全麻 麻醉者： 手术经过： 麻醉成功后，取右侧卧位，常规以碘酒、酒精消毒皮肤、铺无菌巾单。 取左侧12肋下切口，切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，切开背阔肌，后下锯肌，将肾周筋膜与腰大肌分开，将肾脏推向内侧，找出肾周筋膜与腹膜之间间隙，沿此间隙游离，即可见腹膜后肿瘤，它位于左肾动脉下方，腹主动脉外侧，大小4×3×3厘米，与周围组织粘连紧密，沿肿瘤表面游离肿瘤，遇有血管组织结扎切断，将肿瘤完整切除。检查周围无肿瘤及淋巴结转移，周围脏器无损伤。检查创面无出血，清点器械纱布无误，置放乳胶管引流，逐层关闭切口。 麻醉满意，手术顺利，术中出血200毫升，未输血，检查见切除肿瘤大小4×3×3厘米，切除标本送病理检查，术毕，患者安全返回病房。 二十二、半侧泌尿系切除. 1． 麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。 2． 心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。 3． 术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备。 4． 如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待。 5． 术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。 6． 手术属于探查性质，如果占位病变为恶性，则行右半侧泌尿系切除，但如果肿瘤与周围重要血管或器官浸润，则可能仅行探查术或姑息切除术。 7． 术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。 8． 术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血。 9． 术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。 10． 术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。 11． 如为恶性肿瘤，术后有局部复发、远隔转移的可能。 12． 术后切口周围，可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等，属手术后正常现象。 13． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备。 二十三、嗜铬细胞瘤切除 1． 麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。 2． 心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。 3． 术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备。 4． 如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待。 5． 术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。 6． 术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血。 7． 术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。 8． 手术需切除部分10或11肋肋骨。 9． 同侧胸膜撕裂，术后形成气胸，需进行相应治疗，如行胸腔闭式引流等。 10． 术后肾上腺低功、肾上腺危象，危及生命；低功者可能需激素终生替代治疗。 11． 术中血压剧烈波动，导致脑损伤，术后病人产生脑功能障碍，甚至出现植物状态。 12． 术后ARDS，多器官衰竭，危及生命。 13． 术中、术后病情不稳定，可能入ICU监测病情，费用高。 14． 术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。 15． 术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。 16． 术后切口周围，可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等，属手术后正常现象。 17． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备。 二十四、肾盂成型术 1． 麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。 2． 心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。 3． 术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备。 4． 如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待。 5． 术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。 6． 术中根据具体情况决定具体术式，如病情需要，有行肾切除的可能。 7． 术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。 8． 术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血。 9． 术后肾积水形态无法恢复，属于正常现象。 10． 术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。 11． 术后吻合口瘘，严重者可能需要长期带引流管甚至二次手术修补。 12． 术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。 13． 术中置D-J管，需在术后1-2个月后在膀胱镜下取出，如果D-J管退入输尿管内，则需在输尿管镜下取管或开放手术取管。 14． 术后切口周围，可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等，属手术后正常现象。 15． 术前检查肾盂内和上段输尿管内有结石，手术主要目的行成形术，术中于手术可及范围内取石，也可能因为结石移动，进入肾盏，无法取出，则待术后行碎石或其他治疗。 16． 术后结石再发的可能。 17． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备 二十五、耻骨上经膀胱前列腺切除 1． 麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。 2． 心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。 3． 病人高龄，术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备。 4． 术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。 5． 如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待。 6． 术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。如损伤直肠，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命。 7． 术中前列腺腺窝出血汹涌，导致失血性休克，重者危及生命。术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血。 8． 术后可能发生近期或远期尿失禁，或其它与排尿相关的症状，严重者可能需要终生带造瘘管。 9． 术后可能因膀胱颈瘢痕化或者孪缩等原因导致排尿困难，严重者甚至需要二次手术治疗。 10． 术后因留置尿管和造瘘管等因素可能导致不同程度的膀胱痉挛，引起阵发性疼痛，属正常术后反应。 11． 术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。 12． 术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。 13． 术后造瘘管拔除后，瘘道长期不愈合，需要长期换药，严重者甚至需要二次手术修补。 14． 术后性功能可能下降或丧失，逆行射精。 15． 术后前列腺增生症复发，再次出现相关症状。 16． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备。 二十六、尿口成形术，手术步骤如下： 1患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾。 2撑开两侧大**，见尿道外口后唇堤状隆起遮盖尿道外口，其后探及隐窝，深约0.5CM。 3置入16号金属尿道探条，切开尿道外口前唇12点处，予5/0快微乔线缝合3针； 4"M"型切开尿道后唇，去除多余组织，并予5/0快微乔线"Y" 型缝合尿道外口后唇创面，即使尿道外口成形。 二十七、乙状结肠直肠膀胱术 麻醉成功后仰卧位，手术野皮肤常规消毒铺巾。保留22号双腔导尿管。行下腹正中切口，长约20cm。切开皮肤、皮下组织，切开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌。显露膀胱，膀胱壁与周围组织粘连严重，仔细分离之。分离膀胱双侧韧带。探查髂窝未见肿大淋巴结。决定行膀胱全切，尿道全切。切开腹膜，切断脐尿管、近端以7号丝线结扎。分别切断和结扎两侧输精管，两侧输尿管在近膀胱壁处结扎并切断，输尿管内置入输尿管导管作支架引流。分次切断结扎膀胱侧韧带及前列腺侧后韧带，达前列腺尖部。将前列腺、精囊、输精管壶腹部及临近的膀胱颈整块切除。尿道内置入22号双腔尿管，气囊内注水10ml。 由于肠系膜短，结肠和小肠拉入盆底困难。与家属交代病情，同意改行乙状结肠直肠膀胱术。以乙状结肠直肠交界处为中点,在肠系膜对侧肠壁沿结肠带向远、近端纵行切开肠管各12 厘米。在乙状结肠直肠交界处缝支持线，使剖开的肠管呈倒“”字形折叠。将两相邻的肠壁后缘做侧-侧吻合，形成储尿肠袋后壁。浆肌层用1 号丝线做间断缝合，用4-0 可吸收线做全层连续缝合。将左侧输尿管从肠系膜下动脉下方穿过肠系膜拉至右侧。于两侧肠壁中线上剪孔，左，右输尿管分别由此引入肠袋。由此孔向下做粘膜下隧道长3cm，下端粘膜切口。输尿管由隧道穿过，末端与肠粘膜做粘膜--粘膜吻合。双侧输尿管内各放入支架管一枚， 由肛门引出。将肠袋固定于骶骨岬纵性韧带上。4-0肠线全层缝合肠袋前壁，1号丝线做浆肌层间断缝合。冲洗盆腔，局部创面用止血海绵压迫，未见活动性出血。盆腔内放入引流管一根。冲洗盆腔、清点器械沙布无误后，逐层缝合伤口。固定输尿管支架管和肛管，术终。手术顺利，术中术后病人血压脉搏平稳，恢复自主呼吸，拔除气管插管，送返ICU。切除的标本送病理检查。 二十七、肾盂癌 病人麻醉成功后取平卧位，手术野皮肤消毒铺巾，行下腹正中切口，切开皮下，剪开腹直肌前鞘，分开肌层。于左侧分离膀胱壁，找到右侧输尿管下段，可见此段输尿管明显增粗、变硬，打开膀胱，可见左输尿管口部位一菜花状肿物，侵犯输尿管口及下段。从膀胱外游离输尿管，将 肿物连同输尿管、部分膀胱一并切除。行膀胱造瘘，缝合膀胱，将盆腔段输尿管向上游离。盆腔内置引流管一根，点器械纱布无误，逐层缝合伤口。病人取右侧卧位。重新手术野皮肤常规消毒铺巾，行11肋间切口，并向外侧延长约15cm。切开皮肤及皮下组织，切开背阔肌及下后锯肌，切口向腹侧分别切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。显露肾周筋膜并切开之。沿腹膜后分离输尿管达髂血管处，找到已经游离的下段输尿管，并提出。沿脂肪囊表面分离肾脏，游离肾上下极，上达肾上腺，游离肾蒂，用两把肾蒂钳钳夹并切断肾蒂。用10号丝线结扎肾蒂后用4号丝线缝扎一道。肾蒂旁、腹主动脉旁未见淋巴结。冲洗创面，见无活动出血。点器械纱布无误，逐层缝合伤口。手术顺利，术中出血约100ml。切除标本送病理检查。病人送监护病房。