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普通外科手术关键技巧---(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术

2011-10-30 4页 doc 27KB 41阅读

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普通外科手术关键技巧---(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术普通外科手术关键技巧------甲状腺手术 普通外科手术关键技巧---(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术 [总结版] 首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师,是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会,这是我整理外科之路老师的帖子。 表面上看,穿孔修补是最平常的手术,好像冲洗腹腔是最大的工作。同时,它也是最奇怪的手术方式之一,大部分时间,大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔,尽管后来迷走神经切断流行一时,尽管腹腔镜部分取代了开腹,但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来,...
普通外科手术关键技巧---(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术
普通外科手术关键技巧------甲状腺手术 普通外科手术关键技巧---(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术 [总结版] 首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师,是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会,这是我整理外科之路老师的帖子。 面上看,穿孔修补是最平常的手术,好像冲洗腹腔是最大的工作。同时,它也是最奇怪的手术方式之一,大部分时间,大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔,尽管后来迷走神经切断流行一时,尽管腹腔镜部分取代了开腹,但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来,并依然广范应用。????????是没有必要改进?还是没有改进空间?还是没有人愿意尝试? 1、幽门探查 在开腹确定为穿孔后,应该先行腹腔冲洗,然后第一件工作就是探查幽门环,目的有四: 一、有没有幽门梗阻。如果有,单纯缝合就是错误的! 二、溃疡大小,位置,形态。许多(可能非常多)医生做完修补后,手术记录上只有穿孔的位置、大小,并没有描述溃疡情况,难道他忘了,穿孔只是溃疡的并发症,真正的疾病是溃疡! 三、确定幽门准确位置,对于变形的幽门,靠眼睛很难判断。 四、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向,特别是腔内方向,而不仅仅是外部形态。 探查方法,大家可能都知道,但注意一条:探查点不要离幽门太近!切开探查可酌情考虑,尽可能避免! 2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔 对外科医生来说,两者的主要区别是胃溃疡可能恶变,而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。本来这个问非常简单,只要确定幽门位置即可。但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门,或跨越幽门,甚至就在幽门环上。在此我们不作进一步的分析,只作一个简单的判断,判断的依据为穿孔的位置,只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。幽门环以上,包括跨越幽门环的,不论偏上偏下,都算胃溃疡穿孔。 3、要不要取活检病理,怎么取 我的建议是都要取活检,并行快速冰冻病理检查。怎么取哪?可以在穿孔6点位切除一角,注意不要太小。然后正常缝合穿孔即可。 4、缝合穿孔 一、缝多宽合适哪? 是千篇一律的8~10mm,还是根据溃疡大小而定? 如果定宽,溃疡巨大怎么办,缝合在溃疡面内会不会影响愈合? 如果根据溃疡而定,是否应该超越溃疡边缘? 如果溃疡巨大怎么办?过宽的缝合会不会造成幽门狭窄? 这些问题你也许想过,也许没有想过。按照那种方法的都有,但是结果却是基本一致的,大部分能够愈合。说明什么问题哪?或许大量保守治疗成功的病例可以说明一切! 二、缝线切割撕裂 我想许多人遇到过类似情况,至少绝大部分人在注意这个问题。预防措施为:全层、垂直进出、跨越溃疡底部、轻柔。如果出现撕裂也不要紧张,可加宽缝合,跨越溃疡即可。前面提到过,本手术方式对穿孔缝合状况要求并不很高,只要可以闭合穿孔就可达到基本要求。 巨大穿孔 应该说,没有一破就是个大洞的溃疡穿孔。巨大穿孔至少说明:溃疡底部较大,穿孔时间长。如果是胃溃疡穿孔,胃癌穿孔的可能性很大。但是,此时腹腔状况已经不能完成更大的手术操作,穿孔修补几乎成为唯一选择。 修补之前,应该对溃疡进行更细致的探查。切除溃疡底部送病理检查,清除溃疡面坏死组织,确定溃疡面占幽门环周径比例(超过一半者必然出现幽门狭窄),探查溃疡面有无出血(如有出血应根据血管位置结扎相应供胃血管)。 缝合巨大穿孔时,会有一定张力(与小穿孔不同),缝合线必须跨越溃疡边缘。大网膜填塞可降低张力,增加愈合机会,但会增加幽门梗阻发生率。 缝合完成后需再次探查幽门,并且要上下两端探查,如果有幽门梗阻或明显狭窄需附加手术。 胃体胃底溃疡 如有可能,最好一期胃大部切除。如污染较重,可试行溃疡局部切除,并不会增加手术时间和风险。 附加手术 对于腹腔污染较重的病例,即使术中病理诊断胃癌,也可暂时关闭穿孔,待二期根治。一期手术风险大,时间长,并且很难达到根治标准。那么,应该算是胃癌根治哪,还是胃大部切除?难道还要二期单纯淋巴结清扫? 真正必须附加手术的是幽门梗阻!!! 单纯的胃空肠吻合成功率较高,但是要面对幽门再通、吻合口溃疡和二期胃大部切除的问题,每一个问题都很棘手。要解决以上问题需要作选择性迷走神经切断、永久性关闭幽门、高位后壁胃肠吻合。你看,现在比胃大部切除还麻烦了。 因此,单纯的胃空肠吻合是一个无奈而且后患无穷的应急手术,近期必须作确定性手术。 既然只是一个暂时性应急手术,还有必要费心费力的找麻烦吗?还有没有更简单、更安全、后患更少的办法哪? 胃、空肠上段置管造瘘就基本附合以上要求。
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