糖尿病足

nullnull*nullnullnullnull定义定义糖尿病患者 与局部神经异常，下肢远端外周血管病变相关 足感染、溃疡和/或深层组织破坏 糖尿病足null 那么，假设有一个糖尿病足患者，你该如何评价？临床评价临床评价临床评价病史 查体 检查糖尿病足null病史主诉既往足 病史糖尿病史心理社会学史家族史用药史既往就诊史主诉皮温减退 肿胀 颜色改变 疼痛主诉位置如何开始开始时间 何时减轻？ 加重？曾接受过哪些治疗疼痛可局限、可弥漫 双足普遍性疼痛，提示神经病变 单足弥漫性疼痛，提示缺血；跛行，多提示缺血 其他异常感觉 针刺感 不舒服的刺痛（感觉障碍） 紧束感 发凉 麻木 沉重感疼痛神经病变因伴有神经病变， 严重缺血足可能几乎没有疼痛临床评价临床评价病史 查体 检查糖尿病足查体查体视诊 触诊 神经科评价 鞋袜的检查 一般查体 视诊视诊皮肤 鸡眼 趾甲 水肿 畸形 关节活动受限 颜色 坏死神经病变足，皮肤干裂 皮肤干燥将形成较深的 裂口，是感染的入口， 可导致严重溃疡 足背静脉曲张 ——继发于自主神经病变 毛发脱落 ——提示神经病变和缺血其它皮肤损害 渐进性糖尿病性脂肪溶解 特征：边界清楚的红色丘疹，扩散迅速，伴有萎缩性毛细血管扩张，1/3可发展为溃疡通常直径不超过1cm, 但有几厘米深，是溃疡的前兆趾甲变厚？ 甲床颜色？ 是否感染？甲下血肿急性缺血时，甲床是苍白的 甲床红、棕或黑色，提示甲床血肿双足肿胀 心源性？肾源性？神经性水肿？ 单足肿胀 感染？ 痛风？ 静脉血栓？ 外伤？ 骨髓炎？ 夏柯氏骨关节病？弓形足 ——常与爪状趾的形成有关 纤维脂肪垫耗损 夏柯氏足 与既往创伤和手术有关的畸形 ——截除一个足趾后， 相邻的足趾常会有畸形截肢标本： 29岁 非糖尿病患者 厚的纤维脂肪垫截肢标本： 29岁 糖尿病患者 有神经病变和溃疡 纤维脂肪垫减少如：第一跖趾关节背屈减弱等等变红： 缺血？烫伤？ 湿疹？感染？ 变蓝： 心衰？ 慢性肺部疾病？ 严重感染？null周围神经受损致末梢血管扩张充血, 神经营养障碍引起毛细血管渗透性 升高,这些由神经病变常常伴有痛 觉、触觉、温度觉异常,但有一部分 患者由于神经病变引起骨和关节的 病变,导致关节部位的红斑、水肿和 疼痛,称为夏柯氏骨关节病,常常累 及足部关节和踝关节糖尿病足溃疡 伴夏柯氏骨关节病null干性坏疽？湿性坏疽？查体查体视诊 触诊 神经科评价 鞋袜的检查 一般查体 触诊触诊搏动 足温 水肿 捻发音局部温暖或发热 ——感染、骨折、 夏柯氏骨关节病、 软组织损伤 温度不对称的梯度变化 ——发凉侧缺血 温暖侧炎症 足部发凉 ——缺血查体查体视诊 触诊 神经科评价 鞋袜的检查 一般查体 糖尿病足神经科评价运动神经病变 自主神经病变 感觉神经病变神经科评价典型病变：足弓增高，致跖骨头和前足底受压点的突出皮肤干燥有裂纹 足背静脉曲张重要现：无痛性溃疡检查：尼龙丝 （每根可使用10次） 施10g压力 垂直于足部 保护性痛觉丧失 —有发生足溃疡倾向查体查体视诊 触诊 神经科评价 鞋袜的检查 一般查体 糖尿病足鞋袜的检查 鞋袜的检查 合脚 无异物 吸汗性好查体查体视诊 触诊 神经科评价 鞋袜的检查 一般查体 糖尿病足一般查体一般查体眼 心血管 呼吸……临床评价临床评价病史 查体 检查糖尿病足检查检查神经学 血管 皮肤温度 实验室 放射学 足部压力震动觉：不能感受 25V的刺激，则有发 生溃疡的危险 痛觉：尼龙丝 温度觉：冰凉的音叉踝/肱比：＞1 正常 ＜1 缺血 足背动脉搏动是否缺失 对称性比较血常规 肝肾功能 血糖、血脂等骨髓炎？ 骨折？ 软组织积气？ 异物？光学足底测压器null 那么，临床评价完后，出于实际考虑， 你该如何分类？如何分类糖尿病足分类糖尿病足分类神经性足： 脉搏存在 温暖、干裂 易出现夏柯氏足 神经缺血性足： 脉搏消失 发凉、 缺血性溃疡 null按自然病程 糖尿病足的分期正常足 高危足 溃疡足 感染足 坏死足 无法挽救足null正常足每年评估1次，没有上述问题者为正常足每年评估1次，没有上述问题者为正常足特征：没有疼痛 没有高危因素 分四部分检查： 是否存在溃疡？ 是否有神经病变-尼龙丝检查 是否有缺血？-触摸足背动脉 是否存在畸形？胼胝？ 感染迹象？坏死等等？ 正常足null高危足定 义定 义存在一个或多个危险因素的足 危险因素：神经病变 缺血 畸形 肿胀 胼胝高危足最近一项大型研究最近一项大型研究筛查组：1001人 对照组：1000人 筛查组中对存在足部溃疡危险因素者进行足部治疗及教育 2年后 筛查组：1人大截肢 对照组：12人大截肢null糖尿病足危险因素的筛查 非常重要治 疗治 疗机械控制 血管的处理 代谢的治疗 教育的实施高危足机械控制机械控制鞋：足够深、足够宽 鸡眼、胼胝、裂缝的处理 有神经病变且不习 惯脚上没有接触 感觉的患者， 会买越来越紧的鞋， 可导致压力性坏死鸡眼：手术切除 胼胝：手术切除 足底胼胝 --神经性足的特征性表现 --重要的溃疡前期表现 裂缝：常用润肤剂 清除深裂缝周围的胼胝 高危足血管的处理血管的处理有周围血管病变者 一般处理：1 阿司匹林片 75mg/日 氯吡格雷片 75mg/日 2 他汀类 55岁以上者：加用ACEI类 ——可以预防发生进一步 血管事件 （HOPE研究）两选一2000年12月,世界各地心血管和糖尿病专家云集法国巴黎 ，专门讨论心脏后果预防评估(Heart Outcomes Prevention Evaluation，HOPE)研究结果在全科医学中的实用价值 ，结论是我们建议心脏病医师、内分泌医师、肾病科医师、神经科医师特别是全科医师，在遇到符合HOPE研究纳入的病人(即有冠状动脉疾病、外周血管疾病、高血压、卒中病史的高危病人，或有糖尿病及另外一种心血管疾病危险因素如高血压、血脂异常、微量蛋白尿或吸烟史的病人)时，应给予递增剂量的雷米普利治疗，并在一定时间内达到全量10 mg/天。 高危足血管的处理血管的处理主要临床表现： 间歇性跛行 严重慢性缺血伴或不伴静息痛 急性缺血高危足手术干预： --求助于外科医生 药物治疗： 抗血小板治疗 西洛他唑 100mg Bid粉红色、疼痛、无脉搏的右足红色疼痛缺血性足？感染性蜂窝织炎？如何鉴别原因：大动脉的 突然阻断 延误治疗可发生坏死 治疗： 紧急再灌注 血管介入治疗代谢的治疗代谢的治疗高危足严格控制血糖、血压、血脂 改善心、肾功能教育的实施 教育的实施 穿合适鞋，不光脚走路 防鞋内异物，防虫咬伤 防洗热水澡烫伤，学会使用温度计 干燥脚用润肤剂高危足神经病变的特殊并发症神经病变的特殊并发症痛性神经病变 神经性骨折 夏柯氏骨关节病高危足痛性神经病变痛性神经病变症状：疼痛 体征：痛觉异常——轻触觉引起感觉增强 辅检：血清B12水平——B12缺乏？ 蛋白电泳——骨髓瘤？ 肝肾功能——酒精性神经病变？ 处理：局部治疗——辣椒素霜 控制血糖、理疗 药物治疗——止痛药高危足神经性骨折神经性骨折神经病变者都有骨质疏松 轻微外伤后易骨折 骨折愈合周期是低风险正常足的2~3倍 可促使夏柯氏骨关节病发生 高危足夏柯氏骨关节病夏柯氏骨关节病急性发作期 骨质破坏、畸形期 放射线学巩固和稳定期高危足单侧的红斑 水肿 皮温高 X线可正常 行锝MDP骨扫描 需固定患肢病变发展迅速 几天或几周内可有骨破碎、骨折等第一趾截肢后足中部突出伴早期破坏的足中部反弓畸形稳定期：足不再发热发红，肿胀好转，双侧足温差2℃以内。 糖尿病合并夏柯氏骨关节病患者，穿石膏支具的平均时间为6个月少走路， 足休息和抬高 的时间越长， 恢复的越快null溃疡足治 疗治 疗机械控制 伤口的处理 血管的处理 微生物学处理 代谢的治疗 教育的实施溃疡足null锐性溃疡清创术 包扎 高级伤口愈合产品 伤口愈合辅助技术 溃疡足处理清除胼胝 引流脓液 取深部组织培养人造皮肤 人工皮肤等皮肤移植 高压氧等血管的处理血管的处理多普勒波形：溃疡足收 缩 期舒 张 期正常波形阻尼波形阻尼波形提示“动脉狭窄”null踝肱指数： 正常比值: 1.0--1.4 轻度供血不足： <0.9 中度供血不足： 0.5--0.9 跛行 重度供血不足： 0.3--0.5 静息痛 极重度供血不足：<0.3 足坏死 MRA 处理: 口服药？ 血管成形术？溃疡足微生物学处理 微生物学处理 清创术后，深部组织拭子检查 ——拭子检查阳性 按拭子药敏检查结果 使用口服抗生素 每周重复拭子药敏检查， 结果阴性，则停用抗生素溃疡足null感染足null感染足感染 ——截肢 最终常见途径治 疗治 疗机械控制 伤口的处理 血管的处理 微生物学处理 代谢的治疗 教育的实施感染足微生物学处理微生物学处理可以是G+ 或G－或厌氧菌感染 可为其中的单一菌，或混合菌 根据药敏实验，选择敏感的抗生素 早期应用广谱抗生素感染足病例患者，男，68岁，T2DM 15年 左足严重肿胀和蜂窝织炎，第4跖骨 头有一流脓的深溃疡，动脉搏动有力。 用药：静脉用阿莫西林 500mg tid 氟氯西林 500mg qid 甲硝唑 500mg tid 头孢他啶 1g tid 病例感染足null同一天对伤口清创 （如图）感染足皮下深部组织弥漫坏死，深达骨面细菌培养： 金葡萄球菌 厌氧菌null抗生素应用， 直到细菌培养为阴性 10周后，伤口愈合 （如图）感染足null坏死足null坏死足湿性坏死null坏死足湿性坏死：常由感染引起 病例：患者，男，38岁， 糖尿病2年，某天，脚踩 到大头针，看了全科医生 给予阿莫西林口服，共5 日后，患者认为脚痊愈 2周之后，其女友发现患 者足底变为绿色，立即 住院，外科清创及四个指头去除（如图）null感染控制后，患者坚 持回去上班，并接受 了全接触石膏支具治 疗，6个月后痊愈 （如图）坏死足病例病例总结不治疗的感染能迅速导致坏死 若感染从深部组织扩散到表浅组织时，体征才会出现，所以，刺伤应该被仔细的随访。 足底表面的肿胀，提示深部感染伴有脓液的积聚，需要引流 广泛的坏死，能够通过外科清创成功的治疗最终完全治愈 支具使用的重要性坏死足null坏死足干性坏死特 点特 点干性坏死是坚硬、呈黑色、皮革样或木乃伊样的组织 坏死和存活组织之间通常有清楚的分界线 常有大腿动脉的阻塞性大血管病变引起 常合并血栓形成 坏死足诊治要点诊治要点抗血小板治疗 若近端动脉闭塞， 则应进行血管介入治疗坏死足病例：神经缺血性坏死足趾的自截病例：神经缺血性坏死足趾的自截坏死足 患者，男，65岁，糖尿 病12年，就诊时如图1， 住院时进行血管评估， 没有介入可能，故给予 保守治疗，口服抗生素， 沿坏疽和存活组织的 分界线规则清创，同时 控制好血糖，注意创面的 清洁和消毒，5月后露出 愈合的残肢（如图2） 图1图2null无法挽救足null大截肢有时不可避免 截肢后的康复非常困难 一半截肢者将在3年内死亡 无法挽救足截肢要慎重null